Pondělí 12. dubna 2021, svátek má Julius
  • schránka
  • Přihlásit Můj účet
  • Pondělí 12. dubna 2021 Julius

1970: Nikdo z pilotů pořádně neznal letiště. Let ČSA skončil katastrofou

Nehodu letadla ČSA u Tripolisu v červnu roku 1970 zavinila chyba pilotů v nepříznivém počasí. Selhání posádky však bylo jen důsledkem mnoha drobnějších nedostatků u celých aerolinií.

Letoun Tu-104 OK-NDD, zničen při nehodě u Tripolisu | foto: Airlines-airliners.de

Říká se, že víc hlav víc ví. Ale také se říká, že mnoho kohoutů na jednom smetišti nedělá dobrotu. V kokpitech dopravních letadel platí spíše druhé přísloví. Pokud dojde k nestandardní situaci, může místo vykonávání přesně daných postupů dojít k diskusím a nedorozuměním, které mohou vše ještě zhoršit.

Nedorozumění zesílené posádky bylo pravděpodobně jednou z významných příčin tragické nehody letounu ČSA u Tripolisu v roce 1970. Letadlo se třikrát pokusilo o noční přistání a při třetím pokusu havarovalo před prahem dráhy. Nikdo ze třinácti osob na palubě nepřežil.

1. 6. 1970, Tripolis, Libye

Letoun Tu-104 v barvách ČSA v leteckém muzeu ve Kbelích

Letoun Tu-104 v barvách ČSA v leteckém muzeu ve Kbelích

Let OK-634 z Prahy do Tripolisu odstartoval z ruzyňského letiště v noci z 31. května na 1. června 1970. Nešlo o úplně standardní let, Na palubě Tupolevu Tu-104, který dokázal pojmout přes stovku cestujících, bylo pouze 13 osob: deset členů posádky a tři cestující z řad zaměstnanců jednoho státního podniku. Ti doprovázeli transport mimořádného nákladu.

ČSA zavedly pravidelnou linku z Prahy do Tripolisu teprve před pár týdny, začátkem května 1970. Nové posádky se tedy musely s trasou a zejména s letišti seznámit. Na lince proto bylo zesíleno složení posádky: v kokpitu byli tři piloti (instruktor, kapitán a druhý pilot) a také dva navigátoři. Ostatní pozice (palubní mechanik a telegrafista) byly obsazeny jako obvykle.

Letounu s registrační značkou OK-NDD fakticky velel instruktor, který seděl na pravé sedačce místo druhého pilota. Druhý pilot byl v kokpitu "navíc", takže jen sledoval let zpoza pilotních sedaček. Teoreticky šlo o zkušené piloty. Instruktor s kapitánem měli nalétáno přes 11 tisíc hodin, druhý pilot asi šest tisíc. S tripoliským letištěm však zkušenosti neměli. Předtím tam přistával pouze instruktor, a to jen jednou. Kapitán ani druhý pilot v Tripolisu nikdy předtím nebyli.

Dva neúspěšné průlety a pokus o přistání v opačném směru

Let včetně mezipřistání v Tunisu probíhal zcela normálně. Podle svědků, kteří se s posádkou letadla setkali na tuniském letišti, byla posádka v dobré náladě a působila odpočatě.

Po páté hodině ranní se letadlo začalo přibližovat k tripoliskému letišti a navázalo spojení s tamní věží. "VOR přiblížení na dráhu 18 povoleno," oznámil posádce tripoliský dispečer.

"Rozumím. Dráha v dohledu," odpověděl instruktor, který vedl radiovou korespondenci.

"Dráha v dohledu. Vizuální přiblížení povoleno," potvrdila věž.

Letadlo však nepřistálo a provedlo průlet – pravděpodobně kvůli příliš vysoké přistávací rychlosti (záznam komunikace v tomto místě nebyl zcela srozumitelný). Posádka podle všeho nestíhala zároveň vyhodnocovat vývoj situace a přitom řídit letadlo tak, aby mohlo dosednout na dráhu. Práci jim komplikovala nejen neznalost letiště a přesného postupu pro přiblížení, ale také nepříliš příznivé počasí. V okolí letiště byla místy mlha a přízemní oblačnost.

