Mohl byste prozradit, s čím se dnes v onkogynekologii potýkáme nejčastěji, a jak si Česko vede v těchto statistikách?
V oblasti zhoubných nádorů gynekologických orgánů jsou zprávy pro českou populaci docela příznivé. Výskyt tří našich hlavních nádorů se totiž snižuje.
Výskyt karcinomu děložního čípku klesá po celém světě, a to zejména v důsledku fungujícího screeningu, který je zaměřen na vyhledávání přednádorových stavů. Do budoucna bude nastupovat i efekt vakcinace proti HPV infekci (lidský papilomavirus, pozn. red.).
Věkové kohorty, které byly očkovány ve čtrnácti letech, se pomalu dostávají do věku, v němž se nám za normálních okolností u neočkovaných žen výskyt karcinomu zvyšoval. Už řadu let po sobě v Česku i v dalších evropských vyspělých zemí klesá výskyt karcinom vaječníku.
A víme proč?
Přesný důvod neznáme, ale je to pravděpodobně kombinace užívání hormonální antikoncepce v mládí, ale také úspěšné detekci rodin, ve který se dědí predispozice k tomuto nádoru.
Umožňuje nám to odstranění vaječníků a vejcovodů u zdravých nosiček těchto mutací, zejména v genech BRCA, ještě před rozvojem rakoviny. A v posledních letech klesá i výskyt karcinomu dělohy. Což je trochu překvapivé, protože ve vyspělých zemích většinou stoupá, stejně jako karcinom prsu nebo tlustého střeva.
Čím si to vysvětlujete?
Myslím si, že je to díky velmi jednoduchému a rychlému přístupu ke gynekologovi, který máme v Česku k dispozici. Ať už ženy mají jakékoliv potíže, zejména nepravidelné krvácení, dostanou se ke gynekologovi poměrně snadno a rychle.
Mnoho podezřelých nálezů se navíc najde na ultrazvukovém vyšetření během pravidelných kontrol. V léčbě se pak často volí hysterektomie, tedy odstranění dělohy, v níž by jednou mohl vyrůst karcinom.
Prof. MUDr. David Cibula, CSc., FCMA
|
V minulosti jsme se ale nejčastěji potýkali s karcinomem dělohy.
Výskyt nádoru dělohy je ve vyspělých zemích stále ten nejčastější. V rozvojových zemích je to rakovina děložního čípku, ale to je zapříčiněno neexistujícím screeningem, a také sexuálním chováním.
Jak velký vliv má v tomto případě genetika?
Na nádory děložního čípku vliv nemá, ale může mít vliv na riziko rakoviny dělohy a nejčastěji se uplatňuje při vzniku rakoviny vaječníku.
A může mít vliv i hormonální antikoncepce (HA)?
Ta snižuje výskyt rakoviny dělohy i vaječníku. Zejména u vaječníků je to výrazný trend, nicméně data, která máme k dispozici, jsou zejména od žen ve fertilním, tedy mladším, věku, u nichž toto onemocnění nebývá tak časté. Stačí pak nepatrné snížení výskytu, a ve statistikách to vypadá jako dramatická změna.
Nemáme žádná data, která by potvrdila, že ženy, které berou antikoncepci mezi dvaceti a pětatřiceti lety, budou mít v pětašedesáti dramaticky snížený výskyt rakoviny. Určitě tedy není důvod užívat antikoncepci jenom proto, abychom snížili riziko výskytu rakoviny.
Jak se stavíte k jejímu dlouhodobému užívání?
Asi bychom měli začít tím, že antikoncepce umožnila ženskou emancipaci. Pokud se něco významným způsobem zasloužilo o zlepšení postavení ženy ve společnosti, pak to jednoznačně byla možnost plánování rodičovství. Plánování rodiny bez antikoncepce může spolehlivě fungovat u jednotlivých párů, ale jak víme z historie i ze současnosti, v populaci selhává.
Je-li řeč o zdravotních důsledcích, tak platí, že největším rizikem spjatým s užíváním antikoncepce je riziko trombózy, popřípadě embolie. A toto riziko je největší na začátku užívání HA. Při delším užívání jsou už rizika minimální, a jestli žena užívá antikoncepci deset nebo patnáct let, nemá ze zdravotního hlediska žádné negativní důsledky.
