„Na naši stranu se přidávají nemocnice s podobnými problémy. Je možné, že pokud některé pojišťovny jednat nebudou, dojde k hromadnějším soudním sporům či vypovídání smluv,“ říká Kvaček.
Nemocnice Na Bulovce je každoročně ve ztrátě 400 milionů při ročním obratu 3,2 miliardy. Co dnes můžete dělat pro to, aby vám pojišťovny úhrady zvýšily?
Prokazujeme, že neplýtváme, že naše náklady jsou nižší než u ostatních, jednáme se všemi pojišťovnami a chceme ty náklady zaplatit. Některé jsou vstřícnější, například VZP, jiné se s námi příliš bavit nechtějí. Vstupujeme s nimi do smírčích řízení o neuhrazenou péči, úhrady, opíráme se u toho o judikaturu soudů. Je velmi pravděpodobné, že s některými pojišťovnami skončíme v soudním sporu. Nejsme v tom sami - na naši stranu se přidávají další nemocnice s podobnými problémy. Je možné, že pokud některé pojišťovny jednat nebudou, dojde k hromadnějším soudním sporům či vypovídání smluv.
Není tedy dnes chyba některých předlužených nemocnic, že se podobně jako Bulovka nesnaží s pojišťovnami o penězích jednat?
Určitě ano. Ve zdravotnictví je ale historicky taková atmosféra, že se většina nemocnic nakonec podřídí. Možná je to tím, že soudy u nás trvají dlouho. Na Bulovce se o zadlužení donedávna nemluvilo, z výročních zpráv se zdálo, že nemocnice hospodaří vyrovnaně nebo že ztráta není nijak strašná. Když jsme hospodaření nemocnice na podzim 2018 po mém nástupu důkladně zanalyzovali, tak z vyrovnaného rozpočtu byla ztráta 260 milionů korun. Nechápu, jaká byla motivace to skrývat. Když se o problému nemluví, nikdo ho neřeší.
Neexistují bohaté a vykořisťované nemocnice, říká ředitel ústavu |
Kolik z více než 150 nemocnic v Česku je dlouhodobě ve ztrátě?
Přesné číslo nevím. Mnoho menších krajských či regionálních nemocnic je v extrémních dluzích a jejich personální náklady spotřebují i přes 80% příjmů od pojišťoven. Jsou v takové pasti, že pokud zaplatí méně, lékaři odejdou. Je to zhoršující se spirála – přeplácí lékaře, aby tam vůbec nějací přišli, a náklady jim neúnosně rostou. Například některé nemocnice plzeňského kraje mají takový problém. Ovšem ne všechny ztrátové nemocnice jsou zároveň nákladově efektivní, takže to neznamená, že by se jim měly automaticky zvýšit příjmy.
Ztráty svým nemocnicím kraje a města obvykle dotují. Proč totéž nedělá i stát jako zřizovatel?
Pro reprezentaci kraje je zdravotnictví jedno z klíčových témat ve volbách a hrozba uzavření místní nemocnice je většinou obrovské téma. Politici tak ztrátu raději pokryjí z rozpočtu. V celostátních volbách už je to jiné, dominantní téma bývají například důchody či daně. Stát je velmi opatrný, aby dluhy svých nemocnic každoročně slepě sanoval z rozpočtu. Místo toho tlačí na zdravotní pojišťovny, aby systém dostaly do rovnováhy, má v tom větší sílu než kraje a obce. Provozní dotace z rozpočtů ministerstev, krajů a měst, které dlouhodobě kryjí provozní ztráty, nejsou systémovým řešením. Do nemocnic přicházejí peníze, které nejsou pro zdravotnictví určeny. Systém veřejného zdravotního pojištění by měl být v rovnováze bez vlivu na další veřejné rozpočty.
Jestli stát jako zřizovatel má možnost tlačit na pojišťovny, proč některé státní nemocnice hospodaří se ziskem (Motol, Hradec, Plzeň, Ostrava a další) a jiné živoří a jsou zadlužené (nemocnice Bulovka, Thomayerova, Všeobecná fakultní, Svatá Anna a další)?
Bez důkladné analýzy historických dat není nikdo schopen přesvědčivě dokázat, do jaké míry je špatné hospodaření vinou nemocnice a do jaké míry je to vinou nespravedlivého nastavení úhrad. Sklouzává to pak k diskuzi, že některé nemocnice jsou přeplacené a jiné nedoplacené. Není to ale takto triviální. Pak některé argumentují tím, že dělají drahou superspecializovanou péči, která je špatně placená a kompenzují si to nadhodnocenou běžnou péčí.
