Ještě v polovině ledna tohoto roku bylo takových dětí na olomoucké dětské klinice sedm, za poslední měsíc a půl stoupl počet případů na dvanáct. „Minimálně polovina těchto pacientů byla ve velmi závažném stavu,“ říká zástupce přednostky na Dětské klinice Fakultní nemocnice Olomouc Miroslav Šeda.
Když před rokem vypukla epidemie nového koronaviru, zdálo se, že děti procházejí nákazou snadno. Dnes už to asi neplatí...
Pokud jde o akutní covidovou infekci, stále můžeme říct, že u dětí probíhá mírněji než u dospělých. Spousta dětí má bezpříznakový průběh a pouze část z nich vyžaduje hospitalizaci. Konkrétně na naší jednotce intenzivní péče (JIRP) jsme dosud léčili pět pacientů s covidovou pneumonií (zápalem plic – pozn. red.).
V jakém byli stavu?
Jeden z pacientů, který byl obézní, potřeboval vysokoprůtokový kyslík, ostatní čtyři dostávali kyslík přes nosní brýle, všem jsme podávali remdesivir (experimentální lék na covid – pozn. red.). Jednu dětskou pacientku jsme měli na ventilátoru, ovšem ne z důvodu covidové pneumonie. Dívka měla vrozené nervosvalové onemocnění a covidová infekce způsobila progresi svalové slabosti, proto skončila na podpoře dýchacím přístrojem.
Vrátili se všichni domů?
Ano, nikdo nezemřel.
Z dnešního pohledu je mnohem závažnější to, jak dětský organismus reaguje na setkání s koronavirem později, tedy postcovidový syndrom (PIMS-TS). V čem je jeho podstata?
V době asi čtyři až šest týdnů po prodělané covidové infekci dojde v těle pacienta k tvorbě autoprotilátek, tedy protilátek proti vlastním orgánům a tkáním. Syndrom se u dětí projevuje teplotou, známkami Kawasakiho syndromu, to znamená onemocněním cév, kdy se objevuje zánět spojivek, vyrážka nebo olupování kůže na dlaních. K tomu se často přidá i orgánová dysfunkce (orgány nefungují, jak mají – pozn. red.), hlavně u kardiovaskulárního systému.
„Některé naše případy byly velmi závažné“
Jak se to projevuje?
Pacienti mají nízkou stažlivost myokardu (srdeční svaloviny – pozn. red.), mají nízký krevní tlak, můžou mít různé arytmie a podobně. Tento stav vyžaduje podobnou léčbu jako v případě sepse u dětí – to znamená podporu oběhu.
Srdce ale není jediným ohroženým orgánem…
Ano, syndrom se může projevit také v oblasti centrální nervové soustavy, kdy děti mají poruchu vědomí, v oblasti gastrointestinálního traktu, tedy průjmy, objevit se mohou i respirační potíže nebo projevy z oblasti ledvin. Myslím, že s tímto se lékaři u dospělých nesetkávají. Některé naše případy byly velmi závažné.
Jakého věku jsou vaši covidoví nebo postcovidoví pacienti?
Věkové spektrum je široké, od několika měsíců až do osmnácti let. Co se týká covidové pneumonie, šlo spíše o adolescenty, ale PIMS-TS se týkal dětí už od kojeneckého věku.
Nestávalo se vám, že praktičtí dětští lékaři syndrom zaměňovali za jiné diagnózy? Třeba angínu nebo reakci na růst zubů? I takové příběhy se medializovaly.
Myslím, že ne, pediatři jsou vzdělaní, mají načtenou literaturu, v našich případech začali o syndromu uvažovat relativně včas.
V jakých stavech se k vám pacienti s PIMS dostávají?
Z dvanácti našich případů PIMS byla minimálně polovina pacientů ve velmi vážném stavu.
Byli tedy ohroženi na životě?
Ano, měli nízký tlak, nízkou stažlivost myokardu, v podstatě jejich stav připomínal septický šok.
Pro léčbu platí čím dříve, tím lépe
Překvapilo vás, že se tyto případy začaly objevovat? Nedoufal jste i vy sám, že děti budou covid zvládat bez problémů?
