Základní obranou proti nemoci COVID-19 nejsou roušky, ale mýdlo. A také informace. Mezi nákazou ohrožené skupiny patří těhotné ženy, protože jsou náchylnější k onemocnění dýchacích cest. Doteď se však například neprokázalo, že by během těhotenství docházelo k přenosu viru z nakažené těhotné na nenarozené dítě. U nastávajících matek je však určité riziko závažnějšího průběhu onemocnění s možným dopadem na plod.
Jak je to s nákazou a těhotnými?
Nový typ koronaviru je v populaci teprve několik měsíců a zatím neexistují důkazy o tom, že by se dokázal šířit z matky skrze placentu na plod. Vyloučit tuto možnost přenosu ale nemůžeme.
Na webu okoronaviru.cz najdete vědecky ověřené informace o současné pandemii a nemoci COVID-19. Články a praktické návody od expertů z Akademie věd a řady univerzit srozumitelnou formou přibližují nejnovější poznatky a studie z celého světa. |
Vzhledem k omezenému času výskytu viru totiž chybí studie zabývající se případy infekce u těhotných žen dříve než ve třetím trimestru. Informace vycházejí z dostupných dat o dřívějších epidemiích SARS, MERS či chřipky a také z několika aktuálních čínských studií. Ty jsou podrobněji popsány níže.
Mají těhotné ženy vyšší riziko nákazy COVID-19?
Těhotné ženy jsou obecně náchylnější k respiračním nákazám, jelikož těhotenství vede nejen k oslabení imunity, ale také k řadě změn v těle ženy. Mezi ně patří zvýšení bránice či zvýšená spotřeba kyslíku, které rozvoj infekce dýchacích cest usnadňují. Jak ale popisuje několik existujících studií z Číny (viz níže), nebyl doposud závažnější průběh nákazy u těhotných sledován.
Je třeba brát v potaz, že sledovaný počet těhotných žen je prozatím velmi malý a také doba vědeckého zkoumání nákazy je zatím opravdu krátká na poskytnutí dostatečně vypovídajících odborných informací. Proto by těhotné ženy neměly brát situaci na lehkou váhu a měly by důkladně dodržovat veškerá opatření, aby se nenakazily.
Je u těhotných žen průběh onemocnění závažnější či odlišný oproti ostatním nakaženým?
Zatím nebyl u žádné těhotné ženy popsán závažnější průběh onemocnění COVID-19. Pro podrobnější údaje však bude potřeba více klinických studií. V současnosti nezbývá než čerpat informace na základě studií provedených ve spojitosti s příbuznými koronaviry. Ty bohužel připomínají, že těhotné ženy představují rizikovou skupinu a některé infekce u nich mohou probíhat závažněji oproti zbytku populace. Například na Islandu v roce 1918 zemřelo na španělskou chřipku 2,6 procenta všech nakažených, ale až 37 procent všech nakažených těhotných žen.
V roce 2009 se při rozsáhlé epidemii chřipky H1N1 u těhotných žen vyskytovaly častěji komplikace onemocnění a těhotné ženy tak byly více než čtyřikrát častěji hospitalizovány než ostatní nakažení. Během epidemie infekce SARS v letech 2002 až 2003 bylo 50 procent nakažených těhotných žen léčeno na jednotce intenzivní péče, 33 procent vyžadovalo umělou plicní ventilaci a 25 procent v důsledku infekce zemřelo. Celková smrtnost této infekce byla přitom 10 procent. Aktuálně se vyskytující nový koronavirus SARS-CoV-2 je z více než 85 procent podobný původci infekce SARS, tudíž případný závažnější průběh infekce COVID-19 u těhotných nelze vyloučit.
Jaká je pravděpodobnost přenosu nového koronaviru na plod či novorozence během těhotenství či v průběhu porodu?
Údajů o přenosu z matky na dítě je v současnosti naprosté minimum. V dřívějších studiích prováděných při epidemii SARS nebyl popsán případ přenosu tohoto onemocnění na novorozence. Jelikož nový koronavirus SARS-CoV-2 je velmi podobný původci SARS, lze očekávat, že jeho působení na plod a novorozence bude totožné, avšak k přesnému prokázání bude třeba více vědeckých studií. U jiných virů způsobujících infekce dýchacích cest, viru chřipky H1N1 a respiračního syncytiálního viru (RSV), však přenos z těhotné ženy na novorozence zaznamenán byl.
Koronavirus umí obranyschopnosti chytře unikat, říká imunolog Zadražil |
U onemocnění COVID-19 prozatím nebyl dostatečně prokázán přenos nákazy na dítě během těhotenství, i když jeden případ (viz čínské studie níže) je sporný. Taktéž jeden z nejprestižnějších vědeckých časopisů Lancet aktuálně zmiňuje, že neexistují důkazy o tom, že by se virus mohl přenášet skrze placentu nebo krátce po porodu.
