Čtvrtek 1. října 2020, svátek má Igor
  • schránka
  • Přihlásit Můj účet
  • Čtvrtek 1. října 2020 Igor

Pilotům nestačí smysly lovců mamutů, ukazuje havárie letadla Amazonu

V únoru 2019 se v Houstonu zřítil nákladní letoun se třemi lidmi na palubě. V červenci 2020 vyšla závěrečná vyšetřující zpráva, která ukazuje, že za nehodou stála do značné míry slabina lidské fyziologie. A zřejmě i to, že v sedadle pilota seděl někdo, kdo možná neměl.

Boeing 767-375 ER registrace N1217A společnosti Prime Air devět dní před osudnou nehodou. | foto: Nathan Coats CC-BY-SACreative Commons

Součástí světově známé akciové společnosti Amazon je i nákladní letecká společnost Amazon Air zřízená výhradně pro přepravu firemního zboží. Provozuje zhruba 50 strojů a flotilu hodlá v příštích letech rozšiřovat.

Nejtragičtější nehoda její krátké historie společnost potkala v únoru roku 2019, kdy se k zemi i se třemi lidmi na palubě zřítil let Atlas Air 3591, volací znak „GIANT 3591“. Šlo o pravidelný nákladní let mezi Miami a Houstonem. 

Obsluhoval ho Boeing 767-375 ER (registrace N1217A) vyrobený v roce 1992. Na palubě letu GTI3591 byli tři lidé. Kapitánem byl 60letý Ricky Blakely s celkovým náletem 11 172 hodin z toho 1 252 na typu B-767. Pro Atlas Air létal tři roky. Prvním důstojníkem byl 44letý Conrad Jules Aska s celkovým náletem 5 073 hodin, z toho na typu „767“ odsloužil 520 hodin. Pro Atlas Air létal od roku 2017.

Třetím, kdo v kokpitu obsadil volné místo, tzv. „jump seat“, byl 36letý Sean Archuleta. Kapitán Archuletta právě ukončil svoji kariéru u Mesa Airlines, kde létal na proudových Embraerech, a od března 2019 měl začít pracovat v United Airlines.

Letadla pro vaše balíky

Letecká „divize“ Amazonu začala fungovat v roce 2016. Následující rok změnila svůj název z „Amazon Prime Air“ na „Amazon Air“, aby se tak odlišila od služby doručování zásilek drony. Logo Prime Air však na trupech zůstalo.

K 1. prosinci 2019 tvořilo flotilu 51 letadel, z toho 8 B-737-800 BCF (Boeing Converted Freighter), 12 B-767-200 BDSF a 33 B-767-300 BEDEK (Bedek Special Freighter). Amazon Air plánuje do roku 2021 provozovat z více než 20 uzlových letišť – hubů – ve Spojených státech nejméně 70 nákladních letadel. Všechny letouny jsou provozovány prostřednictvím zavedených společností Atlas Air, Air Transport Services Group, Southern Air a Sun County Airlines.

Stroje Boeing 767-375 ER (registrace N1217A, sériové číslo 25865/430), který se zřítil v únoru 2019, byl původně vyroben pro společnost Canadian Airlines, ta si ho však nepřevzala. Byl tedy prostřednictvím leasingové společnosti GPA pronajat společnosti China Southern Airlines. Od roku 1997 pak stroj létal v Jižní Americe pro chilskou společnost LAN Airlines, která jej v roce 2016 odstavila.

V roce 2017 byl letoun konvertován na nákladní verzi B-767-375 BCF pro společnost Amazon Air, kterou smluvně zajišťuje letecká společnost Atlas Air. V srpnu 2018 byla N1217A příznačně inaugurována jako CustomAir Obsession, kteréžto označení si nesla pod pilotními okny. V době nehody měl letoun nalétáno 91 000 hodin při 23 300 tzv. cyklech (jeden cyklus je úsek ohraničný vzletem a přistáním).