Tupolev tedy provedl průlet a pokusil se o přistání podruhé. Ani druhý pokus nebyl úspěšný. "Jdeme znovu na průlet. Chtěli bychom přistát na dráhu 01, jestli je to možné," požádal pilot.

Schéma nehody u Tripolisu: modře práh dráhy 18, zeleně práh dráhy 36. Bíle...

"Bohužel, v provozu je pouze dráha 18 a 36."

"Omlouvám se, tak tedy 36."

"Rozumím, přepínám přistávací světla pro dráhu 36. Finální přiblížení na dráhu povoleno."

"Rozumím."

"Pro informaci: bezpečná výška nad překážkami pro dráhu 36 je 470 stop," upozornil je ještě dispečer.

"Rozumím," odsouhlasil pilot.

Záchranáři přijeli po hodině, neměli už komu pomáhat

Trosky letadla po nehodě u Tripolisu - hlavní oblast. Letadlo bylo kromě...

Trosky letadla po nehodě u Tripolisu - hlavní oblast. Letadlo bylo zcela roztříštěné, kromě ocasních ploch.

Pak letadlo provedlo nízký průlet nad letištěm, otočilo se do opačného směru a vlétlo do oparu před prahem dráhy 36. Když dispečer zahlédl v inklinovaném směru oranžový záblesk, bylo jasné, že se něco stalo. Na opakované volání "ČSA 634, tady Tripolis, slyšíte mě?" už nikdo nereagoval.

Letadlo havarovalo v oblasti Fondok El-Sherif. Poprvé se dotklo země asi 5 kilometrů před prahem dráhy. V rychlosti 300 až 400 km/h nejprve narazilo podvozkem, pak také křídlem. Na následujících asi 400 metrech se postupně tříštilo o terén. V troskách trupu poté vypukl požár, který definitivně znemožnil šanci na přežití kohokoli ze třinácti osob na palubě.

Většina osob zahynula následkem zranění při nárazu a destrukci trupu. Pouze tři nebo čtyři lidé, kteří byli v zadní, nejméně poškozené části letounu, zemřeli následkem požáru. Zpráva konstatovala, že v případě okamžité pomoci mohli mít šanci na záchranu. Jenže záchranné jednotky na místo dorazily s více než hodinovým zpožděním. "V prostoru byla velmi hustá mlha, což značně zkomplikovalo lokalizaci trosek," konstatovali libyjští vyšetřovatelé v závěrečné zprávě.

Trosky letadla po nehodě u Tripolisu - hlavní oblast. Letadlo bylo kromě...

Trosky letadla po nehodě u Tripolisu - hlavní oblast. Letadlo bylo zcela roztříštěné, kromě ocasních ploch.

Trosky letadla po nehodě u Tripolisu - trosky rámu pilotní kabiny

Trosky letadla po nehodě u Tripolisu - trosky rámu pilotní kabiny.

Trosky letadla po nehodě u Tripolisu. Motor se vyrval z motorové gondoly během...

Trosky letadla po nehodě u Tripolisu. Motor se vyrval z motorové gondoly během nárazů do terénu.

Vyšetřování: komplikované letadlo bez černých skříněk

Plánek rozložení trosek po nehodě u Tripolisu

Plánek rozložení trosek po nehodě u Tripolisu

Na místo dorazili libyjští vyšetřovatelé, druhého dne přiletěli také zástupci Československa. Některé možné příčiny se povedlo vyloučit velice rychle: z výpovědi dispečera a analýzy záznamu komunikace se ukázalo, že posádka před nehodou nehlásila žádné technické potíže. Letadlo OK-NDD bylo sice přes deset let staré, ale bylo v dobrém technickém stavu a před nehodou nemělo žádné vážnější závady. Také přístroje podle znaleckých posudků fungovaly. Letadlo OK-NDD mělo mezi piloty ČSA dobrou pověst: ve srovnání s dalšími Tu-104 ve flotile prý mělo velmi dobré letové vlastnosti.