Může infekce COVID-19 u těhotných žen ohrožovat plod?
Ohledně působení viru na plod je k dispozici minimum dat. Dřívější studie prováděné při epidemii SARS zjistily, že tato infekce je spojována s vyšším výskytem spontánních potratů, předčasným porodem či s problémy v růstu plodu, selháním ledvin či nutností intenzivní péče. U COVID-19 zatím ale takové případy potvrzené nejsou.
Jaké by mohly být dopady novorozenecké infekce na dítě a jeho vývoj?
Infekce COVID-19 u matky může mít nepříznivé účinky na novorozené dítě, a to i přesto, že nedošlo k prokazatelnému přenosu viru. U takových dětí může po porodu dojít k rozvoji dušnosti, horečky či případně jiných komplikací. Sledované komplikace u novorozených dětí aktuálně infikovaných matek (viz studie níže) jsou však prozatím mírnější než jaké byly zaznamenány u epidemie SARS. Všechny tyto případy je však třeba blíže prozkoumat a poté dlouhodobě sledovat.
K definitivnímu objasnění vlivu nového koronaviru na těhotné a novorozence je však potřeba mnoho dalších studií s mnohonásobně vyšším počtem případů. Prozatím se však vyhlídky v této problematice jeví relativně optimisticky. Je třeba také dodat, že informace o pozdějších dopadech novorozenecké nákazy COVID-19 na vývoj dítěte neexistují, jelikož onemocnění je známo a zkoumá se teprve krátce.
Jaká jsou doporučení pro těhotné ženy?
Těhotné ženy by měly důkladně dodržovat všechna doporučení určená pro celou veřejnost, aby zcela minimalizovaly riziko infekce, viz Prevence
- Pravidelně si mýt ruce mýdlem či dezinfikovat
- Vyhýbat se nemocným či osobám v karanténě, ideálně zůstat doma a nevycházet
- V případě projevu příznaků ihned (zvýšená teplota, kašel) telefonicky kontaktovat svého lékaře
Prokáže-li se diagnóza COVID-19 u těhotné ženy, doporučuje se v případě domácí izolace:
- Neopouštět domov, nezvat si návštěvy
- Větrat místnosti
- Pokud je to možné, oddělit předměty domácí potřeby (ručníky, nádobí, …) od ostatních členů rodiny
- K nákupům využívat donáškovou službu či své blízké, kteří nákupy ponechají před dveřmi
- Kontaktovat svého lékaře a zajistit si k porodu zdravotnické zařízení s dostupnou neonatologickou jednotkou, kde bude novorozenec sledován
- Je-li třeba ze zdravotních důvodů navštívit zdravotnické zařízení, měla by těhotná využít soukromou dopravu, využít všech doporučených ochranných pomůcek a veškerý ošetřující personál upozornit na své těhotenství
Je doporučován císařský řez či klasický porod u žen s pozitivní diagnózou COVID-19?
V současnosti neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že by byl porod císařským řezem bezpečnější než klasický porod (např. pro případný přenos viru vaginálním sekretem). Je-li těhotná žena podezřelá z nákazy novým typem koronaviru či má tuto diagnózu potvrzenou, je vhodné snažit se dodržet porodní plán a vyhovět přáním budoucí matky. Pokud to však zdravotní stav nedovoluje, může být přikročeno k porodu císařským řezem.
V úvahu se taktéž bere fakt, že klasický porod je mnohem delší a těhotnou ženu více fyzicky zatěžuje a vyčerpává, zvlášť pokud prodělává akutní infekci. Co se týče analgezie v průběhu porodu ženy s pozitivní diagnózou COVID-19, neexistují žádné důvody proto, aby rodící žena nemohla využít epidurální či spinální blokádu. Použití inhalační analgezie (např. Entonox) by však mohlo zvýšit aerosolizaci a šíření viru, tudíž tuto možnost analgezie je vhodné s ošetřujícím lékařem prodiskutovat.
Co se bude dít s novorozencem ženy s pozitivní diagnózou COVID-19?
Infekce COVID-19 je vysoce nakažlivá, což by mělo být bráno v úvahu při plánování porodu a následující péče o novorozence. Všechny děti narozené matce s pozitivní diagnózou COVID-19 by měly být testovány na přítomnost viru a do výsledků laboratorních testů by se měly považovat za potencionálně infekční. Je doporučováno novorozence po porodu izolovat na speciálním oddělení neonatologické péče, kde bude důkladně sledován. Jelikož k přenosu nákazy COVID-19 dochází zejména kapénkami a kontaktem, je také doporučováno dočasné oddělení matky a novorozence.