Zobrazit více
Sbalit

Let GTI3591 odstartoval z mezinárodního letiště Miami v 10:33 CST (Central Standard Time – centrální standardní čas, který je o osm hodin za naším letním středoevropským časem). V 10:49 dosáhl požadované cestovní letové hladiny FL 400 (40 tisíc stop, tedy cca 12 192 metrů). Komunikace se všemi složkami řízení letového provozu – Miami Departure, Miami Center, Jacksonville Center a Houston Center – probíhala zcela normálně a bez jakýchkoliv potíží.

V 12:30 h, ve výšce 17 800 stop (5 425 metrů) a rychlosti 320 uzlů (cca 590 km/h) kontaktovali piloti pracoviště TRACON Houston (Terminal Radar Approach Control). Letový dispečer houstonské přibližovací kontroly sektoru „East Arrival“ potvrdil posádce dráhu v používání 26L, údaje pro nastavení výškoměru, a velmi důkladně je obeznámil s pohybem bouřkové oblačnosti. Po krátké korespondenci předal GTI3591 na sektor „Final North“, kterému se piloti ohlásili ve 12:35 ve výšce 12 000 stop (3 660 metrů) při rychlosti 290 uzlů (540 km/h).

V oblasti se vyskytla výrazná bouřková fronta, a tak řídící dal pilotům možnost se jí vyhnout od západu, nebo od severu. Kapitán Blakely, který nyní zajišťoval komunikaci, potvrdil, že posádka dává přednost vyhnutí se od západu. Dispečer s rozhodnutím pilotů souhlasil, zároveň jim nařídil, aby klesání na povolenou výšku 3 000 stop (cca 915 metrů) urychlili. Pro události v kokpitu šlo o zlomový okamžik.

Ve 12:37 obdrželi piloti příkaz točit doleva na kurz 270 s tím, že zhruba po 18 mílích (29 km) mají očekávat točení doprava, na kurz 360, ze kterého nalétnou úsek okruhu dráhy 26 L. Řídící musel tento postup navíc koordinovat se sektorem „Departure South“, neboť urychlením klesání GTI3591 podklesával provoz odlétávající na jih. „To zní dobře,“ reagoval kapitán Blakely na dispečerův plán.

Bylo 12:38 a let GTI3591 se podle radarového záznamu na okamžik zastavil ve výšce 6 200 stop (1 890 metrů), následně pak několik desítek metrů nastoupal. Dispečer ještě pilotům oznámil, že za bouřkovou frontou je jasno a nebude mít problém s přiblížením, pak odpověděl kapitán již jen velmi rychle: „Ok.“ Bylo 12:38:47 a bylo to naposledy, kdy se letoun ozval.

O 16 sekund později se od západního pobřeží města Anahuac ozval tlumený výbuch, a do vzduchu vyletěly desítky tun bahna. Řídící letového provozu sektoru „Final North“ ještě další minutu opakovaně vyvolával volací znak letu, který mu zmizel z obrazovky.

Vyšetřování – „hledání klíčů“

Na místo nehody se okamžitě vypravil tým z úřadu National Transportation Safety Board (NTSB), který má v USA mimo jiné na starosti vyšetřování leteckých nehod. K nim se přidali vyšetřovatelé z FAA, Federal Aviation Administration a FBI, ti poslední především pro případ, že by šlo o teroristický čin. Tým postupně rostl, přidali se zástupci firmy Boeing, Atlas Air, zástupci odborového sdružení řídících letového provozu National Air Traffic Controllers Association (NATCA), pilotní profese International Brotherhood of Teamsters, asociace pilotů Air Line Pilots Association a výrobců motorů General Electric.

