Pokud lék nehradí veřejné zdravotní pojištění a pro pacienta představuje jedinou možnost léčby, může svou pojišťovnu požádat o výjimku, kterou pak posoudí revizní lékař. Tomu má v případě Veřejné zdravotní pojišťovny od prosince pomoci i komise složená z odborníků příslušného oboru.
Všeobecná zdravotní pojišťovna zřídí poradní orgány, v nichž budou zastoupeni jak zástupci pojišťovny, tak odborníci z příslušné oblasti - například z onkologie, hematoonkologie, kardiologie či na vzácná onemocnění. Obě skupiny budou zastoupeny rovným dílem.
„Chceme vytvořit nástroj, který povede k tomu, aby rozhodování bylo rychlejší, jednodušší a opřeno o odborné autority v různých oblastech medicíny,“ nastínil ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Pojišťovna odmítla hradit účinný lék na rakovinu, žena se chce soudit |
Skupina se pak bude snažit určit podmínky, za kterých má být přípravek podle paragrafu 16 uhrazen. „Definovat jaký profil pacienta je vhodný, smysluplný, jaké medicínské ukazatele musí být splněny,“ vysvětlil náměstek pro zdravotnictví VZP David Šmehlík.
Paralelně bude probíhat jednání s dodavateli o výši úhrady. Výsledkem bude vydání stanoviska, které se pak stane součástí praxe revizních lékařů. Ti z něj budou během následujících dvanácti měsíců čerpat, jednou ročně bude prováděna revize.
Mimořádná úhrada: § 16„Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je- li poskytnutí takových služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce,“ říká paragraf 16 zákona č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění. |
Podle Šmehlíka jde kromě standardizace celého procesu i o zvýšení předvídatelnosti a odstranění variability rozhodování jak revizních lékařů, tak přístupu VZP. „Nejedná se o systém, který by měl nahradit standardní rozhodovací proces Státního ústavu pro kontrolu léčiv,“ dodal.
Rozhodnutí VZP vítá i předsedkyně České onkologické společnosti Jana Prausová. „Naprosto chápu, že revizní lékař, který není odborníkem příslušného oboru, nemůže zcela jednoznačně rozhodnout pro jednotlivého pacienta, pokud nemá v rukou správný návod,“ komentovala Prausová.
„Naším obrovským problémem je, aby pacienti byli léčeni podle mezinárodních standardů, které jsou všude ve světě doporučovány, a chceme, aby naši pacienti se k té správné léčbě dostali co nejdříve,“ dodala. Obecné stanovisko pro určitý léčivý přípravek vypracované odborníky pak podle ní reviznímu lékaři pomůže dobrat se správného rozhodnutí.
Metodika však není právně závazná
Podle právníka Ondřeje Dostála se díky nové metodice někteří pacienti doberou schválení úhrady léků rychleji a jejich lékařům ubude administrativa. „Může jít i o docela velké skupiny nemocných, v řádu stovek či tisíců lidí,“ uvedl Dostál.
„Za přínos lze také označit, že VZP dala ‚na papír‘ alespoň nějaká pravidla, byť ne dokonalá, neboť dosud nebylo vůbec zjevné, proč některé drahé léky na výjimku VZP schvaluje rutinně ve velkých počtech, kdežto úhradě jiných se VZP brání i soudně,“ pokračoval Dostál (více informací zde).
Metodika však má podle něj i nevýhody. „Pokud dohodu kdokoliv z trojice VZP-výrobce-odborná společnost nepřijme, pacienti úhradu patrně nedostanou,“ dodal.
„Zmíněná metodika nebude právně závazná, a tedy pro pacienty nebude nároková,“ komentovala advokátka Lenka Teska Arnoštová. Podle ní také metodika neřeší otázku úhrady vysoce inovativních léčivých přípravků, která je spojená s délkou správních řízení a s doložením nákladové efektivity. Může však podle ní být dobrým příkladem pro ostatní zdravotní pojišťovny. „Pokud se v praxi ukáže, že má metodika efekt, může být ale vodítkem pro zákonnou úpravu,“ dodala.
| Počet žádostí | Schválené | Schváleno % | Náklady v Kč | |
| Rok 2013 | 7 129 | 6 091 | 85,44 | 330 775 507 |
| Rok 2014 | 10 094 | 8 367 | 82,89 | 611 266 520 |
| Rok 2015 | 12 670 | 10 829 | 85,47 | 869 271 426 |
| Rok 2016 | 14 019 | 12 647 | 90,21 | 1 069 278 234 |
| Rok 2017 | 13 800 | 11 734 | 85,03 | 1 043 740 201 |
V roce 2017 přišlo VZP 13 800 žádostí o výjimku podle paragrafu 16. Z nich schválila pojišťovna 11 734, celkem tedy 85,03 procent. Od roku 2013 se počet žádostí téměř zdvojnásobil. Náklady na léky proplacené přes paragraf 16 se od roku 2013 více než ztrojnásobily.
