Letecké nehody se vyšetřují proto, aby bylo možné předejít jejich opakování. Někdy však vyšetřování kýžené výsledky nepřinese. To se stalo i v případě nejtragičtější letecké nehody na území Československa, k níž došlo 30. října 1975 v Praze v Suchdole. S jistotou se ví jen to, že ji zavinila jugoslávská posádka a že svou roli sehrála i nepřízeň počasí.
Zahynulo 79 osob, převážně Čechoslováků, kteří se vraceli z dovolené. Dalších 41 lidí však přežilo. Zásluhu na tom mají především pražští záchranáři, kteří se vyznamenali perfektně koordinovaným a dodnes oceňovaným zásahem. Co se dělo po nehodě, to víme velmi dobře. Co k události vedlo, to však zůstává dodnes v rovině domněnek.
30. října 1975, Praha
Charterový let JP-450, zajišťovaný jugoslávskou společností Inex Adria Aviopromet, odstartoval z letiště v jugoslávském Tivatu těsně před sedmou hodinou tamního času. Letounu DC-9 s registrační značkou YU-AJO, vyrobenému před čtyřmi roky v USA, velel čtyřicetiletý kapitán Miodrag Marovič, který měl nalétáno necelých 5 000 hodin. Druhým pilotem byl devětačtyřicetiletý Jovan Popov s náletem přes 6 500 hodin. Zbytek pětičlenné posádky tvořily tři letušky, které se staraly o pohodlí 115 cestujících. Šlo o československé turisty, vracející se z dovolené u Jaderského moře.
Plánek letu JP-450: předepsaná trať (menší okruh) a skutečná trať (větší okruh)
Let trval přibližně 1,5 hodiny a probíhal bez nejmenších problémů. Po deváté ráno se letadlo blížilo k ruzyňskému letišti. Situaci začaly komplikovat až podmínky nad Prahou. Nad městem bylo sice poměrně dobré počasí, ale v okolí letiště byla mlha. Na používané dráze ruzyňského letiště byla dohlednost přes jeden kilometr, což bylo dostačující. Místy však byla mlha hustší, což se týkalo právě i Suchdola, přes který letadla nalétávala na dráhu.
Na další nepříjemnosti upozornil posádku dispečer v oblastním středisku, když s ním piloti navázali spojení krátce po deváté hodině. Přepis radiokomunikace je uložen v Národním archivu, kde jej měla redakce Technetu k dispozici.
Zmatení piloti: Co všechno tu nefunguje? Co máme dělat?
"JP-450, na dráze 25 je mimo provoz ILS i PAR," oznámil pilotům dispečer. Pro posádku to za zhoršené viditelnosti znamenalo komplikaci. ILS a PAR (Instrument Landing System – přístrojový přistávací systém, a Precision Approach Radar – přesný přibližovací radar) jsou přesné navigační systémy, navádějící letadla v konečné fázi přistání.
"Rozumím, ale co teď máme dělat?"
"Můžete pokračovat na Prahu, nebo odklonit na jiné letiště."
"Vyčkejte, prosím," požádal pilot. Po chvíli pokračoval: "Takže dráhová dohlednost 1 100 metrů a ILS a přibližovací světla mimo provoz?"
Posádka evidentně začínala být zmatena.
"ILS je mimo provoz. Přibližovací světla i osvětlení ranveje fungují," objasňoval dispečer. "V provozu jsou i NDB (nesměrové, pozn. aut.) majáky."
Na základě obdržených informací se piloti rozhodli pokračovat podle plánu na ruzyňské letiště. Přilétali od jihovýchodu. Před dosednutím na dráhu 25 mělo letadlo přeletět Prahu a severně od města se otočit.
Posádka pokračovala v klesání, přešla do spojení s přibližovacím střediskem a posléze i řídicí věží na ruzyňském letišti. Dispečer na věži posádku znovu upozornil na výpadek ILS, zopakoval postup přiblížení na dva radiomajáky, podal jim informace o tlaku na letišti a povolil další klesání. "Oznamte přelet majáku PR a přiblížení k majáku L," požádal dispečer.