Letoun dopadl do mokřadu vysokou rychlostí a roztříštil se na malé kousky. Vyšetřovatelé si povolali ku pomoci jednotky potápěčů z Houstonu, Baytownu a z DPS, Texas Department of Public Safety, kteří měli lokalizovat a vyzvednout tzv. černé skříňky – zapisovače letových údajů FDR a záznamník hovorů v kokpitu CVR. Šlo o typ Honeywell 6022 v.č. 61829 schopný zaznamenat 120 minut času nahrávání ze dvou kanálů (jde o dva mikrofony rozmístěné v interiéru kokpitu) a 30 minut tříkanálového záznamu přímo z mikrofonů kapitána, prvního důstojníka a pozorovatele.

Snímek ze 3. března 2019 zachycuje vyzvednutí „černé skříňky“ Atlas letu 3591...

Snímek ze 3. března 2019 zachycuje vyzvednutí „černé skříňky“ Atlas letu 3591 vyšetřovateli.

Trosky letounu se nacházely ve směru východ – západ relativně blízko sebe v délce 320 metrů a šířce 180 metrů, což svědčilo o velmi strmém úhlu dopadu. Některé lehčí části letounu, ale i zásilky, které boeing v nákladovém prostoru převážel, byly později nalezeny až 20 mil západně po proudu.

Byť trosky letounu ležely v hloubce sotva jednoho metru, viditelnost ve vodě byla nulová a dno velmi blátivé. Ještě v den nehody se však podařilo získat záznam z kamery na jednom z domů v okrsku Chambers County. Na pozadí snímaného dvorku byl vidět i střemhlavý pád letounu, především díky tomu se v úterý 26. února podařilo najít těla všech tří obětí. O několik dní později byly oběti identifikovány.

„Klíč první“ – profesní příběh prvního důstojníka

Ještě v březnu 2019 vyšetřovatelé pracovali s několika možnými verzemi: požárem, aktivní bouřkovou činností s výskytem jevu „wind shear“, pohybem nákladu uvnitř trupu letounu, ale i teroristickým činem. Na důležitou stopu se dostali při pátrání po profesní minulosti prvního důstojníka Asky, který v kritický okamžik letoun pilotoval.

V žádosti o přijetí do zaměstnání Aska uváděl neúplné a nepřesné informace o své profesní minulosti. Společnosti Atlas Air například nikdy neprozradil, že v minulosti pracoval pro společnost Commute Air a Air Wisconsin. Vzniklé „mezery“ ve své profesní kariéře přičítal studiu na vysoké škole, popřípadě dalším zájmovým činnostem. Aska tím úmyslně zakrýval historii svých nedostatků.

Ve výcviku měl opakovaně velké problémy při konfrontaci s novými, složitými nebo neočekávanými situacemi. Během výcviku na B-767 mu instruktoři vytýkali ztrátu přehledu, překročení limitů letadla, špatný situační odhad, nepřesné přístrojové přiblížení, které vyústilo v nestabilizované přiblížení či  špatnou schopnost týmové spolupráce (v odborné mluvě se tomu říká CRM (Crew Resource Management – týmová spolupráce v posádce)). V neposlední řadě pak „tunelové vidění“, což v podstatě znamená, že ve stresové situaci laicky řečeno „přestal vidět, co se děje okolo“.

Dlouhá historie výkonnostních obtíží spolu s impulzivním jednáním a nezvládnutím stresových situací svědčila nejen o Askově velmi nízké letové způsobilosti, ale i o nízké sebedůvěře. Přesto byl na typ B-767 kvalifikován.

„Klíč druhý“ je TO/GA

Bodem obratu vyšetřovatelé označili čas 12:38:37. Přesně v té sekundě se posádka pokusila urychlit klesání letadla zapnutím tzv. rušičů vztlaku. To jsou v v podstatě výklopné „spoilery“ na horní straně křídla letadla, které narušují obtékání kolem křídla a tím i vztlak. Naneštěstí piloti zároveň zapnuli i další tlačítko a přepnuli motory do režimu GA (zkratka „GO AROUND“, což je v leteckém žargonu nezdařené přiblížení).

