Válka na Ukrajině
Sledovat další díly na iDNES.tv„Je to něco mezi první světovou válkou a Terminátorem,“ popisuje zkušený záchranář se specializací tzv. tactical paramedic, jak ze svého pohledu vnímá současnou ukrajinsko-ruskou frontu. Je tam vše: rozblácené zákopy i drony s termovizí.
Válka na Ukrajině nejen, že po celých desetiletých vrátila ozbrojený konflikt do evropských kulis, ale vzkřísila i fenomén tzv. symetrického konfliktu, tedy něco, co bylo záležitostí spíše obou světových válek. S přicházející zimou je možné, že na mnoha místech dva tisíce kilometrů dlouhé fronty, budou proti sobě zakopány bojující strany s pěchotou, dělostřelectvem, apod.
Vzkaz pro ruské okupanty, začátek války
Svět má poměrně rozsáhlé informace o tom, jaké zbraňové systémy proti sobě na Ukrajině stojí. Méně už toho víme o tom, jaké jsou skutečné počty zraněných či mrtvých a hlavně, jakým způsobem funguje jejich evakuace z první linie a následné lékařská péče. I zde se totiž objevují aspekty, které bude nejspíš nutné zásadně aktualizovat či v mnoha ohledech přepracovat, jak vysvětlují dva zdravotníci, se kterými Technet hovořil.
Z praktických důvodů neuvedeme jejich celá jména, ale netřeba v tom hledat strážce brány nebeské, když prozradíme, že oba záchranáři, se kterými jsme se potkali, se jmenují Petr. Oba mají praktickou zkušenost z české záchranky, resp. zahraniční zkušenost z válečných konfliktů Středního východu, Afriky i ukrajinské fronty. Viděli zranění, která dokáže jen válka. Vědí, jak se všechno mění v okamžiku, kdy kolem létají střely a červený kříž na helmě či na kapotě autě je zvláště v případě ruských odstřelovačů na Ukrajině spíše terčem. Tato kombinace zkušeností je velmi cenná a mnohdy velmi těžko dosažitelná pro běžné lékaře a zdravotnický personál v zázemí nemocnic a v období míru.
„Trofej”, která dopadla v okruhu 200 m od velitelství mezinárodního legionu, červenec 2021
Oba Petrové přijeli hned v březnu 2022 na Ukrajinu pomáhat na urgentní příjem nemocnice jednoho většího města. Jak jsme psali v tomto článku, jejich znalost taktické medicíny se ukázala natolik žádaná, že vyvrcholila v improvizovaná školení pro ukrajinské vojenské záchranáře. S dalšími návštěvami Ukrajiny a dalším průběhem konfliktu vypozorovali, co všechno by se dalo zefektivnit.
„To, na co byla vymyšlená taktická medicína, tak to je asymetrický konflikt, který byl kupříkladu v Iráku či v Afghánistánu. Tam se vyvinuly určité systémy, které jsou dost závislé na letecké evakuaci. Hodně je využívali Američané. Je to rychlé, na palubě Black Hawku (vrtulník UH-60 Black Hawk, pozn. red.) se toho dá hodně udělat a zraněným se dostává adekvátní péče velmi brzo po poranění.“
Petr K. mi vysvětluje základní premisy bojové medicíny: „V boji se raněný často nachází primárně v tzv. červené zóně kde je pomoc druhých osob nesmyslným rizikem. Zlaté pravidlo bojové medicíny je minimalizovat další ztráty, tedy primárně si pomoci sám a snažit se dostat z přímého ohrožení – mimo přímou palbu. Pomoc druhých tedy spočívá zejména v komunikaci se zraněným a jeho navedením k efektivním úkonům svépomoci a extrakci za nejbližší skryt.“
Na velmi dlouhé ukrajinsko-ruské frontě v současné době panují takové podmínky, že než zraněný voják dostane základní lékařskou pomoc, nezřídka uplyne i deset hodin. Zmíněná letecká evakuace zraněných je zde podle Petra K. něco jen těžko představitelného.
