Eleni Zíkové je čtyřiapadesát let. Pracuje jako dětská lékařka, má manžela a tři dospělé děti. Před devíti lety byla poprvé na mamografickém vyšetření, které se využívá k odhalení nádorového ložiska v prsu. Tehdy lékaři nic podezřelého neobjevili.
Eleni ovšem výsledky lékařů nestačily a nadále se sledovala pomocí samovyšetření. Právě to na začátku letošního roku odhalilo malou rezistenci v prsu. „Ihned jsem absolvovala komplexní vyšetření. Bohužel nález prokázal možné ložisko rakoviny,“ zavzpomínala. Další vyšetření rakovinu potvrdila.
Měsíc a půl po objevení nádoru se dozvěděla, že má rakovinu v pokročilém stadiu. „Bylo mi z více stran potvrzeno, že na můj typ rakoviny nemůže chemoterapie pomoci. Naopak mi ublíží,“ přiblížila Zíková. V rámci paliativní léčby jí onkologové doporučili hormonální léčbu spolu s biologickým lékem zvaným palbociclib.
Onkologové Zíkové řekli, že s lékem mají v jejím stádiu onemocnění výborné výsledky. „Zároveň mi sdělili, že léčba není hrazená pojišťovnou a že se o ni pokusíme zažádat pomocí paragrafu 16 Zákona o zdravotní péči,“ popsala Zíková, která se rozhodla platit si ze začátku léčbu, která stojí přes padesát tisíc korun měsíčně, sama. „Čím dříve se léčba nasadí, tím lepších výsledků může dosáhnout,“ okomentovala své rozhodnutí.
Zároveň však s pomocí své lékařky sepsala žádost o výjimku, tu ji však VZP letos v květnu zamítla. Místo toho ji odkázala na hormonální monoterapii s tím, že v případě, že přestane účinkovat, může se uchýlit právě k chemoterapii. Ta podle závěrů jiných lékařů ovšem Eleni pomoci nemůže.
Ve spolupráci s dcerou, která studuje práva, se paní Zíková odvolala. Neúspěšně - v září jí přišlo další zamítnutí. Nyní plánuje o proplacení léčby žádat znovu. „Také chci podat žalobu na pojišťovnu pro její negativní postoj k hrazení léčby, která je dle výsledků efektivní a funguje. Kontrolní výsledky jsou můj důkaz,“ doplnila Zíková, která stále vykonává práci dětské lékařky.
Lék je účinný, ovšem nehrazený
Lék přitom v rámci léčby pacientek s metastatickou rakovinou prsu doporučují i další doktoři.„Jedná se o velmi účinné léky, které zlepšují léčebné výsledky u nemocných s metastatickým karcinomem prsu,“ komentoval pro iDNES.cz přednosta Onkologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc Bohuslav Melichar.
Mimořádná úhrada: § 16„Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je- li poskytnutí takových služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce,“ říká paragraf 16 zákona č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění. „S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře,“ pokračuje. |
S tím souhlasí i lékaři z Onkologického oddělení Fakultní nemocnice Ostrava. „Jedná se o velmi slibný lék, který může značným způsobem oddálit progresi onemocnění, přibližně o osm měsíců. Zda se to promítne i do zlepšeného celkového přežití, nevíme,“ uvedli.
Lék doporučuje i Česká onkologická společnost (ČOS). „Přidání palbociclibu k hormonální léčbě vedlo k prodloužení doby do progrese (tudíž oddálení terapie s vyšší toxicitou, jako je chemoterapie), a hlavně prodloužení doby do zhoršení klinického stavu pacientek,“ uvádí ČOS ve stanovisku na svých stránkách. Podle přednosty olomoucké onkologie Melichara je proto velká škoda, že lékaři tyto léky nemohou svým nemocným nabídnou.
O účinnosti nepochybuje ani Katarína Petráková z Masarykova onkologického ústavu. „Dokládají to výsledky mnoha klinických studií u pacientek s metastickým karcinomem prsu,“ říká a dodává, že v Česku zatím není úhrada. U léků využívajících skupinu CDK4/6 inhibitorů totiž Státní ústav pro kontrolu léčiv dosud nestanovil cenu a výši podmínek úhrady. V současnosti vypracovává třetí hodnotící zprávu, předchozí dvě byly negativní. Léky tak nejsou hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
„Na dokončení třetí hodnotící zprávy Státní ústav pro kontrolu léčiv intenzivně pracuje, vydána bude v nejbližších dnech,“ uvedla mluvčí SÚKL Barbora Peterová a upozornila, že pak se ještě bude jednat o ceně.
Nejedná se o výjimečnou situaci
Zákon o veřejném pojištění umožňuje výjimku, kdy pojišťovna pacientovi uhradí jinak nehrazený lék. Pro udělení výjimky se z hlediska zdravotního stavu pojištěnce musí jednat o jedinou možnost léčby. Žádost následně posuzuje revizní lékař pojišťovny. Pokud se skutečně jedná o jedinou možnou léčbu, pojišťovna by žádost měla schválit a léčbu uhradit.
