»Pravdivý příběh o úspěchu obřích rozměrů«, jak ho s americkým rozletem charakterizoval v listu New Y ork T imes profesor Gilbert Omenn z Michiganské univerzity, je srovnatelný s hitem minulého století. To, co tehdy zahnalo na ústup obávané epidemie tuberkulózy, cholery a tyfu, nebyl jeden zázračný lék, ale celý soubor společenských změn, jemuž dominovala snaha o nezávadnou pitnou vodu a karanténa při infekčních onemocněních. Sebedůmyslnější operace,náhrady či farmaka, tedy zbraně sekundární prevence, by nedokázaly obrátit směr křivky úmrtnosti, pokud by lékaři nezačali bít na poplach kvůli vysokému tlaku a cholesterolu, diabetu, kouření a obezitě - faktorům zadělávajícím na infarkt, mozkovou mrtvici, anginu pectoris či srdeční selhání stejně spolehlivě jako droždí na koláče. Podmínkou tohoto obratu byly však i společenské změny, které napomohly k tomu, abychom začali měnit svůj životní styl, a lékařům umožnily převzít ze zahraničí mnohé ověřené léčebné postupy a pružněji zavádět ty nové.
Statinová revoluce
»Mel Gibson má z pekla štěstí, že má srdce statečné, ovšem nikoli skotské,« odtušil profesor Peter Macfarlane z univerzity ve skotském Glasgow v úvodu jedné ze svých přednášek. Mít skotské srdce totiž není pro mužského výhra: podle statistik podléhá zmaru ze všech západoevropských nejdříve. Na poli vědy nicméně sklidilo víc Oscarů než hrdina hollywoodského velkofilmu. To bylo tak. V roce 1994 uveřejnili vědci výsledky studie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), v níž na příkladu 4444 pacientů trpících už některým kardiovaskulárním onemocněním poprvé prokázali, že snížení hladiny cholesterolu v krvi výrazně omezuje výskyt srdečních příhod a o 30 procent snižuje nejen úmrtnost kardivaskulární, ale i celkovou. O 37 procent pak poklesla i nutnost operativního zákroku. Lék, který pacienti užívali, patřil k takzvaným statinům. A utoři skotské studie W OSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) se rozhodli najít odpověď na ještě smělejší otázku: Uchránily by statiny od infarktu či mrtvice a od úmrtí na ně i ty, jimž teprve hrozí? Neboli - má smysl užívat je preventivně? Ano, odhalilo téměř pětileté sledování 6595 Skotů ve věku 45 až 64 let. Poté, co tyto výsledky potvrdilo i několik dalších studií, bylo jasné, že statiny znamenají pro léčbu na konci 20. století podobný převrat jako kdysi antibiotika. I tento »zázrak« má však své ale: o počtu lidí, kteří jej mohou využít, rozhoduje v první řadě finanční mohovitost příslušného státu, v druhé pak zasvěcenost lékařů. »Řídíme se doporučením Evropské kardiologické společnosti, aby statiny užívali kromě pacientů, kteří už problémy s ischemickou chorobou srdeční mají, také lidé, u nichž je riziko vzniku srdeční příhody v budoucích deseti letech vyšší než 20 procent,« říká docent Jan Bultas z II. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. »Za hypolipidemika pojišťovny vydávají největší objem peněz ze všech léků. Podíl statinů je ale zatím bohužel pouze poloviční, ačkoli jsou to léky jednoznačně nejúčinnější.«
Zpátky k přírodě
