Ve zprávách ji vídáme dennodenně. Zastřelený slovenský novinář, britský mladík zaútočil kyselinou, agent otrávený nervovým plynem. Ve světě lidé trpí neustále. Ale je to více než půl století, kdy byla historie svědkem dvou neobyčejných příběhů překonání bolesti.
Vietnamský oheň a antarktický mráz
Ve vlhkém vietnamském ovzduší jiskřilo v létě 1963 napětí. Před kambodžskou ambasádou v Saigonu se sešly stovky mnichů a obyvatel na protest proti perzekuci buddhistů. Jeden z nich, Thích Quang Đúc, usedl do lotosové pozice a nejbližší mnich ho polil několika litry benzinu.
Shromážděný dav poodstoupil. Đúc odříkal hold Buddhovi, škrtl sirku a upustil ji na sebe. Jeho tělo okamžitě vzplálo mohutným plamenem. Mezi přihlížejícími stál i užaslý novinář Malcolm Browne, který za fotografii upálení později získal Pulitzerovu cenu. Trvalo dlouhé desítky sekund, než se Đúcovo spálené tělo zhroutilo.
Sebeupálení Thícha Quảnga Đứce.
Podobných sebeobětování je zdokumentováno více, toto se ovšem něčím vymyká. Zatímco mnoho ostatních začalo naříkat, plazit se nebo utíkat, Đức se po celou dobu nepohnul a nevydal jedinou hlásku.
Rus Leonid Rogozov se nacházel o dva roky dříve v opačném extrému. Pracoval na stanici šlehané antarktickou mrazivou bouří, když zjistil, že má zánět slepého střeva. Bez možnosti opustit v nadcházejících dnech úkryt, kde byl jediný chirurg, měl jen dvě možnosti. Vyoperovat si apendix sám, nebo zemřít. A tak si lehl na postel ve svém pokoji a během dvou hodin si otevřel břišní dutinu a provedl zákrok.
Použil lokální anestetikum prokain na první řez, ale samotné odstranění slepého střeva vnímal. „Prokain znecitliví břišní stěnu, ale poté bolest rozhodně cítil,“ potvrdil nám přednosta kliniky anesteziologie na Ústřední vojenské nemocnici Tomáš Tyll.
Do deníku si Rogozov napsal, že několikrát málem omdlel a vynechávalo mu srdce. Díky asistenci ostatních, kteří mu podávali nástroje a drželi zrcátko, nakonec uspěl.
Oba muži měli rozdílné cíle – jeden chtěl zemřít, druhý přežít. Spojují je muka, která dokázali překonat a dosáhnout svého. Jak ovšem mohli zdánlivě nesnesitelnou bolest potlačit?
Každý ji vnímá jinak
Zná ji každý – nepříjemnou senzorickou nebo emocionální zkušenost, jak zní neúplná definice přijatá Světovou zdravotnickou organizací.
„Vnímání bolesti je subjektivní. To znamená, že neexistuje žádná veličina a jednotka bolesti, ani její přímé a přesné stanovení,“ řekl nám psychiatr Michal Vimmer. V moderní medicíně je to tak jedna z posledních oblastí, kterou zatím nelze exaktně změřit. A lékaři nezbývá, než se ptát: jak moc vás to bolí?
Navíc ji pociťujeme odlišně. K bolesti jsou náchylnější ženy, její vnímání se zřejmě mění s věkem, na zrzky nepůsobí díky specifickému genu některá anestetika. Stejná bolest nás i různě ovlivňuje při nějaké činnosti. Zatímco někteří pod vlivem bolesti mají horší výsledky, jiné motivuje k lepším.
Jak mozek reaguje na vystavení bolesti (video: TED-Ed, anglicky):
Prožíváme ji nejen subjektivně, ale téměř vždy i negativně. Přitom je akutní, tedy krátkodobá bolest užitečná a má svou funkci. Stáčí pozornost k její příčině, nutí nás k odpočinku či šetření postiženého místa, motivuje ke změně způsobu života. Něco jiného je bolest chronická, která trvá nejméně čtvrt roku, nijak nám nepomáhá a mnohdy znemožňuje normální fungování.