Křídlo Boeingu 767-323ER s částečně vysunutými rušiči tlaku

Křídlo Boeingu 767-323ER s částečně vysunutými rušiči tlaku

Motory moderních dopravních letadel mají k dispozici speciální automatizovaný režim pro kontrolu tahu (tj. de facto výkonu). Tlačítko, které piloti omylem zmáčkli, pracuje ve dvou režimech.

  • TO – Take-Off – pro vzlet
  • GA – Go-Around – pro průlet při nezdařeném přiblížení

Celému systému se říká TO/GA a jeho úkolem je pomoci pilotům v obou zmíněných obtížných fázích letů. Při vzletu, tedy v režimu TO, systém automaticky nastaví optimální tah motoru stanovený například v závislosti na teplotě vzduchu, vzletové hmotnosti, nadmořské výšce letiště či použitelné délce přerušeného vzletu pro danou dráhu.

Mód GA naopak nastaví výkon motorů při přerušeném přiblížení. V takové situaci systém nastaví výkon motorů pro zajištění bezpečného stoupání. Podle typu letadla buď na stoupání určitým „tempem“ (zpravidla 2 000 stop/min = 10 m/s); u jiných typů jednoduše dá motory na plný tah. A to až do doby, než letadlo dosáhne výšky předepsané pro postup nezdařeného přiblížení.

Zde proveďme malou odbočku. Mnohými cestujícími je převedení letadla z přiblížení na přistání do průletu vnímáno jako nouzová situace. Jde však o celkem běžný postup pro zajištění bezpečnosti letu. Například proto, aby se dodržely rozestupy mezi letadly, nebo i kvůli špatnému počasí. Pro cestující může být nezdařené přistání nepříjemné, a to z několika důvodů. Kromě pochopitelného zklamání z toho, že let se prodloužil, může být dalším i lidská fyziologie. Přechod z ustáleného klesání do stoupání doprovázený změnou přetížení je nepříjemný každému. A někdy může být vysloveně nebezpečný, jak si ukážeme dále. Nyní zpět k TO/GA.

Funkce TO/GA se aktivuje pomocí tlačítek, která jsou umístěna na plynových pákách. Jejich umístění se však liší podle typu letadla, případně výrobce od výrobce. Například letadla Airbus tato tlačítka nemají vůbec. K aktivaci TO/GA dojde pouze posunutím plynových pák do určité polohy.

Na Boeingu 767 jsou tlačítka TO/GA umístěna na spodním vnějším okraji každé páky, jak můžete vidět na následujícím obrázku. Pro aktivaci TO/GA obou motorů stačí palcem stisknout jedno z tlačítek – levé, pokud plynové páky obsluhuje kapitán; pravé, pokud plynové páky obsluhuje první důstojník. Z hlediska ergonomie jistě zajímavé řešení, ovšem jak brzy zjistíme, se zásadním vlivem na vznik katastrofy letu 3591.

Na B-767 umístěna tlačítka TO/GA na spodním vnějším okraji každé páky. Pro...

Na B-767 jsou umístěna tlačítka TO/GA na spodním vnějším okraji každé páky. Pro aktivaci TO/GA obou motorů stačí palcem stisknout jedno z tlačítek – levé, pokud plynové páky obsluhuje kapitán; pravé, pokud plynové páky obsluhuje první důstojník.

Toto řešení má určitou nevýhodu, která vynikne srovnáním s kokpitem jiného typu boeingu: B-737. V něm jsou tlačítka umístěna před rukojeťmi plynových pák, což značně eliminuje možnost náhodné aktivace.

Pohled na plynovou páku B-737. V něm jsou tlačítka TO/GA umístěna před...

Co se děje s letounem po aktivaci TO/GA při nezdařeném přiblížení? Z počátku zdánlivě nic. Nějakou dobu (cca 6-8 s) totiž trvá, než proudový motor naběhne z volnoběžných otáček do otáček vypočtených palubním počítačem.