"Rozumím, majáky PR a L," potvrdil pilot.
Vysílání naslepo pro havarované letadlo
Bylo 9 hodin a 18 minut. Dispečer na řídicí věži byl posledním člověkem, který s posádkou letu JP-450 mluvil. O dvě minuty později, když se letadlo neozývalo, je zavolal znovu. "450, tady Praha. Potvrďte přelet majáku PR."
"JP-450, slyšíte mě?"
"450, 450, slyšíte?"
"450, vysílám naslepo," pokračoval dispečer. Mlčení letu JP-450 totiž mohla zavinit také pouhá porucha rádia. Dalších dlouhých sedm minut vysílala věž instrukce k přistání, prokládané občasným "JP-450, slyšíte?" Jenže letadlo neodpovídalo a posléze zmizelo i z letištních radarů.
Výpověď svědka"Letadlo směřovalo těsně pod horizont, tedy asi do tří čtvrtin svahu. Řekl jsem si, že ten chlap už to nemůže vybrat." |
Let JP-450 havaroval v 9:20 přibližně 8,5 kilometru před prahem přistávací dráhy. Poslední okamžiky stroje popsal svědek, který nehodu sledoval z lodi na Vltavě. "Dříve jsem tudy již viděl prolétávat více letadel, ale žádné z nich neletělo takto nízko," uvedl při výslechu do protokolu. "Vltava v těchto místech protéká hlubokým údolím a letadlo směřovalo těsně pod horizont, tedy asi do tří čtvrtin svahu. Řekl jsem si, že ten chlap už to nemůže vybrat."
Pravděpodobná poloha letadla YU-AJO těsně před nárazem do terénu
V poslední chvíli sice piloti převedli letadlo do stoupání, ale už bylo pozdě. Letadlo zavadilo podvozkem o budovy a stromy v zahrádkářské kolonii Suchdol-Sedlec a vzápětí se roztříštilo o zem. Na některých místech vypukly menší požáry. Trosky a oheň zničily několik chat v zahrádkářské kolonii a největší část trupu se zastavila v těsné blízkosti obydlené vily v ulici Na Rybářce. Místní později hovořili o štěstí v neštěstí: kvůli špatnému počasí byla toho dne zahrádkářská kolonie téměř pustá. Nebýt toho, vyžádala by si pravděpodobně nehoda oběti i na zemi.
Pražští záchranáři a lékaři se zasloužili o zázrak, přežilo 41 lidí
Cestující do poslední chvíle neměli o blížící se tragédii tušení. Posádka je vyzvala, aby se připoutali a připravili se na přistání. Vzpomínky přeživších cestujících se pak rozcházejí. Podle některých posádka oznámila, že budou přistávat, podle jiných jim bylo sděleno, že je přistávací dráha obsazena a že letadlo udělá další okruh.
Místo dosednutí na dráhu nebo místo kroužení nad letištěm však přišla série nárazů. "Dotkli jsme se něčeho levým křídlem, pak i trupem. Zhasla světla, silně se zaprášilo a cítila jsem, jak se kolem mě omotávají plechy. Víc si nepamatuji," uvedla letuška Taťána Rijavecová, která jako jediná z celé posádky nehodu přežila. Na místě zemřelo 75 osob, další čtyři pak v pražských nemocnicích.
Letecký pohled na trosky letadla YU-AJO po nehodě v Suchdole
Trosky letadla YU-AJO po nehodě v Suchdole
Trosky letadla DC-9 po nehodě v Suchdole
Dalších 41 lidí však hrůzně vypadající nehodu přežilo. "Vrak letadla byl tak roztříštěný, že přežití více než čtyřiceti osob lze zařadit do kategorie zázraků," píše ve čtvrtém dílu knihy Nehody dopravních letadel v Československu pilot a odborník na letecké nehody Ladislav Keller.
