Státní ústav pro kontrolu léčiv souhlasil s tím, že i čeští pacienti s vážným průběhem nemoci COVID-19 mohou dostávat přípravek Remdesivir (více v našem článku). Zatím jeden z nejslibnějších prostředků pro toto použití vyvinula firma Gilead Science.
Epidemie koronaviru |
Podílel se na tom i český chemik Tomáš Cihlář, který ve společnosti zakotvil v roce 1994 po postgraduálním studiu na pražském ÚOCHB, tedy ústavu, kde vznikly protivirové přípravky týmu Antonína Holého, a i kvůli tomu se mu v českých médiích dostalo značné pozornosti. Jak tedy funguje a co o jeho účinnosti víme?
Široké spektrum cílů
Přípravek, který se podává ve formě infuze, by měl sloužit proti poměrně široké škále virů, zatím však nebylo oficiálně schváleno jeho použití ani proti jednomu jedinému. V minulém roce se zkoušel v Demokratické republice Kongo proti viru ebola. Remdesivir si ovšem nevedl příliš dobře a přestal se pacientům podávat ještě před koncem zkoušky. Jiné látky se ukázaly účinnější.
Lék má zastavit množení viru v tělních buňkách. Viry se neumí dělit samy, potřebují k tomu hostitelskou buňku, kterou „oklamou“, aby vyráběla novou generaci viru. Remdesivir a podobné přípravky (přesněji tzv. analogy nukleotidů) velmi zjednodušeně řečeno slouží v buňce jako falešné stavební díly vhodné pro stavbu dalších kopií viru. Ovšem ve skutečnosti obsahují pokyn k ukončení „stavby“, a množení viru tedy přítomnost přípravku zastaví. Tedy alespoň v ideálním případě, v praxi samozřejmě nemusí postup fungovat. Například proto, že virus lehce zmutuje a „falešné díly“ nepoužije.
Po neúspěchu ve zkoušce proti ebole si účinná látka remdesivir získala pozornost znovu v lednu 2020. Tehdy byla látka podána prvnímu pacientovi s koronavirem v USA. Pacient tehdy dorazil do nemocnice po necelém týdnů obtíží a měl poměrně vážný průběh. Potřeboval pomoc s dýcháním a lékaři se obávali, že se u něj plně rozvine zápal plic. Vzhledem k nepříznivému výhledu se zdravotníci rozhodli vyzkoušet i neověřený přípravek.
Pro své rozhodnutí měli dobré důvody. Vědcům z Gileadu a jejich kolegům z akademických pracovišť se podařilo během roku 2019 zjistit, že remdesivir (tedy účinná látka, ne přímo přípravek podávaný pacientovi) má v laboratoři poměrně dobrou účinnosti proti jinému koronaviru známému jako MERS (studie vyšla v lednu 2020). V únoru pak vyšla práce, která potvrzovala účinek proti MERSu i u pokusných zvířat, konkrétně opic. Dávalo tedy smysl sáhnout po léku, který působí proti příbuzným virům, má za sebou zkoušku bezpečnosti, a pro pacienty tedy není příliš závadný.
Pacientův stav se řádově několik hodin po infuzi Remdesiviru začal zlepšovat, píše se ve zprávě o případu pro odborný časopis NEJM. Druhý den po podání ustoupily všechny příznaky kromě suchého kašle a rýmy.
Jen třikrát
V březnu se pak objevily nové výsledky využití přípravku u pacientů. Zatím jsou k dispozici pouze na odborném serveru Medrxiv.org, a to v práci, která shrnuje pozorování 12 potvrzených pacientů v USA mezi 25. lednem a 5. únorem letošního roku. (Vůbec první pacient, který byl léčen remdesivirem, přišel do nemocnice 19. ledna.)
Mezi pacienty bylo osm mužů a čtyři ženy. Bylo to na začátku epidemie, deset z nich se tedy zřejmě nakazilo v Číně, kam před onemocněním cestovali (zbylí dva se nakazili od jiného z této skupiny, který v Číně byl). Protože v té době se v USA nijak intenzivně netestovalo a testů byl veliký nedostatek, ve studii jsou celkem předvídatelně pouze lidé, kteří vyhledali lékaře. Sedm pacientů bylo hospitalizováno, několik z nich mělo dokonce poměrně vážný průběh nemoci. Nikdo z nich nezemřel.
Tři v nejvážnějším stavu dostali v druhém týdnu nemoci infuze Remdesiviru. Bylo to vždy v druhém týdnu nemoci, kdy se obecně řečeno stav pacientů zhoršuje poměrně často. Všichni tři pacienti se postupně zotavili, a po čtyřech až deseti dnech u nich byly infuze zastaveny.
U všech tří se objevily střevní potíže: nevolnost, zvracení, krvácení z konečníku, poruchy vyprazdňování žaludku (gastroparéza). U všech také po podání léku došlo ke zvýšení hladiny jaterních enzymů (aminotransferáza), což by mohlo signalizovat poškození jater. Ale ke zvýšení hladiny těchto enzymů došlo i u pacientů, kteří lék neměli, tak není jasné, s čím přesně pozorování souviselo.