Libor Č., narozen 1943, má teď, v půl deváté ráno, zavřené oči, zato otevřený hrudník. Ocelové stabilizátory udržující pevné kosti rozevřené vymezují oběma chirurgům skromný prostor. Nejdříve musí odebrat ze srdečního svalu arterii mammarii - jedinou tepnu, u níž se mohou spolehnout na to, že vydrží zátěž po dalších třicet let. Další materiál dodá kolega, který právě rozřízl levou nohu pana Č. od kotníku až nad koleno, aby z ní vypreparoval potřebných padesát centimetrů žíly. Pana Č., ale také šestičlenný tým z kliniky kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze čeká totiž v osmé březnové dopoledne čtyřnásobný bypass. Jak strašně se mýlil britský chirurg Stephen Paget, když v roce 1890 napsal: »Chirurgie srdce dosáhla pravděpodobně již hranic daných přírodou.« K oncem 60. let ji kardiochirurgové přeprali tím, že na dobu operace začali převádět srdce na mimotělní oběh. Dnes se snaží o opak - co nejvíce zákroků provést na bijícím srdci. Motivem rozhodně není pohodlnost: zkuste si vzorně vyšít monogram na jojo! Ruce Michala Semráda a Petra Bodláka se musí vyhýbat i »blow eru« trysce, z níž pod tlakem proudí kyslík odfoukávající krev z rány,a hlavně se musí dostat i na sotva dosažitelná místa na odvrácené straně srdce potřebující také »záplatu«. »Srdeční operace s mimotělním oběhem byly u pacientů s ischemickou chorobou srdeční natolik úspěšné, že když je v sedmdesátých letech začali první kardiochirurgové provádět na bijícím srdci, mluvilo se o triumfu techniky nad rozumem,« usmívá se doktor Semrád, který jich má za sebou už přes dvě stovky a patří tedy k nejzkušenějším. »Dlouhodobé srovnání ale ukazuje,že tato technika je sice náročná pro nás operatéry, ale výhodná pro nemocné. Tělu je logicky milejší, když mu nevyřadíte z činnosti pulsní krevní oběh a plíce. Proto se během výkonu a těsně po něm řidčeji objevuje infarkt m yokardu, kteří mnozí nepřežijí, ubývá následných plicních či ledvinných komplikací. Obávané mozkové příhody jsou novými postupy v pooperační péči téměř eliminovány. Pacienti tedy nepotřebují tolik léků, dříve začnou s rehabilitací, dříve odejdou domů a dříve se jim začne lépe dařit.« Dobře se vede i sedmapadesátiletému panu Č., ačkoli o tom zatím neví. Je sotva jedenáct a generální oprava jeho srdce končí.
Chytřejší laser, ch ytřejší ultrazvuk
I docent Jan Pirk má ten den za sebou operaci bez mimotělního oběhu, i on říká srdci srdíčko. A navzdory své funkci přednosty kliniky kardiovaskulární a transplantační chirurgie pražského IKEM tvrdí, že v posledních pár letech se o srdce nejvíc zasloužil trojlístek jiných oborů. »V počtu operací už doháníme Evropu: zatímco před deseti lety připadalo na milion obyvatel 100 srdečních operací, dnes už je to 650, přičemž evropský průměr je kolem 900. Jsou tedy nesrovnatelně dostupnější,« říká docent Pirk. »Operační metody jsou ovšem víceméně stejné jako před pár lety. Díky pomoci invazivní kardiologie, anesteziogie a zobrazovacích technik jsme ale schopni operovat už i ty pacienty, které jsme dříve museli odmítnout.« To je i případ čtyřiapadesátileté paní M. Před lety se zařadila k hrstce pacientů, jimž aortokoronární bypass nepřinese úlevu, ale úpornou bolest na hrudníku typickou pro anginu pectoris. Nebyl to však zdaleka jediný zdravotní problém, a tak se nemohla podrobit další operaci. Její jedinou nadějí se stala transplantace srdce. Tedy až do loňského podzimu. T ehdy se totiž na tomto pracovišti objevil laser pro nejnovější metodu známou jako TMR (transmyokardiální revaskularizace). »Pacientka byla v takovém stavu, že když jsme před zákrokem chtěli zjistit její výkonnost, nejenže nemohla na rotopedu šlapat, ona k němu nemohla ani dojít!« vzpomíná docent Pirk. »Už druhý den dokázala vyšlápnout skoro 100 wattů, což je obecně slušný výkon.