Může být otec dítěte přítomen u porodu?
Dle mimořádného opatření vlády platí od 18. března 2020 zákaz přítomnosti otců u porodu. Od tohoto data jsou totiž obecně zakázány návštěvy v zařízeních poskytovatelů služeb lůžkové péče, kromě návštěv u nezletilých pacientů, pacientů s omezenou svéprávností, pacientů v hospicech či dalších pacientů v terminálním stádiu nevyléčitelného onemocnění.
Epidemie koronaviru |
Otec či jiná osoba může rodičku doprovodit pouze na příjem a po předání těhotné ženy lékaři či porodní asistence opouští budovu zdravotnického zařízení. Řada párů se kvůli tomuto nařízení bouří, avšak vzhledem k aktuální situaci je třeba respektovat a provádět veškerá opatření, která by minimalizovala případný přenos koronaviru SARS-CoV-2 na novorozené dítě.
Mohou ženy s potvrzenou diagnózou COVID-19 kojit?
V současných studiích nebyla u žen s potvrzenou diagnózou COVID-19 prokázána přítomnost viru SARS-CoV-2 po porodu v mateřském mléce. Zároveň se toho bohužel o tomto viru neví dost, aby se dalo jednoznačně říct, zda kojit, či nikoli. Veškerá péče o dítě narozené matce s potvrzenou diagnózou včetně kojení proto musí být konzultována s lékařem a zpočátku prováděna ideálně pod odborným dohledem.
Mateřské mléko je pro většinu dětí nejlepším zdrojem výživy a navíc obsahuje spoustu protilátek, které dítě v prvních měsících života chrání, tudíž je snaha kojení omezit jen v nejzávažnějších případech. Matka a nejbližší rodina musí učinit všechna možná opatření, aby se zabránilo přenosu viru na dítě – důkladné mytí rukou před kontaktem s dítětem či nošení roušky či respirátoru při kojení. Při používání odsávací pumpy je třeba si důkladně umýt ruce před jejím použitím a následně dbát na správné vyčištění pumpy. Doporučováno je také mléko odstříkávat, aby se udržela laktace.
Dopad nového koronaviru na těhotenství a porod
O vlivu viru SARS-CoV-2 na průběh těhotenství se toho v současnosti příliš mnoho neví, jelikož těhotné ženy tvoří velmi malou část populace a necelé čtyři měsíce, co se virus ve světě šíří, nestačí na důkladné prozkoumání všech případných negativních vlivů na plod a těhotnou ženu. Vydáno bylo prozatím jen pár odborných článků, které popisují několik případů nákazy COVID-19 u těhotných. Třem z nich se věnujeme.
První studie: Těhotenství zatím nemá vážnější průběh nemoci
Studie autorů Chen et al. ze 7. března popisuje devět případů žen ve věku 26 až 40 let z Wu-chanu, které v průběhu těhotenství onemocněly infekcí COVID-19. Sedm žen prodělalo nákazu se zvýšenou teplotou (nepřevyšující 39 °C), čtyři měly kašel, tři bolesti svalů, dvě bolelo v krku, dvě pociťovaly určitou malátnost a jedna trpěla dušností. U jedné těhotné byl navíc detekován virus chřipky. Ani jedna z těchto žen neměla závažný průběh onemocnění a děti porodily císařským řezem ve třetím trimestru těhotenství bez komplikací.
Čtyři ženy rodily předčasně, avšak po 36. týdnu od početí (tedy v 36. gestačním týdnu*) a vždy ze zcela odlišné příčiny než kvůli infekci COVID-19. Císařský řez byl doporučen také z důvodu, aby se snížilo riziko přenosu infekce na dítě při jeho průchodu porodními cestami. Tedy v případě, že by se virus SARS-CoV-2 vylučoval vaginálním sekretem či pokud by kontrakce dělohy zvyšovaly přenos viru.
Po porodu se vyšetřovaly vzorky placenty, pupečníkové krve a mateřského mléka na přítomnost viru, aby se vyloučil přenos infekce na novorozence. Všechny vzorky, včetně mateřského mléka, byly negativní, tudíž se nepředpokládá, že došlo k přenosu koronaviru během těhotenství. Žádný z novorozenců nevyžadoval speciální pediatrickou péči. Autoři článku shrnují, že u tohoto souboru těhotných žen nebyl sledován odlišný či závažnější průběh onemocnění než u netěhotných.
* počet týdnů strávených v děloze od početí, tzn. délka těhotenství od začátku oplodnění. Normální těhotenství trvá 40 týdnů +/- 2 týdny; pokud k porodu dojde před ukončeným 37. týdnem, hovoříme o předčasném porodu.