Pomník obětem?V místech nehody dodnes není žádná připomínka události. Změnit tento stav se snaží iniciativa Pomník pro Suchdol, kterou v loňském roce založilo několik zájemců o letectví a jeho historii. |
O přežití celé třetiny cestujících se zasloužilo několik skutečností. K nehodě došlo v těsné blízkosti obydlených oblastí, takže o ní svědkové okamžitě informovali záchranné složky a sami poskytli nejnutnější první pomoc. Na místo vzápětí vyrazily záchranné jednotky. V té chvíli se ještě nevědělo, o jakou tragédii jde, první hlášení mluvilo pouze o pádu malého letadla.
Podle Marie Fořtové, bývalé vrchní sestry pražské záchranky, která v kritický den koordinovala záchranné práce, se paradoxně nehoda stala v tu nejlepší možnou dobu. "Byl všední den, dopoledne, devět hodin ráno. V těch devět nám nastoupila poslední 'parta', nastupovaly v půl sedmé, v půl osmé a v devět," vzpomíná Fořtová.
Následoval téměř učebnicový zásah, který byl později vyzdvihován i v mezinárodním měřítku. Do 35 minut po přijetí hlášení byli všichni přeživší vyproštěni a na cestě do některé z pražských nemocnic. Celou akci přitom ještě brzdily drobnější problémy jako špatné rozměry nosítek, která se nevešla do různých typů sanitek, nebo špatná průjezdnost suchdolských ulic.
Mimořádnou obětavost toho dne prokázali téměř všichni zúčastnění. Redakce médií byly zaplaveny telefonáty, nabízejícími všemožnou pomoc od dopravy lékařů na potřebná místa až po dárcovství krve. Lékaři a sestry mimo službu se nechávali "nabírat" sanitkami, sjíždějícími se na místo nehody, nebo zastavovali kolemjedoucí auta a navigovali je do Suchdola či do nemocnic.
Přestože šlo o nesmírně náročnou situaci a lékaři měli plné ruce práce, dokázali zraněným poskytnout nejen zdravotní péči, ale i lidský přístup. "Pan doktor, který se zabýval mým obličejem, se nade mnou sklonil a zeptal se: 'Pomůže vám moje ruka?' Myslím, že pak trpěl víc než já, protože jsem mu tu ruku strašně drtila," vzpomínala po letech jedna z cestujících, která nehodu přežila s těžkými zraněními.
Vyšetřování příčinu neodhalilo, nepomohly ani černé skříňky
Zničená přístrojová deska z letadla YU-AJO
Na místě nehody se rozeběhlo vyšetřování. Policie oblast okamžitě uzavřela a začalo ohledávání stop, polohy trosek a výslechy svědků. Vyšetřování vyloučilo možnost technické závady na letounu, výbuchu nebo požáru na palubě, vyčerpání paliva nebo střetu s cizím předmětem. Nehodu nemohla způsobit ani turbulence nebo střih větru, ten v době nehody téměř nevál. Posmrtné ohledání těl pilotů zase vyloučilo možné ovlivnění nemocí, léky nebo drogami.
Letadlo kleslo o půl kilometru níže, než mu věž povolila. Dispečeři o tom nevěděli, radar výšku nehlásil. |
Klíčové informace vyplynuly z ohledání místa nehody. Zjistilo se totiž, že letadlo havarovalo zhruba 100 metrů pod úrovní přistávací dráhy, ačkoli mu věž povolila klesat do výšky 550 metrů nad dráhou! Dispečeři o klesání nevěděli, a nemohli tedy piloty na problém upozornit, protože na primárním radaru viděli pouze polohu letadla, nikoli jeho výšku.