Podle někdejšího člena vyšetřovací komise Jaroslava Dvořáka však práce s letouny Tu-104 nebyla úplně snadná. K letadlům prý scházela provozní dokumentace, umístění přístrojů a přepínačů v jednotlivých letadlech se lišilo kus od kusu a přístroje pracovaly s většími, či menšími nepřesnostmi, což prý bylo podle výrobce normální a v toleranci. "Těchto 'normálních' dvacet metrů tolerance výškoměru u 'tůčka' v Tripolisu možná rozhodlo o životě a smrti třinácti lidí," konstatuje bývalý vyšetřovatel.

Piloti měli letadlo pod kontrolou do poslední chvíle

Asi nejdůležitější zjištění vyplynulo z ohledání místa nehody. Letadlo se tříštilo na poměrně dlouhém pásu, takže do terénu narazilo pozvolna. To znamenalo, že piloti měli letadlo až do poslední chvíle pod kontrolou. Šlo o klasický případ řízeného letu do terénu. Po vlétnutí do mlhy ztratili vizuální orientaci a zapomněli hlídat výšku. Proč se tak stalo, to mohl odhalit záznam komunikace v pilotní kabině. Jenže Tupolev neměl letové zapisovače.

Fotogalerie

Určitou představu o dění, nebo spíše náladě v kokpitu, tedy vyšetřovatelům mohlo dát pouze posmrtné ohledání těl obětí. Letadlo v okamžiku nehody řídil kapitán, u něhož však nebyly nalezeny žádné stopy stresových hormonů. Evidentně tedy neměl tušení, co se děje. Největší stres podle patologů prožíval navigátor ve výcviku, který si asi dobře uvědomoval, jak nestandardní přiblížení právě absolvují a že by se za daných podmínek a špatné viditelnosti neměli pokoušet o další vizuální přiblížení, ale přejít na přístrojové.

Nepořádek ČSA: alkohol, málo spánku, kila staré dokumentace

Z ohledání těl posádek vyplynula také další zajímavá skutečnost. U navigátora, palubního mechanika a jedné stevardky se našly stopy alkoholu v krvi. Nebylo to sice mnoho a pravděpodobně to vůbec nemělo vliv na jejich výkon, ale něco to vypovídalo o dodržování předpisů u aerolinií. A podobných nedostatků se našlo mnohem více.

Povinnou předletovou prohlídku na Ruzyni absolvoval pouze palubní mechanik. Navigátor a palubní mechanik naposled spali asi 18 hodin před nehodou, což se mohlo negativně podepsat na jejich pozornosti.

Nedostatky letu OK-634

  • "kila" starých map a dokumentace v kokpitu
  • špatně vyplněný nákladový list
  • absence černých skříněk
  • nevhodný letový řád
  • nezkušenost posádky
    na daném letišti
  • početná posádka
  • nedbale vedená radiokomunikace
  • únava posádky
  • alkohol

V troskách pilotní kabiny se našly několik let staré, dávno neplatné letecké mapy nebo podklady k letu na navigační zařízení, které už několik měsíců nebylo v provozu. "Nepochopitelným dojmem působily na místě nehody doslova kila neplatné staré dokumentace i z roku 1965 (např. letové plány, meteorologické předpovědi pro trať Moskva – Paříž atd)," konstatovali vyšetřovatelé v materiálech, které jsou uloženy v Národním archivu.

Let OK-634 neměl řádně vyplněný "loadsheet", dokument o rozložení a vyvážení nákladu v letadle. Po nehodě se sice zjistilo, že zatížení i vyvážení byly v pořádku, ale to nic neměnilo na skutečnosti, že nekompletní loadsheet odporoval předpisům.

"Podobný nedostatek byl zjištěn při šetření nehod letadel IL-18D OK-WAI a AV-14 OK-MCJ (v kanadském Ganderu roku 1967 a u středočeských Ptic v roce 1968, pozn.aut)," upozorňovali českoslovenští vyšetřovatelé. Nedůslednost v dodržování předpisů tedy byla u ČSA dlouhodobá a nezměnila se ani po fatálních nehodách.