« Co se se srdcem paní M. stalo? Operatéři jednak »vypálili« laserem ve svalovině srdeční stěny kanálky, jimiž mohla k srdci proudit další okysličená krev, čímž zároveň vyprovokovali růst nových kapilár a také zrychlili průtok krve v oblastech postižených ischemií. Český laser,který má Pirkův tým k dispozici, dokáže na rozdíl od amerického propálit i tukovou vrstvu obalující srdce,což zákrok zkracuje. Ani nejčerstvější přírůstek z oblasti invazivní kardiologie není určen pro všechny, jejichž cévy potřebují úklid. Jedno vyšetření na intravaskulárním ultrazvuku přijde totiž na 25 000 korun a pojišťovna ho nemocnici neproplácí. »Kromě toho, že tento ultrazvuk 'vidí' i ty cévy, které angiografií neodhalíme, umí přesně rozkrýt tloušťku cévních stěn a plátů a hlavně jejich složení,« vysvětluje Michael Želízko, vedoucí oddělení invazivní kardiologie kardiologické kliniky IKEM. »To nám umožňuje lépe rozhodnout o typu výkonu, který by měl pacient podstoupit, a hlavně bezprostředně po něm zkontrolovat, zda byl proveden v dostatečném rozsahu. Vzhledem k financím ho zatím využijeme ročně asi pro padesátku pacientů s nejtěžším postižením, kteří mají zvláštní, zatím 'nečitelný' typ aterosklerotických plátů.«
Pokrok za pár stovek
První infarkt položil Karla Bendu na lopatky v roce 1985. Přežil i druhý, třetí. Pak trojnásobný bypass. To už spíš živořil, než žil. Mohl jen doufat, že se pro něj dárcovské srdce najde včas. »Jen co jsem dostal invalidní důchod, přestěhoval jsem se z Prahy na venkov,do Miličína,« vrací se do minulosti pan Benda. »Jakmile jsem se hnul od chalupy na krok, volal jsem vzápětí do nemocnice,jestli mi náhodou mezitím netelefonovali. Měl jsem hrůzu z toho, že pro mě konečně najdou vhodného dárce, a já ho prošvihnu, protože budu třeba zrovna na nákupu. Byly to strašné nervy a nejen pro mě,ale pro všechny kolem. Pak mi při kontrole na klinice nabídli, že mi s sebou dají jeden z mobilních telefonů, který se rozhodla zdarma zapůjčit čekatelům na transplantaci firma Ericsson. Byla to neuvěřitelná úleva, i když zpočátku ho za mnou musela nosit manželka,« směje se dnes jedenašedesátiletý muž. Zpráva, na kterou čekal mnoho měsíců, zastihla pana Bendu 18. července roku 1999 navečer. Na silnici. Mobil se rozdrnčel ve chvíli, kdy se autem vracel z návštěvy...
* Srdce váží 350 gramů
* Učiní průměrně 80 stahů za minutu, tedy asi 2,5 miliardy za život
* Denně přečerpá 12 000 litrů krve
* Délka tepen, žil a kapilár vydá na 130 000 kilometrů
* Epitel, buněčná vrstva pokrývající cévní stěny, váží celkem asi 1,5 kilogramu
Vzorní občané
Muži Ženy
1985 2,4 5,0
1988 2,7 4,8
1992 5,4 10,3
1997/98 6,9 15,5
Studie Světové zdravotnické organizace MONICA zahrn ující 26 zemí ukázala, že z 10 000 obyvatel šesti zdejších okresů se optimálními hodnotami riziko vých faktorů může pochlubit málokdo, ale takových lidí přece jen přibývá. Kdo chce do této vzorové kategorie patřit, musí být nekuřák s tlakem nepřevyšujícím 140/90 milimetrů rtuťového sloupce (bez léčby), s hladinou cholesterolu pod 5 milimolů na litr a hodnotou BMI (body mass index - hmotnost v kilogramech dělená druhou mocninou výšky v metrech) nižší než 25.
Statinová revoluce
»Mel Gibson má z pekla štěstí, že má srdce statečné, ovšem nikoli skotské,« odtušil profesor Peter Macfarlane z univerzity ve skotském Glasgow v úvodu jedné ze svých přednášek. Mít skotské srdce totiž není pro mužského výhra: podle statistik podléhá zmaru ze všech západoevropských nejdříve. Na poli vědy nicméně sklidilo víc Oscarů než hrdina hollywoodského velkofilmu. To bylo tak. V roce 1994 uveřejnili vědci výsledky studie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), v níž na příkladu 4444 pacientů trpících už některým kardiovaskulárním onemocněním poprvé prokázali, že snížení hladiny cholesterolu v krvi výrazně omezuje výskyt srdečních příhod a o 30 procent snižuje nejen úmrtnost kardivaskulární, ale i celkovou. O 