Označení civilních vozidel na začátku války
Označení civilních vozidel na začátku války - nápis “děti”, březen 2021. Bohužel to nepomáhalo.
Problémem je už samotný medevac, tedy transport zraněného ve vozidle či letounu k tomu vybavenému a za doprovodu zdravotnického personálu. Jak už bylo zmíněno, jasně označené zdravotnické vozidlo je na Ukrajině často ruským cílem. Zásadní ovšem je, že sanitky, či jakkoli pro transport zraněných upravená vozidla, jsou na tak obrovské délce fronty nedostatkovým zbožím a většina evakuací zraněných se tak děje v tzv. režimu casevac. Tedy za pomoci toho, co je zrovna k dispozici a bez účasti zdravotníka.
Sanitní vozidlo medevac, východní část fronty poblíž města Čuhuj
Když to shrneme, pro snížení či úplnou eliminaci počtu tzv. preventabilních úmrtí (úmrtí na následky poranění, které by jinak zraněný mohl přežít, pozn. red.), mezi něž patří hlavně silné krvácení, je podle obou zdravotníků třeba mít:
- vycvičené vojáky v základní taktické první pomoci,
- správné vybavení pro první pomoc (turnikety, chest sealy, prevence hypotermie apod.),
- vybudovaný efektivní odsunový řetězec, aby se zraněný dostal včas na určitý stupeň zdravotní péče.
„Spousta organizací a lidí z celého světa se snaží vojáky trénovat na první pomoc. Každý by měl umět nějaké základní věci, jak se chovat při zranění a co má dělat,“ říká Petr K. „Těch lidí je tam strašně moc, těch ztrát je strašně moc. A po našem působení na Ukrajině nás napadlo, že bychom asi nejvíc pomohli, když bychom vymysleli nějaký systém, který není složitý a bude implementovat určité věci, které prokazatelně mohou ovlivnit přežití pacientů s masivním krvácením.“
střelné pranění ráží 12,7 mm. Řešení takových zranění je námětem TCCC
Zdravotníci nemocnice v Mauripolu se starají o Ukrajince, kteří utrpěli zranění při ruských útocích. Záchranáři v sanitce ošetřují malou holčičku. (27. února 2022)
Možná se může zdát, že Petr K. a Petr P. takříkajíc „vynalézají kolo“ a objevují dávno objevené. Jenže se ukazuje, že to tak úplně není. Většinou to bývají jen speciální jednotky, které mají výsadu přítomnosti záchranáře se znalostí taktické medicíny přímo v boji. V případě širokých mas pěšáků na frontě je najednou všechno jinak. Tam si musí zraněný v první chvíli většinou pomoct sám a doufat, že se dožije transportu do zázemí.
Utrhané ruce, nohy či masivní vnitřní krvácení nezřídka řeší lékař, který nikdy podobná zranění neviděl a místo kvalifikované instrumentářky má k dispozici lapiducha, který je sice ochotný, ale kvalifikovanou sílu nenahradí. Nemluvě o situacích, které mírová Evropa zná jen z hromadných neštěstí či přírodních katastrof, tedy kdy je potřeba zraněné, vzhledem k jejich počtu, třídit podle stupně ohrožení života a soustředit se jen na zajištění toho nejnutnějšího.
Oba Petrové postupně líčí svoje zkušenosti a nápady, které by podle jejich názoru mohly zvýšit šance na přežití.
Injekce TXA
Začneme od začátku. Tedy řekněme, že jsme v zákopu uprostřed nekonečného ukrajinského pole, kam dopadl dělostřelecký granát a vážně zranil vojáka. Petr K. mi popisuje látku, obsahující kyselinu tranexamovou, fungující jako prevence vzniku tzv. koagulopatie. Toto antifibrinolytikum, je nás označováno názvem Exacylv, v zahraničí spíše TXA, ovlivňuje některé faktory regulace krevní srážlivosti. Laicky řečeno, spolu s turniketem (speciálním škrtidlem pro zastavení krvácení, pozn. red.) pomůže snížit krevní ztráty.