Vyšetřovatelé upozornili také na nedbale vedenou radiokomunikaci s řízením letového provozu, při níž se střídalo více členů posádky.

Během vyšetřování také vyplynulo, že se během zavádění linky do Tripolisu objevily námitky proti přijatému letovému řádu. Piloti (mimo jiné i instruktor, který na letu OK-634 zahynul) doporučovali, aby se v Tripolisu přistávalo ve dne. Nad ránem totiž v okolí bývala mlha, která znesnadňovala přistání na letišti, vybaveném pouze jednodušším navigačním prostředkem - radiomajákem VOR (ten letadlo navádí pouze po trase, správnou výšku musí hlídat piloti).

Závěr: Chyba posádky a velké nedostatky u aerolinií

Vyšetřovatelé nakonec došli k závěru, že nehodu zavinila chyba pilota. "Příčinou bylo chybné rozhodnutí pilota klesnout pod bezpečnou výšku za nevhodných povětrnostních podmínek, v nichž nemohl pokračovat v letu podle VFR pravidel. To vedlo k nesprávnému odhadnutí vzdáleností a výšky na finálním přiblížení," uzavřela závěrečná zpráva.

S tímto závěrem souhlasí i odborníci. "Vzhledem k rychle se horšícím povětrnostním podmínkám bylo rozhodnutí velitele letadla provést vizuální přiblížení při druhém a třetím přiblížení špatné," konstatuje pilot Ladislav Keller ve čtvrtém dílu knihy Nehody dopravních letadel v Československu. "Místo zmateného létání okolo letiště měla posádka po prvním nezdařeném přiblížení provést publikovaný postup pro let podle přístrojů."

Na zmatené činnosti posádky se mohl podepsat i další vliv, o němž se závěrečná zpráva nezmiňuje: množství paliva. Je totiž možné, že letadlu docházely pohonné hmoty, a proto se piloti snažili za každou cenu přistát, místo aby přeletěli na jiné letiště s lepším počasím nebo lepšími navigačními prostředky.

Udělejte si pořádek, vyzvali Libyjci ČSA

Vyšetřovací komise přijala velké množství opatření a doporučení, která měla podobným nehodám zabránit.

Naprostá většina výtek se snesla na hlavu provozovatele. Vyšetřovatelé například ČSA důrazně vyzvali, aby do svých letadel nainstalovaly letové zapisovače. Ještě větší výtky však mířily na procedurální záležitosti.

"Československé aerolinie se žádají, aby přísněji dohlížely na řízení letů z hlediska dodržování provozních předpisů, zejména pokud jde o dodržování jimi stanovených minim," doporučovala závěrečná zpráva.

Aeroliniím bylo také doporučeno, aby "vyškrtly požadavek ustanovení navigátora-instruktora na nově zřízené letecké lince, jakož i požadavek ustanovení třetího pilota v tak malém pilotním prostoru, jako je na palubě letadla Tu-104".

Jen minimum doporučení mířilo k provozovatelům tripoliského letiště. Bylo například doporučeno, aby zde byl instalován přístrojový přistávací systém ILS, který navádí letadla nejen po správném kurzu, ale také ve správné výšce.

Z vyšetřovacího spisu již nelze zjistit, jak konkrétně aerolinie na uvedené výtky zareagovaly. Je však jisté, že spousta problémů se opakovala znovu a s ještě horšími následky. Alkohol, nepozornost při sledování výšky na přístrojích při nočním letu, zhoršená komunikace posádky, to vše se podepsalo o několik let později na vůbec nejtragičtější nehodě ČSA u Damašku.

Fagradalsfjall online

Sledujte živě aktivní sopku na Islandu. Erupce začala po týdnech otřesů 19. března a zláště pak v noci nabízí fascinující podívanou.

  • Nejčtenější

Jak často se nakazí již očkovaní? Důkladná studie dala skvělé výsledky

Americké středisko pro kontrolu nakažlivých nemocí (CDC) ve svém časopise vydalo průběžné výsledky studie, která je...