Jakmile se zvýší tah motorů, letoun zrychlí. Zároveň se projeví tzv. klopivý moment, který způsobí stoupání letounu. Vzniká díky poloze motorů vůči těžišti letadla. Motory leží pod těžištěm letadla. Když se tak zapnou na plný výkon, zvednou příď letadla. Efekt je tím větší, čím je letadlo prázdnější, „převaha“ motorů nad hmotností je pak výraznější.

„Třetí klíč?“ Nebezpečná iluze

To všechno posádka letu GTI3591 samozřejmě dobře znala, překvapivou situaci přesto nezvládla. V okamžiku, kdy řídící sektoru „Final North“ vydal pokyn k urychlení klesání, Aska protáhl levou ruku těsně pod úchopy rukojetí plynových přípustí a zápěstím nevědomky, dost možná i v důsledku turbulence, aktivoval tlačítko TO/GA. 

Na Boeingu 767 jsou tlačítka TO/GA umístěna na spodním vnějším okraji každé...

Na Boeingu 767 jsou tlačítka TO/GA umístěna na spodním vnějším okraji každé páky.

Samotná aktivace tlačítka by však katastrofu nezpůsobila. Aska totiž ignoroval upozornění, že je režim GA zapnutý (možná důsledek jeho sklonu k tunelovému vidění?). Navíc zcela obráceně vyhodnotil údaje o rychlosti a poloze letadla v příčné ose.

Autopilot byl nastaven v tu chvíli tak, aby s letounem klesal do 3 000 stop (915 metrů). Ovšem po zapnutí TO/GA klesání zastavil. V tu chvíli byl letoun ve výšce 6 200 stop (cca 2 800 metrů). Automatický systém se snažil letoun uvést do režimu průletu – zpomalil klesání, zvýšil dopřednou rychlost, upravil úhel náběhu a mírně zvedl příď.

V tu chvíli se projevila vrozená slabost lidské fyziologie. V Askovi vyvolal pohyb letadla somatogravickou iluzi, jednoduše řečeno se zcela přestal orientovat. Ve špatném počasí si nemohl polohu letadla porovnat s okolím (například obzorem). Zároveň odmítl věřit přístrojům, které mu říkaly správně co děje. Podle záznamu volal „Kde mám rychlost?“ a „Ztratili jsme vztlak!“.

Chtěl iluzorní problém vyřešit tím, že potlačí knipl, zamíří nosem k zemi a nebere rychlost. Tlačil tedy do řízení, přetlačil „rozumně uvažujícího“ autopilota, a uvedl letoun do strmého pádu. Když posádka projela spodní základnu  oblačnosti ve výšce ani ne kilometr nad mořem, bylo na jakékoliv srovnání polohy pozdě. Letoun dopadl do vody rychlostí zhruba 800 kilometrů za hodinu. Poslední slova zachycená na záznamníku v kokpitu patřila prvnímu důstojníkovi: „Pane... spas moji duši!“ (Lord…you have my soul! ).

Co je somatogravická iluze?

„Člověk je předurčen chodit po zemi a všechno ostatní je proti jeho přirozenosti. A když ze sebe začne dělat ptáka, tak se nemůže divit, že se v něm občas ten člověk šprajcne.“ To jsou slova útvarového lékaře v podání herce Ladislava Trojana ve filmu s leteckou tématikou „Pod nohama nebe“ z roku 1983, která přesně vystihují podstatu somatogravických iluzí.

Výraz je latinského původu, kde „somato“ znamená „tělesná“, „gravická“ pak „týkající se gravitační síly“. Jde tedy o tělem chybně zpracovanou informaci o gravitačním zrychlení. Lidské tělo je téměř dokonale fungující stroj, který však byl během tisíců let vývoje určen k relativně pomalému pohybu po zemi. Abychom byli schopni udržet stabilitu a tělo vzpřímené, byli jsme vybaveni vcelku jednoduchým měřičem gravitačního zrychlení – vestibulárním systémem vnitřního ucha.