37 procent pak poklesla i nutnost operativního zákroku. Lék, který pacienti užívali, patřil k takzvaným statinům. A utoři skotské studie W OSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) se rozhodli najít odpověď na ještě smělejší otázku: Uchránily by statiny od infarktu či mrtvice a od úmrtí na ně i ty, jimž teprve hrozí? Neboli - má smysl užívat je preventivně? Ano, odhalilo téměř pětileté sledování 6595 Skotů ve věku 45 až 64 let. Poté, co tyto výsledky potvrdilo i několik dalších studií, bylo jasné, že statiny znamenají pro léčbu na konci 20. století podobný převrat jako kdysi antibiotika. I tento »zázrak« má však své ale: o počtu lidí, kteří jej mohou využít, rozhoduje v první řadě finanční mohovitost příslušného státu, v druhé pak zasvěcenost lékařů. »Řídíme se doporučením Evropské kardiologické společnosti, aby statiny užívali kromě pacientů, kteří už problémy s ischemickou chorobou srdeční mají, také lidé, u nichž je riziko vzniku srdeční příhody v budoucích deseti letech vyšší než 20 procent,« říká docent Jan Bultas z II. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. »Za hypolipidemika pojišťovny vydávají největší objem peněz ze všech léků. Podíl statinů je ale zatím bohužel pouze poloviční, ačkoli jsou to léky jednoznačně nejúčinnější.«
Zpátky k přírodě
Libor Č., narozen 1943, má teď, v půl deváté ráno, zavřené oči, zato otevřený hrudník. Ocelové stabilizátory udržující pevné kosti rozevřené vymezují oběma chirurgům skromný prostor. Nejdříve musí odebrat ze srdečního svalu arterii mammarii - jedinou tepnu, u níž se mohou spolehnout na to, že vydrží zátěž po dalších třicet let. Další materiál dodá kolega, který právě rozřízl levou nohu pana Č. od kotníku až nad koleno, aby z ní vypreparoval potřebných padesát centimetrů žíly. Pana Č., ale také šestičlenný tým z kliniky kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze čeká totiž v osmé březnové dopoledne čtyřnásobný bypass. Jak strašně se mýlil britský chirurg Stephen Paget, když v roce 1890 napsal: »Chirurgie srdce dosáhla pravděpodobně již hranic daných přírodou.« K oncem 60. let ji kardiochirurgové přeprali tím, že na dobu operace začali převádět srdce na mimotělní oběh. Dnes se snaží o opak - co nejvíce zákroků provést na bijícím srdci. Motivem rozhodně není pohodlnost: zkuste si vzorně vyšít monogram na jojo! Ruce Michala Semráda a Petra Bodláka se musí vyhýbat i »blow eru« trysce, z níž pod tlakem proudí kyslík odfoukávající krev z rány,a hlavně se musí dostat i na sotva dosažitelná místa na odvrácené straně srdce potřebující také »záplatu«. »Srdeční operace s mimotělním oběhem byly u pacientů s ischemickou chorobou srdeční natolik úspěšné, že když je v sedmdesátých letech začali první kardiochirurgové provádět na bijícím srdci, mluvilo se o triumfu techniky nad rozumem,« usmívá se doktor Semrád, který jich má za sebou už přes dvě stovky a patří tedy k nejzkušenějším. »Dlouhodobé srovnání ale ukazuje,že tato technika je sice náročná pro nás operatéry, ale výhodná pro nemocné. Tělu je logicky milejší, když mu nevyřadíte z činnosti pulsní krevní oběh a plíce. Proto se během výkonu a těsně po něm řidčeji objevuje infarkt m yokardu, kteří mnozí nepřežijí, ubývá následných plicních či ledvinných komplikací. Obávané mozkové příhody jsou novými postupy v pooperační péči téměř eliminovány. Pacienti tedy nepotřebují tolik léků, dříve začnou s rehabilitací, dříve odejdou domů a dříve se jim začne lépe dařit.« Dobře se vede i sedmapadesátiletému panu Č., ačkoli o tom zatím neví. Je sotva jedenáct a generální oprava jeho srdce končí.