Zásadní informace o tom, proč piloti nedodrželi přidělenou výšku, mohl přinést záznam hovoru v kokpitu. Letoun DC-9 byl sice vybaven oběma typy černých skříněk a obě nehodu přežily, ale vyšetřování bohužel nepomohly. V zapisovači hovorů byla kratší páska, takže záznam končil asi 15 minut před havárií. Ani záznam ze zapisovače letových údajů nebyl použitelný.
Jeden z vyšetřovatelů zkoumá trosky letadla DC-9 po nehodě v Suchdole.
Letadlo se také mírně odchýlilo od stanovené trasy. Bylo však evidentní, že nehodu způsobilo nedodržení výšky. S tím bylo také vyšetřování o měsíce později definitivně uzavřeno: "Posádka letadla nedodržela stanovený výškový profil letu v části středního přiblížení. Příčinu nedodržení trajektorie letu se nepodařilo zjistit," uvádí závěr vyšetřovací zprávy.
Podobný typ nehod, tedy náraz plně řiditelného letadla do terénu, nebyl v 60. a 70. letech ničím výjimečným. V 70. letech byl proto v USA vyvinut tzv. systém upozornění před blízkostí země (GPWS – Ground Proximity Warning System). Poté, co se systém stal běžnou součástí vybavení moderních letadel, počet nehod tohoto typu výrazně klesl.
Nejrozšířenější teorie vyvrácena, výškoměry to nebyly
Proč jugoslávská DC-9 klesla o více než 600 metrů níže, než povolilo řízení letového provozu, to se nikdy s jistotou nepodařilo zjistit. Existuje několik rozšířených teorií, vesměs všechny jsou však podle odborníků zcestné.
QNH vs. QFEQNH Tlak vzduchu přepočtený na hladinu moře. Častější způsob nastavení výškoměrů. Na letišti ukazuje jeho skutečnou nadmořskou výšku. QFE Tlak vzduchu na letišti. Výškoměr tedy na daném letišti indikuje výšku 0 metrů. Méně častý způsob, dříve používaný v sovětském bloku. Dnes se používá již pouze v Rusku. |
Podle té nejrozšířenější se piloti zmýlili při nastavování tlaku na výškoměrech. Výškoměr v letadle funguje na základě hodnoty tlaku vzduchu, kterou do přístroje zadávají piloti. Používají se dva způsoby nastavení - QNH a QFE (viz infobox).
Piloti jugoslávské DC-9 však měli výškoměry nastavené správně, na udaný tlak QFE. Potvrdily to jak přepisy komunikace s řídící věží, tak především ohledání přístrojů po nehodě. Piloti tedy měli klesat "na nulu". I kdyby se v této chvíli posádka zmýlila a zachovala se jako při klesání na QNH, tedy že by začala klesat na skutečnou nadmořskou výšku letiště (cca 350 m n. m.), nikdy by ke střetu s terénem pod úrovní letiště nemohlo dojít.
Další zmiňovanou teorií je to, že si posádka spletla udávanou výšku v metrech s výškou ve stopách. Piloti však přidělenou výšku několikrát potvrdili, a to v metrech. Těžko si lze představit, že by dva zkušení letci, kteří měli na DC-9 odlétány stovky hodin, najednou mluvili o metrech, přitom "koukali na stopy" a oba údaje si spletli.
Výškoměr druhého pilota z letadla YU-AJO
Mezi obyvateli Suchdola se zmiňuje i další teorie, která vychází z údajných svědectví přeživších cestujících. Krátce před nárazem prý cestující v blízkosti pilotní kabiny zaslechli, jak řídící pilot oznámil, že vidí ranvej a zahajuje přistání. Pod suchdolskými skalami vede železniční trať a silnice a obojí je osvětleno. Podle některých domněnek si tedy pilot mohl splést toto osvětlení s prahovými světly ranveje a předčasně zahájit přistávací manévr.
