Co si máme představit pod pojmem preventivní chemoterapie? Přece jen je to pro pacienty velmi náročný a zatěžující způsob léčby na to, aby byl jen takzvaně preventivní.
Obávám se, že se jedná o nepřesné pojmenování. My pojmu preventivní rozumíme tak, že by léčba měla zamezit vzniku nádoru, jenže v této indikaci se chemoterapie opravdu nepodává. Princezna Kate chtěla vysvětlit, že bude dostávat chemoterapii proto, aby se předešlo návratu nebo rozšíření jejího nádoru. To je naopak častý důvod, proč se chemoterapie nasazuje, odborně se nazývá adjuvantní. Není vůbec divu, že je pro pacienty opravdu těžké porozumět tomu, proč by měli absolvovat dlouhou a nepříjemnou léčbu spojenou často vypadáním vlasů, nevolností a dalšími obtížemi v době, kdy už přeci žádný nádor nemají, protože jim byl radikálně odoperován.
Po operaci můžou mít pocit, že se rakoviny definitivně zbavili.
V tom je ale bohužel záludnost rakoviny, která se i přesto, že byly chirurgem odstraněny všechny viditelné části nádoru, může vrátit. Důvodem jsou buněčné zbytky maligního nádoru, které jsou tak malé, že je neumíme rozpoznat žádnou dostupnou vyšetřovací metodou, ale každá taková buňka se může stát semínkem, ze kterého zase znovu nádor na stejném místě vyroste, nebo se může posunout do jiného orgánu a být zdrojem vzniku metastázy. Systémová léčba po operaci by měla tyhle buňky dohnat nebo raději předehnat a zlikvidovat a tím zvýšit naději, že se nádor už nevrátí. Zásadní problém je však nejistota, jestli pacient léčbu potřebuje nebo ne, protože zbytkovou nádorovou nemoc neumíme zatím přesně diagnostikovat. Na pravděpodobnou přítomnost zbytku nádorových buněk usuzujeme na základě informací o původním nádoru, který je v době zahájení této léčby paradoxně už dávno pryč. Čím byl původní nádor větší, agresivnější, tím je pro nemocného přínos této zajišťovací léčby větší. U některých nádorů už také můžeme vyšetřit genovou výbavu nádorové buňky a lépe odhadnout, jestli je nádor natolik „hodný“, že nemocnému můžeme tuto proceduru s klidným svědomím odpustit.
Rána pro britskou monarchii. Princezna Kate má rakovinu, chodí na chemoterapii |
Platí, že pokud je nádor velký, agresivní, rychle rostoucí, podstoupí pacient co nejdřív operaci, aby se hlavní problém odstranil a pak se řeší „zbytek“, tedy chemoterapie, radioterapie a podobně?
Úspěch onkologické léčby zhoubných nádorů záleží na třech základních věcech: Správné volbě protinádorové léčby, (různé nádory likviduje různá léčba), na správném pořadí léčebných kroků, (někdy je na místě nejprve operovat, jindy je lepší nádor zmenšit onkologickou léčbou nebo radioterapií a operaci uskutečnit teprve potom) a také na rychlosti zahájení léčby. I když se musíme v rámci diagnózy onemocnění vždy přesvědčit o tom, že pacient má opravdu zhoubný nádor a před zahájením terapie zjistit přesně jaký a kde všude, doba od prvního záchytu do zahájení léčby je pro úspěch terapie klíčová.
Postup, kdy pacient nejdříve podstoupí chemoterapii a operace následuje až poté je celkem častý. Chápu proč, jde o to nádor zmenšit, než se přistoupí k jeho odstranění, ale laik to někdy může vnímat jako zvláštní přístup. Pokud se dozvím, že nádor v těle mám, jako první mě napadne: hlavně mě ho co nejdřív zbavte!
Přesně tak. To je další složitá situace, vysvětlit nemocnému, že my sice už víme, že má v těle nebezpečný zhoubný nádor, ale nebudeme jej operovat, a naopak zahájíme systémovou léčbu a budeme „jen“ pozorovat, jestli se nádor zmenšuje. To je pro nemocného psychicky velmi náročné, chodit dalších šest měsíců nebo i déle s rakovinou v těle. V některých situacích to však je nejlepší postup. V případě, že je nádor velký, už se vydal na cestu do lymfatických uzlin, nebo prorůstá do kůže či jiného orgánu, anebo je extrémně agresivní, je klíčové zastavit jeho postup organismem pacienta a stopnout nádorové buňky, které se chystají metastazovat. Tento postup má dokonce další výhody, po celou dobu léčby můžeme kontrolovat nádor pomocí zobrazovacích vyšetření, a tak přesně víme, jestli léčba funguje nebo ne a můžeme ji podle toho případně měnit. Má to i psychologický dopad, protože pokud pacient vidí, že terapie nádor opravdu zmenšuje, jeho nervozita postupně mizí.