Očkování zdarma kvůli riziku rakoviny děložního čípku bude od 11 do 15 let |
Když vám tedy pacientka řekne „Už jsem užívala antikoncepci pět let, přijde mi to dlouho, a dál už nechci“?
Tak je to názor ženy pacientky, který respektujeme, ale z medicínského hlediska pro to není žádný důvod.
Lékař tu není od toho, aby dělal zázraky
Které z nádorových onemocnění, o nichž jsme se doposud bavili, je „nejhorší“?
Každý nádor je trochu jiný. Když přednáším medikům, tak říkám, že jsou „hodné“ a „zlé“ nádory. Hodnotíme je podle poměru počtu žen s daným nádorem k počtu žen, které na ně zemřou. Z třech gynekologických hlavních nádorů je tím „nejhodnějším“ zároveň ten nejčastější, tedy rakovina dělohy. Rakovina děložního čípku by byla na místě druhém, a nejhorší výsledky má rakovina vaječníku.
Rakovina vaječníkůV ČR bylo v roce 2021 diagnostikováno celkem 925 nových případů karcinomu ovaria. Mortalita činila 11,6 na 100 000 žen, tj. 618 úmrtí. zdroj: svod.cz |
Není to proto, že bychom jeden nádor uměli léčit lépe než druhý, je to zejména důsledkem toho, jak časně se daří tato onemocnění nacházet. K nádorům dělohy se ve většině případů dostaneme včas, protože ženy mají příznaky, které je dovedou ke gynekologovi. U rakoviny děložního čípku je to podobné. S rakovinou vaječníku jsme na tom nejhůř.
Mnoho příběhů ve vaší praxi tedy nekončí šťastně...
To jsou méně příznivé stránky mého oboru. V onkologii pacienty ztrácíme. Na druhé straně je ale mnohem více příběhů s dobrým koncem. Onkologie není depresivní obor. Nemoci, i rakovina, jsou součástí života. A údělem lékaře není, aby dělal zázraky, ale aby využil toho, co medicína umí, ku prospěchu pacientů.
Je nutné k tomu přistupovat tak, že se dá pomoci téměř všem nemocným. Ty, kteří přijdou včas, umíme vyléčit. Těm, kteří přijdou později, umíme prodloužit život. A i když přijde pacient v situaci, kdy už nemáme k dispozici onkologickou léčbu, stále mu medicína může pomoci dožít život v lepší kvalitě.
Říkáte, že onkologie není depresivní obor. Co na něm je optimistického?
Na onkologii je určitě velmi zajímavý dynamický vývoj. V mnoha oblastech umíme vyléčit to, co jsme ještě před deseti lety neuměli. Dodává to velkou satisfakci a chuť se onkologii věnovat a pořád se něco učit.
Kromě propadu porodnosti se dnes české porodnictví potýká s řadou společenských změn a požadavků pacientek, z nichž mnohé mají jasnou představu o tom, jak chtějí rodit. Část z nich si stěžuje, že české porodnice mnohdy nenabízí to, co by požadovaly. Zaspalo české porodnictví?
Část pravdy tu je. V Česku jsme zaspali v socializaci porodní péče. Stalo se tak paradoxně nejspíše proto, že naše porodnictví mělo extrémně dobré výsledky díky předchozím generacím porodníků a neonatologů.
Když pak do do Česka přišla nová vlna požadavků na to, jak vést porod a jak komunikovat s rodičkou, nebyli porodníci moc ochotni těmto trendům naslouchat. Celá desetiletí byl systém péče nastavený tak, že porodník je zodpovědný za rodičku a za miminko, on rozhoduje a rodička do toho nemá moc co mluvit.
Je třeba mít pochopení i pro porodníky. Když v takovém systému pracují roky, systém funguje, výsledky jsou dobré, je těžké svůj přístup změnit. Zvyknout si na to, že za sebe i nenarozené miminko je zodpovědná žena, a na každém postupu a zákroku se s ní musíte domluvit.
My teď prožíváme éru, která byla v západních zemích zhruba před deseti lety, kdy se naopak porodnice předhánějí v moderním vybavení a přístupech. Kdo má víc van, porodních pohovek, kdo nabízí více pozic k porodu. To všechno jsou ale jen vedlejší nástroje.