Bohužel, stejně jako v případě popisu vůbec prvního případu není jasné, zda remdesivir skutečně byl příčinou jejich uzdravení. Žádným způsobem není možné zjistit, jestli by se pacienti nezotavili i bez léku. Autoři práce výslovně píší, že z těchto výsledků „nejsou schopni posoudit účinnost či bezpečnost přípravku“.
Výsledky rozhodně nejsou tak úžasné jako v případě prvního amerického pacienta, jehož stav se zlepšil hned druhý den. Analytici z poradenské společnosti RBC Capital Markets při pohledu na údaje o třech pacientech dospěli k závěru, že nic nenaznačuje časovou souvislost mezi podáním přípravku a ústupem symptomů u pacientů (a způsobili tak mimo jiné i krátkodobý malý propad ceny akcií Gileadu).
V tuto chvíli tedy naděje, že Remdesivir pomůže pacientům, stále žije, ale výsledek pořád není potvrzený. Musíme počkat na závěry klinických studií, které jsou navrženy tak, aby posoudily účinnost a bezpečnost léku. První závěry by měly být k dispozici během příštího měsíce.
Není ho dost
Ať dopadnou zkoušky jakkoliv, Gilead v tuto chvíli zvyšuje produkci Remdesviru. Přednost budou mít dodávky pro klinické zkoušky, které mají posoudit účinnost a bezpečnost přípravku. Zavedenou praxí ovšem je, že farmaceutické firmy v rámci možnosti nabízí léky i dalším pracovištím právě především pro těžké případy, u kterých jiná léčba nezabrala – alespoň dokud se neukáže, že výsledky nejsou dostatečně dobré.
V tuto chvíli je léku k dispozici méně, než by asi řada lékařů doufala, a některá pracoviště se k němu nemohou dostat, i když by ho zdravotníci chtěli podat pacientům ve vážném stavu. Týká se to i elitních pracovišť například v USA, konkrétně například fakultní nemocnice Kolumbijské univerzity v New Yorku (tamní lékaři to řekli deníku The Guardian).
Remdesivir není samozřejmě „jediná naděje“. Po celém světě, a především v Číně, probíhá celá řada klinických zkoušek různých postupů a látek. Zkouší se například i další přípravky ze stejné skupiny antivirotik, jako je účinná látka remdesivir. Dá se ovšem spíše očekávat, že jejich dopad na průběh současné vlny epidemií bude omezený. Neznamená to, že lékaři jsou proti koronaviru zcela bezmocní, i u vážných případů mohou podávat léky, které buď alespoň zpomalují množení viru (např. interferony), nebo naopak brzdí přehnanou reakci imunitního systému, tedy záněty.
Přesto samozřejmě pacienti na nemoc umírají, a tak nové přípravky budou jistě vítány. Velmi zajímavé by například bylo, kdyby se podařilo třeba s pomocí remdesiviru zkrátit dobu nutné hospitalizace u pacientů s vážným průběhem. To by mohlo zmírnit dopady na zdravotnické systémy a „snížit křivku“ průběhu epidemie.
Do budoucna by mohly v tomto ohledu pomoci především vakcíny, ale jejich nasazení je stále daleko. V USA dostali sice již v tomto týdnu první dobrovolníci pokusnou dávku kandidátské láky na vakcínu proti SARS-CoV-2 od firmy Invio, ale to je jen začátek procesu. Zatím jde pouze o 18 zdravých lidí, u nichž se budou zjišťovat možné vedlejší účinky přípravku, samotná účinnost se teprve zkoušet bude.
Zajistit výrobu a distribuci bude v každém případě komplikované. Plošné očkování rozhodně nepřipadá v úvahu dříve než za několik let, očkování alespoň části rizikových skupin (včetně třeba zdravotníků) je tedy otázkou až příštího roku, a bohužel ne hned jeho prvních měsíců, ale spíše poloviny roku.
V tuto chvíli je to tedy především na nás. S pomocí systémových opatření a změn našich návyků bychom se měli pokusit zpomalit šíření viru, aby nedošlo ke kolapsu zdravotnického systému.
Co můžete reálně dělat proti šíření COVID-19Doporučení Světové zdravotnické organizace a českého ministerstva zdravotnictví
Dlouhodobé sledování toho, jak se virus šíří ve vašem okolí, může vést ke stresu. WHO proto doporučuje:
Víc v článku Koronavirus ve 12 bodech |
Oprava: V článku jsme opravili v některých případech opravili chybu v názvu přípravku. Remdesivir je možné psát s malým i velkým písmenem: v případě, že jde o obchodní název produktu, píše se velké (přípravek Redemsivir firmy Gilead). V případě, že máme na mysli samotnou účinnou látku (2-ethylbutyl-(2S)-2-{[(S)-{[(2R,3S,4R,5R)-5-(4-aminopyrrolo[2,1-f][1,2,4]triazin-7-yl)-3,4-dihydroxy-5-kyanoxolan-2-yl]methoxy}(fenoxy)fosforyl]amino}propanoát), píšeme písmeno malé. Děkujeme za upozornění čtenářům v diskusi.