Ministerstvo zdravotnictví chystá změnu ve financování českých nemocnic. Úřad zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) pod ministerstvem zdravotnictví propočítává na základě dat od čtyřicítky referenčních nemocnic, jaké mají být skutečné náklady na léčbu různých klinických případů. Připravuje katalog se základními sazbami za léčbu, takzvaný systém DRG Restart. K čemu to podle vás povede?
Ze srovnání nemocnic bude vidět, kdo plýtvá a kdo neplýtvá. Současné nastavení základních sazeb je tak rozbité, že ho nelze snadno jedním krokem srovnat. Kdybychom z roku na rok nastavili stejnou základní sazbu za stejně náročný klinický případ a zohlednili provozní intenzitu nemocnice, tak některé nemocnice získají a jiné ztratí. Rozdíly jsou uvnitř každé nemocnice i v tom, co dostávají za stejnou péči od různých pojišťoven.
Kdyby se najednou začalo nemocnicím platit ve výši přiměřených nákladů, je možné, že by to ty podfinancované vytáhlo ze ztráty a jiným by se naopak propadly příjmy a měly by náhle problémy?
Některé určitě ano. Jsou nemocnice, které z toho mají hrůzu, protože jim to vychází hůř proti tomu, jak jsou hrazeny dnes. Není možné destabilizovat síť skokovým snížením úhrad z roku na rok. Je možné pověřit management identifikací příčin a následným snížením nákladů každý rok o určité procento. Na druhé straně bude velký tlak a zájem rychle pomoct nemocnicím s nízkými náklady. To je i případ státní nemocnice Na Bulovce. Každý rok kvůli nízkým úhradám její zadlužení roste, což pro nás znamená pokuty, penále nebo úroky z prodlení. Ve finále se to může prodražit celému systému - za dluh státní nemocnice totiž ručí stát.
Kolik by stálo, dorovnat ze zdravotního pojištění podhodnoceným nemocnicím jejich náklady?
Nebylo by to více než jednotky miliard ročně. Na to je dnes třeba u pojišťoven tlačit, v krizi se to bude dělat špatně. Pojišťovny vybírají 320 miliard ročně. Příští rok to bude přes 340 miliard. Mají nečekaně vyšší příjmy, protože ekonomika funguje lépe, než se plánovalo. Peníze stejně nelze použít na nic jiného, než na úhradu zdravotních služeb. Navíc jsou tyto rezervy částečně kumulovány na úkor zadlužování nemocnic.
České nemocnice jsou před restartem. Pomoci mají kraje i města |
Může DRG Restart vést k úvahám, které obory v konkrétní nemocnici ponechat či zrušit – podle toho, jestli je nemocnice umí dělat levně, nebo naopak draze?
Určitě ano. Pojišťovna musí zajistit péči svým pojištěncům v časové a místní dostupnosti podle zákona. Může se ukázat, že obory v konkrétní nemocnici nejsou v daném regionu potřeba, že má smysl péči centralizovat v zařízení o 20 kilometrů vedle. Nelze platit slepě všechno všude. Naopak obory, kde má nemocnice náklady hluboko pod průměrem ve srovnání s ostatními, je výhodné zachovat a spravedlivě zaplatit. Přesun jinam by pro pojišťovny znamenal dražší péči.
Soukromé nemocnice si zpravidla vybírají takové obory péče, které se jim z hlediska úhrad vyplatí, ostatní péči nechávají na veřejných nemocnicích. Proč totéž státní nemocnice udělat nemůže?
Čistě teoreticky může, ale vzbudí to rozruch u politiků. A jak k tomu přijdou lidé ve spádové oblasti? Kdybychom například Bulovku škrtli, tak nápor pacientů ostatní nemocnice kapacitně nevykryjí. Přijímáme ročně nejvíce vozů zdravotnické záchranné služby ze všech nemocnic v republice. Veřejná nemocnice plní veřejnou službu pro svůj spád, nemůžu se na to jako manažer dívat z čistě ekonomického pohledu.
Aktuálně se řeší, zda a jak udržet v provozu předluženou nemocnici v Rumburku, ve šluknovském výběžku. Je podle vás potřebná?
Neznám detailně situaci. Pokud by i po jejím zrušení byla dodržena časová a místní dostupnost zdravotních služeb, záleží na lokálních politicích, zda si zrušení nemocnice a dojíždění pacientů jinam obhájí. Vzhledem k tomu, že Česká republika je v tomto ohledu silně sociální stát, tak je pravděpodobně únosnější tam nemocnici zachovat. Největší problém ale bude do pohraničí vůbec dostat za rozumný plat lékaře, nechtějí se většinou do menších měst a okrajových lokalit stěhovat.