Vizualizace obalu na injekce s látkou TXA
Vizualizace obalu na injekce s látkou TXA
„Díky studiím Crash 1, 2, 3 dnes víme, že podání tohoto léku jednoznačně ovlivňuje mortalitu a morbiditu pacientů. Záleží ale zásadně na včasnosti podání. Ideálně do 30 minut od vzniku úrazu,“ říká Petr K. a doplňuje, že podle nedávných studií a praxe západních armád tuto látku lze v jiné koncentraci a v menším objemu dát i do svalu. Jinými slovy, připravená injekce (či nějaký automatický aplikátor) s touto látkou by mohla výrazně zvýšit šance zraněného vojáka, který musí dlouho čekat na převoz.
Látka je naštěstí velmi odolná a nevyžaduje zvláštní skladování. Problémem může být pouze mráz. Zmrzlou injekci si prostě nelze vpíchnout. Zbývá tedy jen navrhnout a vyrobit ochranný obal pro dvojici takových injekcí (či podobných jednorázových aplikátorů), které by měl voják u sebe. Dvě, protože ve válce je dobré mít všechno raději dvakrát.
„Včasné podání této látky i prokazatelně snižuje nárok na transfuze,“ vysvětluje Petr P. a doplňuje: „Mám zkušenosti ze zemí bývalého Sovětského svazu, oni jsou laxní k používání jednoduchých pomůcek jako třeba turniketům, ale když jim člověk přinese ampuli nějakého léku, tak to je něco, co je strašně zajímá, protože to je ta medicína!“
Oba Petrové se v blízké době chystají vrátit na ukrajinskou frontu, kam kromě svých školení povezou první výstupy svého projektu. Tím je v první fázi výroba odolného, lehkého pouzdra na dvě injekční stříkačky s jehlami a s obsahem jednoho gramu léku TXA v každé stříkačce. Petrové připouštějí, že nějaký autoinjektor by byl mnohem lepší, ale není čas čekat.
„Díky ochotě lidí z našeho okolí máme již hotov projekt pouzdra na stříkačky. Teď se budeme snažit sehnat kapacitu 3D tisku a dostatečnou zásobu léčiva. Podávání léku bude mít samozřejmě zpětnou vazbu od zdravotnického personálu prvního kontaktu (pomocí QR kódu). Je to jen jedna kapka v moři komplexního přístupu ke zraněnému, ale kapka důležitá,“ dodává Petr P.
Boj s podchlazením
A teď další kapky: mezi základní body první pomoci patří snaha udržet zraněného v teple. S příchodem zimy se právě toto ukazuje na ukrajinské frontě jako zásadní problém. Oba záchranáři se shodují, že hypotermie opravdu není něco, co by Ukrajinci na frontě měli čas řešit. Proto se snaží navrhnout jednoduché technické řešení, které by před hypotermií ochránilo zraněné na nosítkách a bylo přenosné tak, aby se dalo použít v různých vozidlech. Jde o jednoduchou konstrukci se zavěšenými polními lůžky a speciálními, elektricky vyhřívanými přikrývkami.
Záchranáři v Kyjevě po ranním ruském útoku ošetřují zraněné. Několik lidí ruské ostřelování nepřežilo. (10. října 2022)
Před několika měsíci učili oba Petrové ukrajinské mediky používat již zmíněné turnikety. Velmi efektivní škrtidlo, které je zraněný schopen sám sobě aplikovat i jednou rukou, se postupně stalo běžnou výbavou téměř každého bojovníka. Dokládají to snímky, kde vojáci mají turnikety připravené na vhodných místech uniformy.
Záchranáři věří, že stejně tak by se mohlo v budoucnu stát součástí vybavení každého vojáka i pouzdro s injekcí a v dosahu fronty by mohlo být i vozidlo s jednoduchou ochranou proti hypotermii. Nic ale nepomůže, když to nezastřeší jednoduchý systém, který všichni chápou a dodržují.