Lidé se odnepaměti přou o to, která bolest je „největší“. Podle mnoha matek je to porod, muži kontrují nakopnutím do citlivých partií. Abychom se na otázku největší bolesti a jejího potlačení mohli podívat optikou vědy, je zapotřebí znát rozdíl mezi prahem a tolerancí bolesti a co na ně má vliv.
Hodné opiáty
Práh bolesti je okamžik, kdy ji začneme vnímat. Přichází z tzv. vlastních nocisenzorů, což jsou receptory detekující výhradně bolest. Říká se jim mlčící, protože začínají fungovat a odesílat informace až poté, co bolest zesílí nad určitou intenzitu – a právě tu vědci nazvali práh bolesti.
OpioidyObjevil je v roce 1975 Hans Kosterlitz. Uvolňují se zejména v prodloužené míše a v šedé mozkové hmotě. Opioidy blokují receptory a díky tomu snižují bolest. Existuje i onemocnění vrozené necitlivosti k bolesti, u níž je zaznamenána jejich zvýšená koncentrace. Některé látky jako naloxon je blokují, proto se používají např. při předávkováním morfiem. Zdroj: Bolest a jak s ní zacházet, Richard Rokytka |
Pokud jej máte vyšší, ucítíte bolest později nebo méně intenzivně než jedinci s nižším prahem. Oproti tomu práh tolerance bolesti jsou maximální muka, která dokážeme snést.
Oba tyto prahy jsou ovlivněny tzv. endogenními (lidským tělem produkovanými) opiáty neboli opioidy, mezi které patří například endorfin. Podobně jako morfium, které se podává trpícím pacientům, tlumí bolest. Tyto látky si však naše tělo vyrábí samo.
Opioidy se vyplaví a následně navážou na receptory bolesti a sníží nervovou vzrušivost. Tím tlumí intenzitu bolesti, někdy až pod vnímatelnou úroveň. Ale to není vše.
Na naše tělo mají celý výčet dalších dopadů. Cítili jste se někdy dobře po namáhavějším tréninku? Vděčíte za to beta-endorfinům, další opioidy pak ovlivňují například stimulaci příjmu potravy nebo řízení sexuální aktivity.
Vyplavení těchto látek je v gesci autonomního nervového systému, a nemůžeme ho tedy ovlivňovat. Lékaři proto trpícím pacientům dávají opiáty, které fungují podobně a mohou jeho množství přímo regulovat. Kromě opiátů pomáhají s bolestí i léky, alkohol či jiné substance s různými dopady na tělo. Existují však i jiné způsoby, jak ji kontrolovat.
Meditace vykolejí bolestivé signály
Vědci již dlouho zkoumají vliv meditace na vnímání bolesti a právě koncentrace může být vysvětlením Đúcova klidu.
„Lidská schopnost snášet utrpení je individuální, ale zjevně každý člověk má rezervy, které se mohou projevit jen v situacích extrémní zátěže a ohrožení života. Volní kontrola lidí připravených dlouhodobým, mimořádným úsilím je pro běžného smrtelníka stěží představitelná,“ vysvětluje psychiatr Vimmer.
Existují studie, které nacházejí souvislost mezi meditací a uvolněním od bolestí hlavy, ale nepřicházejí s jasným vysvětlením.
O to se pokusil předloňský výzkum, podle nějž meditace ke snížení bolesti nepoužívá opioidy. Autoři to zjistili z experimentu, ve kterém účastníky rozdělili do čtyř skupin. Dvě z nich meditovaly, a zatímco první byl podán naloxon, který opioidy blokuje, druhé pouze placebo. Zbylé dvě skupiny nemeditovaly a rovněž byl jedné z nich vpíchnut naloxon, zatímco druhé jen naoko.
| injekce s blokátorem opioidů | prázdná injekce (placebo) | |
|---|---|---|
| meditovali | „meditation + naloxone“ | „meditation + saline“ |
| nemeditovali | „control + naloxone“ | „control + saline“ |
Všem poté zahřáli část kůže na necelých 50 °C a pozorovali reakce. Výsledek? Meditující skupiny popsaly bolest o pětinu nižší než ostatní, a to nezávisle na naloxonu. Zjištění shrnul vedoucí lékař Fadel Zeidan:
Rozdělení účastníků experimentu a pozorované změny
„Výsledek výzkumu ukazuje, že ačkoli byly opiodové receptory chemicky zablokované, meditace podstatně snížila bolest jinou cestou. Naše zjištění by tak mohlo prospět milionům pacientů s chronickou bolestí, kteří hledají rychlou úlevu bez opiátů,“ uvedl pro PsychologyToday.