Cena za život nestačí. Ani milion ročně některým pacientům léčbu nezaplatí |
„Rozhodnutí, které VZP vydá po důkladném posouzení každé žádosti o mimořádnou úhradu léčby podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění a které žadatel obdrží, obsahuje i podrobné odůvodnění. Zákon však neumožňuje, abychom jej jakkoliv veřejně komentovali,“ reagovala mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Lucie Krausová.
V zamítnutí žádosti, stejně jako v zamítnutí odvolání, se pojišťovna odkazuje na možnost jiné léčby. „Nejedná se o výjimečnou klinickou situaci a nejde o jedinou možnou léčbu,“ stojí v rozhodnutí.
Jediná možná léčba
Právě s „jedinou možnou léčbou“ je však podle koordinátorky platformy Hlas pacientek Ivany Plechaté u metastatických onkologických pacientů často problém.
„Je to dávno překonaná byrokratická věc, na kterou se sice pojišťovna bude otáčet, ale v onkologické léčbě nejde v zásadě u ničeho říct, že to je jediná možná varianta léčby,“ přiblížila Plechatá.
Pojišťovny také podle Plechaté často jako hlavní parametr hodnotí celkové přežití. „Což by v případě metastatického onemocnění nemělo být významným parametrem. Ty léky jsou designované na to, aby prodloužily dobu do progrese onemocnění. S metastázou nikdy nikdo není vyléčený. Mluvíme jenom o oddálení,“ dodala Plechatá.
Metastázy zmizely
Pokud pojišťovna žádost zamítne, revizní lékař by měl poskytnout odůvodnění a navrhnout hrazenou alternativu léčby. Proti zamítnutí se pacient může odvolat. Pokud pojišťovna znovu rozhodne zamítavě, pacient se může obrátit na soud.
Pojišťovny„Pro léčivý přípravek Ibrance jsme prozatím obdrželi 12 žádostí," uvedl Jiří Sochor z Oborové zdravotní pojišťovny. Jedenácti z nich pojišťovna vyhověla. Vojenská zdravotní pojišťovna přijala od roku 2016 na lék Ibrance 4 žádosti v celkovém počtu 12 balení. „Všechny žádosti byly schváleny," uvedl Jan Mates. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda zatím řešila léčbu tří pojištěnců lékem Ibrance. Vše schválila. Revírní bratrská pokladna obdržela celkem 6 žádostí o úhradu léčiva Ibrance, všem vyhověla. Všeobecná zdravotní pojišťovna a Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra redakci odkázaly na Zákon o svobodném přístupu k informacím. Na informace stále čekáme, pojišťovna má ze zákona 15 dní. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna na dotaz redakce nereagovala. |
A to plánuje i Zíková, která si zatím nákladnou léčbu platí sama.
„Jsem velmi ráda, že poslední vyšetření dokázala, že mnou hrazená cílená léčba funguje. Onkomarkery klesají, ložisko se zmenšilo na polovinu a metastázy zmizely,“ uvedla.
Lze očekávat úspěch
Právník Jiří Dostál z Platformy zdravotních pojištěnců se už s podobnou situací setkal v jiných sporech. Podle něj by výsledek soudního řízení záležel především na medicínském odůvodnění žádosti.
„Muselo by být prokázáno, třeba znalecky nebo odborným vyjádřením, že ta cesta, kterou doporučuje zdravotní pojišťovna, je v jejím případě neúčinná nebo nebezpečná,“ popsal. Pokud by se pacientce podařilo soudně stanovisko zvrátit, podle Dostála by se mohla zpětně domáhat i náhrady výdajů.
Podle advokátky Lenky Tesky Arnoštvé je na základě minulých soudních sporů potřeba vnímat paragraf 16 ve větší šíři. Představuje totiž podle ní jedinou výjimku, která pacientům umožňuje uhradit léčbu, pokud jim ta hrazená nestačí. Podle Tesky Arnoštové je při udělování výjimek vždy nutné zohlednit všechny okolnosti stavu konkrétního pacienta.
„Pokud tedy jsou dle uvedeného tyto okolnosti - totiž jedinečnost, specifičnost a nezaměnitelnost - u konkrétní pacientky naplněny, podle vyjádření ošetřující lékařky ano, lze očekávat úspěch ve věci,“ uvedla, jak by podle jejího názoru mohlo dopadnout případné soudní přezkoumání případu.
S tím souhlasí i advokát Jan Mach. „Požadavek pacientky na úhradu účinné léčby je nepochybně oprávněný a jsem přesvědčen o tom, že případná žaloba u soudu musí být úspěšná, pokud prokáže, že daná léčba byla indikována a byla v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,“ uvedl.