Systém
Když se spolubojovníkům podaří zraněného vojáka dostat z první linie, putuje, mnohdy velmi dlouho a většinou vozidlem, které je zrovna po ruce, do tzv. CCP (Casualty Collection Point, pozn. red.). To si lze představit jako základní lékařské zázemí hned za frontou, které musí být mobilní, pokud by se například najednou fronta přiblížila. Zde dostane zraněný základní ošetření. Možnosti CCP sahají asi na úroveň sanitní vozu s lékařem v podmínkách míru.
Oba Petrové se na Ukrajině setkali se systémem lékařské péče, který podle jejich slov nejen neodpovídá válečné situaci, kdy je třeba jednat maximálně rychle a maximálně efektivně, ale je jednoduše řečeno již překonaný i pro potřeby míru.
„Do CCP dorazí vykrvácený člověk a oni místo toho, aby řešili, jak budou třeba dělat transfuze přímo na tom CCP, což se je dnes možné poměrně jednoduchým způsobem, tak oni nad tím ani nepřemýšlejí. Prostě si tam jedou v těch náhradních roztocích, o kterých víme, že jsou spíš škodlivé, že spíš zabijí člověka,“ říká Petr K. a Petr P. ho doplňuje: „Pro ně je prioritou píchnout třeba centrální katetr, což je zase úplně zbytečný přístup do cévního řečiště, který může v těchto podmínkách představovat riziko infekce.“
„Walking blood bank“ - chodicí krevní konzerva. Odběr krve od dárce přímo na bojové linii.
V této souvislosti Petr K. zmiňuje například použití tzv. intraosální jehly, která se dá navrtat do kosti v situaci, kdy jsou periferní cévy vlivem šoku stažené a nelze je napíchnout. Právě díky tomuto systému by se nemusel například zavádět centrální katetr.
„Všechny kosti jsou spojené s cévním systémem, takže když se to navrtá do kostní dřeně, tak v podstatě se tím dají, stejně jako kdybych našel velkou žílu, podávat velké objemy třeba právě krve.“
Petr P. k tomu doplňuje: „Nás docela překvapilo, že oni by ty prostředky i měli, jenomže v tom není žádný systém a mají to zbytečně moc složité. Zdravotníků je tam relativně málo a okolo jsou lidi, laici, kteří se snaží nějak pomoct. Oni, kdyby měli nějaké vedení, tak by to fungovalo výrazně lépe.“
Řešením by podle Petra P. bylo vytvoření jednoduchého řetězce, který by připomínal systém, jaký má naše záchranná služba při hromadném postižení osob: „Při hromadném postižení osob některé věci prostě vynecháváte. Když tam máte jednoho zraněného, tak můžete dělat nějaké věci navíc, a to samé by mělo být tam. Pokud tam máte čtyři, tak musíte dělat to, co je důležité, tak, aby to fungovalo.“
Co by pomohlo
Čeští záchranáři se nyní chystají na ukrajinskou frontu. Stejně jako v předešlých měsících i nyní před příchodem zimy budou na Ukrajině školit zdravotníky v taktické medicíně, navrhovat efektivnější řešení a budou se snažit uvést do praxe některé, ze svých nápadů. V první řadě aplikaci Exacylu/TXA v bojových podmínkách a následovat bude „boj“ proti hypotermii. V neposlední řadě se snaží navrhnout jednoduché, levné extrakční auto, které by po velmi základních úpravách dokázalo dostat zraněné z frontové line na CCP. Něco, co by se pak dalo jednoduše klonovat a vytvářet z dostupných civilních vozů.
Petrové doufají, že vše zmíněné, včetně nastavení řetězce záchrany, se samo rozšíří dál, stejně, jak to mu bylo v případě turniketů, které ještě na jaře na Ukrajině rozhodně nepatřily mezi standardní vybavení.
Na vše jsou potřeba zkušenosti z různých oborů i finance. Oba záchranáři (kontakt, další informace i případné bankovní spojení lze najít zde: Guerrillamedicine.eu ) by velmi uvítali jak materiální pomoc veřejnosti, tak i rady odborníků kupříkladu z oblasti 3D tisku.