Klíčová je komunikace a připravenost na to, že žena přichází s představou o porodu. Personál by se měl snažit splnit přání rodičky, na druhou stranu je ale důležité, aby komunikace probíhala z obou stran. Pokud rodička přichází do porodnice už předem s negativním přístupem vůči veškeré péči, bývá velmi obtížné komunikaci navázat a zvládnout tak, aby její porod skutečně proběhl jako pozitivní zkušenost.
Odsunutí kontrol kvůli covidu může být pro ženy fatální, říká gynekolog Cibula |
Pozorujete tuto proměnu i u onkologických pacientek?
Ano, v onkologii to řeším velmi často. Dnes máme k dispozici moderní technologie na to, abychom nález přesně popsali a mohli ho léčit. Přesto se stává, že se pacientka rozhodne navrhovanou léčbu nepodstoupit a zvolí si alternativní postupy.
Někteří mí kolegové se tím trápí, ale to není na místě. I zde platí, že za pacienta nemáme odpovědnost a jedině on se může rozhodnout, co podstoupí. Naším úkolem je pacienta maximálně poučit o možnostech a rizicích, rozhodnutí už je na něm.
Prevencí k informovanosti
Vraťme se ještě k rakovině děložního čípku. Ze svého dospívání si pamatuji na poměrně velkou kampaň, která k očkování nabádala mladé ženy. Nikde už se ale moc nezmiňovalo, že očkovat se mohou i starší ročníky, popřípadě muži. Čím to je?
Máte pravdu, že informovanost stále není optimální. I když se situace velmi zlepšila a prevenci se věnuje mnoho organizací, ale i mnohem více i stát. Často se ale jedná o kampaně vytržené z kontextu, cílené na prevenci jednoho onemocnění, v určité době.
Pacienti jsou pak zmatení, a ptají se, co vlastně pro ně platí, jaká pravidla mají dodržovat nebo na jaké vyšetření mají chodit. Cílem preventivních kampaní ale není, aby nás vystrašily a my jsme žili v úzkosti. Cílem prevence je, abychom věděli, co máme dělat, jakou péči bychom měli podstoupit v určitém věku a při určitém pohlaví.
Měli bychom tedy konzumovat pouze tu preventivní péči, kterou zrovna potřebujeme vzhledem k našemu věku, pohlaví, genetickým predispozicím a tak dále?
Přesně tak. A poradit by s tím měl praktický lékař. Počet screeningových programů, u kterých je prokázáno, že skutečně snižují riziko některého z nádorů, není tak vysoký. V celé populaci se jedná zejména o screening rakoviny prsu, tlustého střeva a děložního čípku.
K tomu se přidávají programy pro rizikové skupiny v populaci, zaměřené na rakovinu plic, prostaty a kůže. V oblasti gynekologických nádorů je velmi účinná prevence proti karcinomu děložního čípku spočívající v očkování proti HPV infekci a v pravidelných kontrolách. Ty ale mohou být v delších intervalech, než je u nás doporučená praxe.
Na prevenci Češi nehledí, nemoci srdce a cév přitom mají tři miliony z nich |
Zmínil jste roční preventivní prohlídky u gynekologa jako zbytečně krátký interval. Některé ženy na ně ale naopak nechodí vůbec.
Ano, v Česku máme takové dva extrémy. Na jedné straně mladé ženy, které chodí ke gynekologovi v ročních intervalech, a pak ženy po čtyřicítce, které mají pocit, že už se nachodily dost, nikdy se u nich nic nenašlo, a tak začnou postupně vynechávat.
Ve stejné věkové kategorii nám začíná stoupat počet žen s karcinomem děložního hrdla, které přijdou v pokročilém stádiu. Potřebujeme ženám vysvětlit, že nemusí chodit každý rok, ale že by měly chodit do vyššího věku.
Může se ale stát, že žena bude na prohlídky chodit, nicméně i v případě rakovinných změn bude její cytologie normální?
Bohužel se to může stát. Takovému výsledku testu říkáme falešná negativita. Abychom ji snížili, potřebujeme více využívat vyšetření HPV ve stěru z děložního čípku. Toto vyšetření je v současnosti hrazené pojišťovnou v intervalu 10 let 3x ve 35., 45. a 55. roku věku. Optimální by bylo jeho využití v 5letých intervalech od 35. roku.