Chytřejší laser, ch ytřejší ultrazvuk
I docent Jan Pirk má ten den za sebou operaci bez mimotělního oběhu, i on říká srdci srdíčko. A navzdory své funkci přednosty kliniky kardiovaskulární a transplantační chirurgie pražského IKEM tvrdí, že v posledních pár letech se o srdce nejvíc zasloužil trojlístek jiných oborů. »V počtu operací už doháníme Evropu: zatímco před deseti lety připadalo na milion obyvatel 100 srdečních operací, dnes už je to 650, přičemž evropský průměr je kolem 900. Jsou tedy nesrovnatelně dostupnější,« říká docent Pirk. »Operační metody jsou ovšem víceméně stejné jako před pár lety. Díky pomoci invazivní kardiologie, anesteziogie a zobrazovacích technik jsme ale schopni operovat už i ty pacienty, které jsme dříve museli odmítnout.« To je i případ čtyřiapadesátileté paní M. Před lety se zařadila k hrstce pacientů, jimž aortokoronární bypass nepřinese úlevu, ale úpornou bolest na hrudníku typickou pro anginu pectoris. Nebyl to však zdaleka jediný zdravotní problém, a tak se nemohla podrobit další operaci. Její jedinou nadějí se stala transplantace srdce. Tedy až do loňského podzimu. T ehdy se totiž na tomto pracovišti objevil laser pro nejnovější metodu známou jako TMR (transmyokardiální revaskularizace). »Pacientka byla v takovém stavu, že když jsme před zákrokem chtěli zjistit její výkonnost, nejenže nemohla na rotopedu šlapat, ona k němu nemohla ani dojít!« vzpomíná docent Pirk. »Už druhý den dokázala vyšlápnout skoro 100 wattů, což je obecně slušný výkon.« Co se se srdcem paní M. stalo? Operatéři jednak »vypálili« laserem ve svalovině srdeční stěny kanálky, jimiž mohla k srdci proudit další okysličená krev, čímž zároveň vyprovokovali růst nových kapilár a také zrychlili průtok krve v oblastech postižených ischemií. Český laser,který má Pirkův tým k dispozici, dokáže na rozdíl od amerického propálit i tukovou vrstvu obalující srdce,což zákrok zkracuje. Ani nejčerstvější přírůstek z oblasti invazivní kardiologie není určen pro všechny, jejichž cévy potřebují úklid. Jedno vyšetření na intravaskulárním ultrazvuku přijde totiž na 25 000 korun a pojišťovna ho nemocnici neproplácí. »Kromě toho, že tento ultrazvuk 'vidí' i ty cévy, které angiografií neodhalíme, umí přesně rozkrýt tloušťku cévních stěn a plátů a hlavně jejich složení,« vysvětluje Michael Želízko, vedoucí oddělení invazivní kardiologie kardiologické kliniky IKEM. »To nám umožňuje lépe rozhodnout o typu výkonu, který by měl pacient podstoupit, a hlavně bezprostředně po něm zkontrolovat, zda byl proveden v dostatečném rozsahu. Vzhledem k financím ho zatím využijeme ročně asi pro padesátku pacientů s nejtěžším postižením, kteří mají zvláštní, zatím 'nečitelný' typ aterosklerotických plátů.«
Pokrok za pár stovek
První infarkt položil Karla Bendu na lopatky v roce 1985. Přežil i druhý, třetí. Pak trojnásobný bypass. To už spíš živořil, než žil. Mohl jen doufat, že se pro něj dárcovské srdce najde včas. »Jen co jsem dostal invalidní důchod, přestěhoval jsem se z Prahy na venkov,do Miličína,« vrací se do minulosti pan Benda. »Jakmile jsem se hnul od chalupy na krok, volal jsem vzápětí do nemocnice,jestli mi náhodou mezitím netelefonovali. Měl jsem hrůzu z toho, že pro mě konečně najdou vhodného dárce, a já ho prošvihnu, protože budu třeba zrovna na nákupu. Byly to strašné nervy a nejen pro mě,ale pro všechny kolem. Pak mi při kontrole na klinice nabídli, že mi s sebou dají jeden z mobilních telefonů, který se rozhodla zdarma zapůjčit čekatelům na transplantaci firma Ericsson. Byla to neuvěřitelná úleva, i když zpočátku ho za mnou musela nosit manželka,« směje se dnes jedenašedesátiletý muž. Zpráva, na kterou čekal mnoho měsíců, zastihla pana Bendu 18. července roku 1999 navečer. Na silnici. Mobil se rozdrnčel ve chvíli, kdy se autem vracel z návštěvy...
* Srdce váží 350 gramů
* Učiní průměrně 80 stahů za minutu, tedy asi 2,5 miliardy za život
* Denně přečerpá 12 000 litrů krve
* Délka tepen, žil a kapilár vydá na 130 000 kilometrů
* Epitel, buněčná vrstva pokrývající cévní stěny, váží celkem asi 1,5 kilogramu
Vzorní občané
Muži Ženy
1985 2,4 5,0
1988 2,7 4,8
1992 5,4 10,3
1997/98 6,9 15,5
Studie Světové zdravotnické organizace MONICA zahrn ující 26 zemí ukázala, že z 10 000 obyvatel šesti zdejších okresů se optimálními hodnotami riziko vých faktorů může pochlubit málokdo, ale takových lidí přece jen přibývá. Kdo chce do této vzorové kategorie patřit, musí být nekuřák s tlakem nepřevyšujícím 140/90 milimetrů rtuťového sloupce (bez léčby), s hladinou cholesterolu pod 5 milimolů na litr a hodnotou BMI (body mass index - hmotnost v kilogramech dělená druhou mocninou výšky v metrech) nižší než 25.