Autoři studie si vliv meditace vysvětlují změnou fungování thalamu (hrbolu mezimozkového), který „vykolejí“ některé signály o bolesti ještě před tím, než dorazí do mozkové kůry.
V Česku funguje program MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction), který vede psycholog Jaroslav Chýle a který mimo jiné napomáhá zvládat bolest a snižovat potřebu analgetik pro lidi trpící chronickou bolestí.
Hodnocení bolesti
Tlumení bolesti bychom měli. Nyní vyvstává problém, jak ji srovnávat a určit „vítěze“. Zjistitelný je práh a tolerance bolesti, na což používali lékaři zejména ve 40. letech 20. století přístroj zvaný dolorimetr. Ten vyvíjel teplo, tlak anebo elektrický proud na část pacientova těla.
Autoři vynálezu přišli s jednotkou „dol“, která se rovnala postřehnutelnému rozdílu. Od jednotky i přístroje se postupem času upustilo, už v padesátých letech byl kritizován jako neužitečný a nepřesný.
Ovšem změřit bolest je něco jiného. Lékaři používají různé vizuální škály a testy, kterých je na několik desítek. Jedním z nejčastěji používaných dotazníků je MPQ (Dotazník McGillovy univerzity, PDF), který používá popis bolesti, jak se mění s časem a jak je intenzivní.
Mezi používané škály patří například:
Vizuální analogová škála
Numerická škála
Melzackova škála
Jenže právě tady vyvstává problém. Nejenže je bolest subjektivní a zatímco někdo by bodnutí jehlou na škále 0-100 udělil dvacítku, jiní by ho zařadili ke čtyřicítce. Bolest je často i těžce popsatelná, od tepavé přes bodavou a křečovitou po tupou a hlodavou. A pro někoho je horší bolest bodavá, pro jiného třeba tupá.
Objektivním pozorováním se zdá být magnetická rezonance. Tým vědců z amerických univerzit provedl výzkum, během kterého vystavil dobrovolníky lokálně velkému horku a sledoval změny mozku pomocí funkční magnetické rezonance (fMRI). Na základě pozorování více než stovky subjektů vědci dokázali zachytit i předpovědět intenzitu bolesti.
Sami autoři však přiznávají, že výsledek je vždy individuální. Tedy že zjistí, jak moc vás to bolí, ale ne jak moc to bolí. I za předpokladu, že by šla tzv. nociceptivní, tedy fyzická bolest změřit objektivně, je tu dosud nezmíněný druh - bolest psychogenní.
Trauma je víc než popálenina?
Psychogenní bolest na rozdíl od ostatních typů vzniká přímo v limbickém systému mozku a jeho kůře. Způsobují ji traumata nebo negativní myšlenky a emoce. Porovnávat její intenzitu s nociceptivní bolestí je jako míchat jablka s melouny. Jak by se dal objektivně změřit rozdíl mezi bolestí ze ztráty blízkého a otevřenou zlomeninou?
„Prožívání bolesti u živých tvorů lze zkoumat statisticky například sebehodnotícími testy na větších souborech jednotlivců jednoho druhu, porovnávat mezi muži a ženami apod. Pokud bychom ovšem chtěli zjistit, zda více bolí fyzikální jevy jako oheň, mráz, hluk anebo úmrtí milované osoby, z principu nelze mluvit jinak než o průměru,“ uzavírá Vimmer.
Objektivita bolesti tak nadále zůstává oxymoronem. A pokud máte pocit, že vás něco nesnesitelně bolí, lékaři obvykle nezbývá, než vám věřit.