Druhá studie: Infekce matky může být komplikací pro dítě
Jiná studie čínských vědeckých autorů Zhu et al. z února 2020 taktéž sledovala devět těhotných žen s potvrzenou diagnózou COVID-19. Ani u jednoho dítěte těchto žen nebyla prokázána přítomnost viru SARS-CoV-2, tudíž nedošlo k přenosu infekce z matky. Tato studie však popisuje, že onemocnění COVID-19 u matky může mít nepříznivé účinky na novorozené dítě a to i bez prokazatelného přenosu viru.
K nástupu příznaku infekce došlo u čtyř těhotných žen před porodem, u dvou v den porodu a u třech až po porodu. Dominujícími příznaky infekce byla horečka a kašel, jedna pacientka měla i průjem. Ultrazvuk provedený ve třetím trimestru neprokazoval ani u jednoho z plodů abnormality. Sedm žen rodilo císařským řezem a dvě klasicky. U některých byly sledovány předporodní komplikace jako předčasné protržení plodových obalů („prasknutí vody“), abnormality v plodové vodě, pupečníku či placentě.
Z celkem deseti narozených dětí se šest narodilo předčasně. Pět z předčasně narozených dětí a jedno donošené po porodu vykazovaly známky dušnosti, čtyři (dvě nedonošené a dvě donošené) měly trávicí obtíže a u dvou (jedno donošené a jedno nedonošené) byla sledována horečka. Abnormality na rentgenu hrudníku byly zaznamenány u sedmi dětí. Všichni novorozenci ihned po porodu podstoupili podpůrnou léčbu. U jednoho z dětí, které se narodilo v gestačním věku 34+5 a bylo přijato na neonatologické oddělení 30 min po porodu z důvodu dušnosti, se po osmi dnech rozvinul šok se selháváním orgánů.
I přes intenzivní léčbu dítě devátý den umřelo. Jiný novorozenec, narozen v gestačním věku 34+6 a taktéž přijat půl hodiny po porodu pro dušnost, byl intenzivně léčen pro nedostatek kyslíku a velký pokles krevních destiček. O patnáct dní později byl vyléčen. V době sepsání článku bylo již vyléčeno a domů propuštěno pět novorozenců, zbylí čtyři přetrvávali v nemocnici ve stabilním stavu.
Třetí studie: Přenos na dítě proběhl zřejmě po porodu
Kazuistika čínských vědců Wang et al. z března 2020 popisuje případ onemocnění COVID-19 u novorozence 36 hodin po narození. Matkou je 34letá žena žijící ve Wuhanu, která se léčila pouze s nízkou funkcí štítné žlázy. Ve 40. gestačním týdnu se u těhotné objevily bolesti břicha, mírné krvácení z pochvy a zvýšená teplota (37,8 °C). Kašel nebyl přítomen. Následující den byla přijata do nemocnice, kde byla prokázána virová pneumonie. Plod nevykazoval žádné abnormality a byl porozen ten samý den císařským řezem. Matka měla po celou dobu porodu chirurgický respirátor a po porodu nepřišla s novorozencem do kontaktu. Dítě bylo přeloženo na neonatologické oddělení k průběžnému sledování. Matka byla po porodu bez teplot a nevykazovala žádné známky infekce.
Následující den přišly výsledky stěru z nosohltanu matky pozitivní na virus SARS-CoV-2. Ihned byl proveden stěr také novorozenci, který přes menší odchylky v krevním obrazu a jaterních testech nevykazoval známky infekce. Stěr z nosohltanu dítěte byl však pozitivní na nový koronavirus, tudíž byl novorozenec odeslán do izolace ve specializované dětské nemocnici. I přes menší změny na plicích novorozence při CT vyšetření se dítěti dařilo dobře, nemělo teplotu ani kašel.
O deset dní později byly testy na koronavirus negativní, tudíž mohlo být dítě propuštěno domů. Na přítomnost viru byla testována taktéž placenta a krev z pupečníku, které však vyšly negativní (negativní bylo i mateřské mléko matky). To by mohlo podporovat teorii, že k nákaze dítěte nedošlo během těhotenství, avšak jelikož existuje pravděpodobnost falešné pozitivity, nelze možnost přenosu během těhotenství ani vyloučit. Otázky, zda může dojít k přenosu nákazy skrze placentu a také otázky o pozdějších následcích novorozenecké infekce COVID-19 u dítěte, tak zůstávají nezodpovězeny.
Obecně lze tedy říci, že neexistují důkazy o tom, že by se dokázal nový koronavirus šířit z matky skrze placentu na plod. Vyloučená možnost přenosu to však není. Navíc vzhledem k omezenému času výskytu infekce COVID-19 chybí studie zabývající se případy infekce těhotných nakažených dříve než ve třetím trimestru.
Shrnutí
|