Jak dlouho obvykle trvá zajišťovací chemoterapie, jaké má účinky a jaké jsou nejčastější vedlejší příznaky?
Adjuvantní léčba chemoterapií trvá obvykle tři až šest měsíců, podle typu nádoru a zvolené chemoterapie. Chemoterapeutické režimy můžeme kombinovat s cílenou léčbou nebo imunoterapií, a zvýšit tak jejich účinnost. Hormonální zajišťovací léčba může trvat i pět a více let, lépe se snáší a jejím smyslem je zabránit návratu nemoci u hormonálně závislých nádorů, které se vracejí i po mnoha letech. Princip léčby chemoterapií spočívá v tom, že cytostatikum různými mechanismy zasahuje do dělení buněk nádoru a tím brzdí jeho růst a postupně z něj ukusuje část poškozených nádorových buněk neschopných dalšího dělení, které umírají. Stejný mechanismus poškození se ale týká i zdravých dělících se tělesných buněk, z čehož vyplývají nežádoucí účinky této léčby. Chemoterapie poškozuje krvinky, nejprve bíle, později i červené i krevní destičky, pacientům mohou vypadnout vlasy, mohou cítit nevolnost, únavu, slabost, léčba by mohla poškodit srdce, ledviny nebo nervy. V praxi se to téměř neděje, protože máme mnoho prostředků, jak vzniku nežádoucích účinků bránit a pokud se přeci objeví, jak je efektivně léčit. Takže chemoterapie je zbytečný strašák, protože už dávno není tak nebezpečná, jak se traduje.
Menší riziko návratu rakoviny
Je nutný pobyt v nemocnici?
To už dávno ne. Klinická onkologie je dnes převážně ambulantní obor. Pacient dochází na stacionář nebo do jednodenní nemocnic, kde na lůžku nebo křesle absolvuje aplikaci chemoterapie, která pro něj byla individuálně připravená přímo v lékárně. Po dokončení aplikace, vybaven podpůrnou léčbou k prevenci nežádoucích účinků, odchází zase domů.
Petra Tesařová (63)Přední česká klinická onkoložka a hematoložka, přednostka Ústavu radiační onkologie Fakultní nemocnice Bulovka a 1. LF UK. Věnuje se také výuce mediků, přednáší a publikuje v České republice i v zahraničí. |
Pokud během léčby pacient podstoupí zajišťovací chemoterapii, má nižší riziko, že se rakovina vrátí?
Ano, to je smyl adjuvantní chemoterapie. Nechceme nemocné zbytečně trápit léčbou s nežádoucími účinky, nicméně pacienti vyměňují útrapy spojené s touto terapií za vyšší naději, že se úplně uzdraví a už nebudou žádnou onkologickou léčbu nikdy potřebovat. O indikaci adjuvantní léčby rozhoduje multidisciplinární tým, kolektiv zkušených i mladých onkologů, radioterapeutů, a dalších odborníků, kteří se na léčbě zhoubných nádorů nebo diagnostice podílejí. Indikace této terapie je závažná, kdybychom ji podali zbytečně, otrávíme pacientovi půl roku života, a ještě jej ohrozíme nežádoucími účinky léčby, když ale její podání podceníme, nádor se může vrátit a my už ji nikdy nemůžeme nemocnému aplikovat s úmyslem jej úplně uzdravit.
Jak obvykle vypadá život pacienta poté, co podstoupil operaci a zajišťovací chemoterapii?
Po ukončení zajišťovací chemoterapie absolvují nemocní v některých případech ještě ozáření – radioterapii, se stejným záměrem, zlikvidovat zapomenuté nádorové buňky a zamezit návratu nemoci na stejném místě, kde proběhla operace. Pak je čas na rekonvalescenci. Chemoterapie je zdlouhavá, docházení na onkologii v relativně krátkých intervalech únavné. Zhoubný nádor a jeho léčba určitě naruší kvalitu dosavadního života pacienta. Po ukončení léčby je u většiny onkologických pacientů indikovaná lázeňská léčba a je čas se zase postupně vrátit do běžného života. Nezbytné jsou ale pravidelné kontroly na onkologii k ověření, že se nádor nevrací. Pokud dostává pacient adjuvantní terapii, a to je skvělá zpráva i pro princeznu Kate, znamená to, že počítáme s jeho úplným uzdravením. Při volbě terapie tedy kalkulujeme i s tím, že „život po rakovině“ bude dlouhý a měl by být i kvalitní. Nikomu nepodáváme žádnou léčbu zbytečně.