Ani tato teorie však není příliš pravděpodobná. Pilot prolétávající oblastí se špatnou viditelností se totiž nesmí řídit výhledem z kabiny (tzv. let VFR – Visual Flight Rules). V takové situaci musí spoléhat výhradně na přístroje (let IFR – Instrument Flight Rules).
Pilot: Nespolupracovali, neznali polohu a nesledovali přístroje
Během ohledání trosek přístrojů z pilotní kabiny se zjistila další skutečnost, která sice nevysvětlovala nedodržení výšky, ale vypovídala o činnosti pilotů před nehodou. "Oba radiokompasy na palubě letadla u druhého pilota byly nastaveny pouze na jeden radiomaják - PR," uvádí závěrečná zpráva. Při přiblížení na dva radiomajáky přitom posádka má mít nastavené obě frekvence, aby mohla dodržet správný kurz. Proto také piloti včas nezjistili odchylku od správného směru (viz mapka).
Nedostatečné nastavení radiokompasů podle Ladislava Kellera nasvědčuje tomu, že posádka špatně provedla přípravu na přistání, během přiblížení nespolupracovala a nesledovala přístroje. Kdyby totiž piloti sledovali výškoměry a přibližovací mapy, museli by zastavit klesání nejpozději v tzv. výšce rozhodnutí nad přelétanými radiomajáky (výška, v níž se musí pilot rozhodnout, zda přistane, nebo zda přiblížení přeruší). To se však nestalo.
"Pokud by posádka zastavila klesání ve výšce rozhodnutí, pravděpodobně by k nehodě nedošlo, protože by letadlo letělo ve výšce zhruba 90 metrů nad prahem dráhy. Posádka ovšem klesala až do výšky 100 metrů pod úroveň prahu dráhy," říká Keller. "To svědčí o skutečnosti, že posádka byla totálně dezorientovaná, neznala svoji polohu a vůbec nesledovala výškoměr. Zde se naskýtá domněnka, že pilot nesledoval přístroje a díval se ven z kabiny."
Druhý pilot, který před nehodou letadlo řídil, si pravděpodobně v poslední chvíli všechny nedostatky uvědomil a zahájil postup nezdařeného přiblížení. Letadlo v okamžiku nárazu stoupalo a podle svědků před nehodou zvýšilo výkon motorů.
"Škoda, že kolega nevyběhl o chvíli dřív"
Domněnku o špatné spolupráci potvrdily i výsledky posmrtného ohledání těl členů posádky. "U druhého pilota byla zjištěna velká psychická zátěž, z čehož lze odvodit, že si uvědomoval, eventuálně řešil ztíženou situaci," uvádí zpráva vyšetřovací komise. U kapitána se stopy stresových hormonů nenašly. "Skutečnost, že byl velitel letadla v klidu, naznačuje, že se kapitán doslova vezl a nemonitoroval průběh letu," uzavírá Ladislav Keller.
Český technik z ruzyňského letiště, který v letadle náhodou cestoval, si všiml špatného přiblížení a vyběhl kolegy v kokpitu varovat. Bohužel pozdě. |
I v případě této nehody tedy jde o častý řetězec drobnějších nedostatků, které vyústily v tragédii. Přitom prý chybělo málo a k nehodě nedošlo. Keller ve své knize cituje vzpomínku někdejšího pilota, jehož spolupracovník, technik Vladimír Velich, při nehodě zahynul. Oba na Ruzyni testovali funkčnost navigačních zařízení: "Těch přiblížení jsme v Praze dělali stovky a každý z nás znal okolí dokonale. Uviděl jsem strom, dům na samotě, kus silnice, a naprosto přesně jsem znal polohu."
"On (V. Velich, pozn. aut.) se tehdy vracel z dovolené a při nehodě DC-9 zahynul. Jeho manželka přežila a později nám vyprávěla, že Vláďa poznal, že letadlo letí úplně špatně, a šel na to piloty upozornit. Bohužel, do kokpitu už nedoběhl a varovat je nestihl. Škoda, že nevyběhl o chvíli dřív."