Fanoušek zřejmě vyfotil tajný dron, o kterém se pouze spekulovalo

O tajném projektu výškového stealth dronu Northrop Grumman RQ-180 se spekuluje řadu let. Až nedávno se ho podařilo...

Když má umřít Bambi, veřejnost se bouří. I když si to Bambi zaslouží

Neochota zabíjet roztomile a něžně vypadající zvířátka, i když je to zrovna zapotřebí, se může snadno obrátit proti...

Zapomenuté heslo k Windows můžete resetovat. Až na výjimku to jde snadno

Zapomenout heslo pro přístup do PC je děsivá představa. Stane-li se to ve Windows, existuje relativně velká šance, že...

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

{POPISEK reklamního článku, také dlouhý přes dva a možná dokonce až tři řádky, končící na tři tečky...}

Zemřel novinář a spisovatel Karel Pacner. Byl u startu prvních lidí na Měsíc

Zemřel kolega, novinář a autor literatury faktu Karel Pacner, oznámila Česká televize. Bylo mu 85 let. Psal o vesmíru a...

Svačiny jsou zbytečné. Stačí jíst dvakrát denně, vysvětluje profesor Anděl

Premium Nadváhu má v Česku až 44 procent mužů a 31 procent žen. A obezitu dalších 20 procent mužů a 18 procent žen. Statisíce z...

První romské dítě, které skončilo v babyboxu. Romové zuří, matka ho chce zpět

Premium Je to příběh 217. dítěte, které babyboxy zachránily a prvního romského dítěte, které se v babyboxu ocitlo. Matka...

Fiala politiku dělat neumí a důsledky jsou tragické, hodnotí Klaus dnešní ODS

Premium Za deset dní oslaví ODS třicáté výročí svého vzniku. MF DNES požádala jejího zakladatele Václava Klause, aby...

  • Další z rubriky

Zrod bombardéru provázely tragédie. B-52 se přesto stal legendou

V pátek 10. ledna 1964 vzlétl z Wichity v Kansasu bombardér B-52H na výjimečnou testovací misi. Posádka měla v oblasti...

Vědci konečně ukázali, jak opravdu fungoval „počítač“ starý 2000 let

Je známý jako mechanismus z Antikythéry, ale hovoří se o něm jako o 2 000 let starém počítači, byť patrně vznikl již...

KOMENTÁŘ: Vrátí se důstojné létání? Krize jako příležitost pro restart

Pasažéři na palubách letadel si dnes často připadají jako substrát přepravovaný z místa A do místa B, a nikoli jako...

Ferrari, Slon i Krokodýl. Kolejoví siláci vyjeli na Gotthardskou dráhu

Železnice přes Gotthardský průsmyk se svými rampami se sklony až 27 promile a oblouky o poloměru pouhých 300 metrů...

Advantage Consulting, s.r.o.
ÚDRŽBÁŘ-ELEKTRIKÁŘ (30- 37.000 Kč)

Advantage Consulting, s.r.o.
Plzeňský kraj
nabízený plat: 30 000 - 37 000 Kč

Kuchyň mají na terase. Šílený plán mladých manželů je geniální

Honza a Katka se po svatbě nastěhovali do domu svých prarodičů. V patře, které obývají, jim však chybí kuchyň. A tak...

Jak často se nakazí již očkovaní? Důkladná studie dala skvělé výsledky

Americké středisko pro kontrolu nakažlivých nemocí (CDC) ve svém časopise vydalo průběžné výsledky studie, která je...

Pohřeb prince Philipa se bude konat 17. dubna, Harry dorazí bez Meghan

Buckinghamský palác oznámil, že pohřeb zesnulého prince Philipa se bude konat 17. dubna. Zároveň potvrdil, že princ...

Miliardový byznys vyschl, technologický obr Kapsch se stahuje z Česka

V dobách největší slávy šlo o firmu s miliardovými obraty, která se nebála pouštět do slovních přestřelek se členy...

Podstoupím úpravu prsou. Není čas cvičit a chroustat mrkev, říká Kalivodová

Andrea Kalivodová (43) se svěřila s tím, proč se rozhodla podstoupit remodelaci prsou. Operní pěvkyně v rozhovoru pro...