Chemoterapie cílí a ničí hlavně rychle se dělící buňky, které nemají tak dobrou schopnost regenerace, což právě bývají nádorové buňky. Zdravé buňky chemoterapii většinou „ustojí“. Ale je to asi jen obecná charakteristika toho, jak funguje chemoterapie, je to tak?
Pro laika to zní trochu primitivně, opravdu ale platí, že nádorové buňky ve fázi dělení jsou k chemoterapií citlivější, než ty zdravé a trvá jim déle, než se vzpamatují. Principem tedy je podat nemocnému takovou dávku a případně kombinaci vhodné chemoterapie, aby pobila co nejvíc zhoubných buněk a příliš nepoškodila ty zdravé. Potom musíme obvykle chvíli počkat, až se ty zdravé vzpamatují, ale ne déle, než by se vzpamatovaly ty nádorové. Proto většinou probíhá léčba v cyklech vždy s přesným intervalem mezi cykly.
OBRAZEM: Celebrity, které bojovaly s rakovinou |
Dá se říct, že moderní typy chemoterapie dokážou daleko lépe cílit právě na nádorové buňky a těm ostatním tolik neublíží?
Chemoterapie, ať je historická nebo novější, funguje vždy na stejném principu. Nicméně máme k dispozici nové možnosti systémové léčby, které jsou cílenější, více zaměřené na samotný nádor, šetří zdravé buňky nebo dokonce, v případě imunoterapie, zburcují buňky imunitního systému pacienta, aby se s nádorem vyrovnaly samy. Zdálo by se, že by v dnešní době už měla být chemoterapie někde v onkologickém muzeu. Ona se ale stále používá a trochu paradoxně se ve většině případů kombinuje i s moderní cílenou léčbou nebo imunoterapií. Důvodem je různorodost zhoubných nádorů, které jsou tvořeny jednak nádorovými buňkami s přítomností cíle vhodného pro šetrnou cílenou léčbu, ale také buňkami bez tohoto cíle. Tady plní souběžně podaná chemoterapie svoji nezastupitelnou úlohu, protože se neohlíží na to, jaký biologický cíl má zhoubná buňka na povrchu nebo uvnitř, ale pokud se chce dělit, jednoduše ji zlikviduje. Takže chemoterapie v onkologii zatím rozhodně neřekla poslední slovo.
Počet pacientů s nádorovým onemocněním vzhledem k délce dožití bude růst. Dá se říct, že stejným tempem půjde i výzkum nových léčebných postupů a léků?
Počet zhoubných nádorů opravdu dynamicky roste. Je to civilizační onemocnění a naše léčba zachraňuje stále víc onkologických pacientů, kteří inklinují k vzniku dalších nádorů, takže v našich ambulancích rapidně přibývají i nemocní se dvěma, třemi, čtyřmi i více zhoubnými nádory. Vývoj nových léků, díky masivnímu výzkumnému úsilí, roste ale pravděpodobně rychleji. Každý rok dostáváme do ruky nová účinná terapeutika, z čehož vyplývá i naděje pro pacienty se zatím nevyléčitelnou fází rakoviny. Pokud je dovedeme úspěšně léčit, mohou se časem dožít terapie, která je bude umět vyléčit. V tomto směru tedy zdánlivě není žádný problém.
Otázkou je, kdo drahý výzkum a pak hlavně drahé léky zaplatí.
Přesně tak, nerada bych se dožila situace, kdy budu vědět, jak nemocnému pomoci, ale lék bude finančně nedostupný. Vzhledem k úzkému propojení české onkologie s tou evropskou, dobře víme, jak vypadá situace v jiných zemích. Naši pacienti a jejich blízcí obvykle vůbec netuší, jak nákladnou a účinnou léčbu jim v České republice hradí zdravotní pojišťovna a pokud ne, jaké úsilí musí vyvinout ošetřující onkolog, aby jim potřebnou léčbu na základě jeho žádosti, pojišťovna zaplatila.