Já jsem měl ke koronaviru vždy velmi obezřetný vztah. Nikdy jsem toto onemocnění nebagatelizoval. Uvědomoval jsem si, že děti zřejmě nebudou mít těžký průběh infekce, ale následky mohou být závažnější. Koronavirus je pro nás v podstatě neznámý patogen, u dětí může vyvolat bouřlivou imunitní odpověď.
Protože jejich imunitní systém je mladý a silný...
Ano.
Existují k PIMS nějaké predispozice, hrozí některým dětem víc? Nebo je to ruská ruleta, podobně jako covid u dospělých, kde nelze předvídat, kdo bude mít vážný průběh, a kdo ne?
Poznatků samozřejmě neustále přibývá, možná půjdeme hlouběji do oblasti genetiky, ale zatím si myslím, že v případě PIMS je to spíš ta ruská ruleta. Pokud jde o akutní covidové onemocnění, tam hrají roli podobné dispozice jako u dospělých – například diabetes nebo obezita.
Jak jste PIMS a akutní covidovou pneumonii léčili na začátku a jak dnes?
Léčba je od začátku založená na podávání imunoglobulinů (protilátek – pozn. red.) a kortikoidů. Covidovou pneumonii léčíme pořád stejně, co se týká PIMS, tam určitá změna léčby nastala. Zpočátku jsme imunoglobuliny podávali pouze u PIMS, který byl spojen s kardiovaskulární dysfunkcí nebo se známkami Kawasakiho syndromu. Teď je nasazujeme ve všech případech PIMS, k tomu při zvlášť závažném stavu, pokud pacient nereaguje na léčbu, přidáváme kortikoidy.
Čím dříve, tím lépe…
Ano, tady platí čím dříve, tím lépe. U klasické Kawasakiho nemoci se snažíme vyloučit veškeré infekční příčiny. To sice v případě PIMS děláme také, nicméně reagovat musíme mnohem rychleji. Stupně dysfunkce jsou mnohem závažnější. Z tohoto důvodu jsou tyto děti hospitalizovány na JIRP.
Pokud by bylo dost vakcíny, očkoval bych i děti
Dostali jste se už k některým z nových léků na covid?
U všech našich pacientů s akutní pneumonií jsme použili virostatikum remdesivir. Dříve to byl kromě kortikoidů jediný lék. Nové preparáty založené na monoklonálních protilátkách (uměle vyrobené proteiny, které se navážou na virus a zabrání mu, aby se množil v těle – pozn. red.), budou mít zřejmě velký význam, a to bez vedlejších účinků, protože jsou zaměřeny pouze na virus SARS-CoV-2. U nás jsme je ale zatím nepodávali.
Jak rychle léčba zabírá?
U PIMS, pokud jsou včas nasazeny imunoglobuliny, nastává zlepšení během 24 až 48 hodin, je to velmi rychlé. Tyto zkušenosti máme i s pacienty, kteří se k nám dostanou ve vážném stavu.
Zanechá závažný průběh onemocnění u dětí nějaké trvalé následky?
Nevíme, co covid udělá do budoucna s endotelem, tedy s výstelkou cév. Děti mohou mít stejně jako dospělí predispozici k různým trombům, zvýšené krevní srážlivosti. Víme, že u dospělých hrozí vyšší riziko infarktu myokardu, cévních mozkových příhod a podobně.
Chcete říct, že to samé hrozí dětem?
Děti samozřejmě mají endotel zdravý, nemají tam arteriosklerózu (kornatění tepen – pozn. red.), nicméně i u nich to riziko hrozí. Hlavně nevíme, co onemocnění způsobí v případě koronárních arterií, tepen, které zásobují srdce.
Očkoval byste proti koronaviru i děti?
Pokud by byl dostatek vhodné vakcíny, očkoval bych samozřejmě i děti. Nejenže mohou onemocnění dál přenášet na neočkované, ale význam to má i vzhledem k možným následkům u nich samotných. Obecně jsem příznivcem očkování. Je to to jediné, co nám v dnešní době může pomoct.