Vnitřní ucho je mimo jiných tvořeno tzv. hlemýžděm a třemi polokruhovitými chodbičkami v různých rovinách, uvnitř kterých jsou vláskové buňky, které jsou spojeny s vestibulárním nervem. Na vrcholcích vláskových buněk je vrstvička krystalů, které fungují jako závaží. To vše je unášeno v gelatinozní tekutině. Pokud jakkoliv pohneme hlavou, solné krystaly ohnou vláskové buňky, které přes vestibulární nerv vyšlou signál, který mozek zpracuje a vyhodnotí tak polohu hlavy. Toto bezvadně fungovalo při lovu mamutů, funguje to i při sběru hub. Problém nastává, když člověk usedne do letadla.

Příroda při konstrukci lidského těla nepočítala s vynálezem bratří Wrightů, natož že tento vynález během pouhých několika desetiletí zrychlí z několika málo desítek kilometrů za hodinu na rychlosti přesahující několikanásobně rychlost zvuku.

Na obrázku vidíme, jak vypadají vláskové buňky při klidovém stavu a vzpřímenou hlavou a s hlavou zakloněnou. Při záklonu hlavy se buňky ohnou dozadu.

Jak vypadají vláskové buňky ve vnitřním uchu v klidovém stavu a vzpřímenou...

Pokud se posadíme do letadla, které zrychluje, nastane stejný stav – vlivem setrvačných sil se vláskové buňky ohnou stejným způsobem – dozadu. Pokud je let prováděn za ztížených podmínek bez vizuální reference s přirozeným horizontem, ať již v noci nebo v mraku, může vzniknout iluze, že letadlo stoupá.

Pokud pak pilot více důvěřuje svým smyslům než přístrojům, instinktivně potlačí řídicí páku z obavy před ztrátou rychlosti a překročením kritického úhlu náběhu a následným pádem letounu. Ve skutečnosti však pilot tímto manévrem převede letadlo do klesání. A přesně to se stalo prvnímu důstojníkovi letu GTI3591. Při neúmyslné aktivaci TO/GA a následné akceleraci letadla došlo k převedení letadla do klesání.

Somatografickou iluzi může začít každý letec, i ten nejzkušenější. Ten ji však spíše rozezná a situaci zdárné vyřeší. Řešení je jediné: důsledně sledovat přístroje, zejména pak umělý horizont, rychloměr a výškoměr.

Zobrazit více
Sbalit

Snažil se kapitán Blakely zasáhnout? Ano, reagoval ovšem příliš pozdě. Je to celkem pochopitelné. Musel sledovat průběh přibližovacího manévru v nepříznivém počasí a zároveň živě komunikoval s řízením letového provozu.

V komunikaci obou členů posádky navíc došlo k fatálnímu selhání. V konstrukci Boeingu 767 (i B-757) se počítá s možností, že by se řízení zablokovalo. Za běžných okolností se pokyny jednoho pilota přenáší i do řízení toho druhého. Pokud ovšem piloti dostatečně silně zatlačí, jinak synchronizované řízení se rozpojí. Od té chvíle může každý pilot svůj sloupek řízení ovládat nezávisle na druhém. A přesně to se stalo.

První důstojník na sloupek tlačil, kapitán za něj tahal, takže pohyblivé části obou vodorovných ocasních ploch se pohybovaly proti sobě. Kapitán měl v danou chvíli vyslovit jediné – „my controls“, přebírám řízení! Protože pokyn nezazněl, přetahovali se najednou o polohu letadla kapitán, první důstojník a autopilot. Třetí člověk v kabině, kapitán Archuleta, který seděl na sedadle mezi piloty, nijak zasáhnout nemohl. Stihl jen několikrát vykřiknout „Přitahuj!“.

Vyšetřovatelé z úřadu NTSB nad troskami letu GTI3591 v březnu 2019

Vyšetřovatelé z úřadu NTSB nad troskami letu GTI3591 v březnu 2019

Vážný problém

Somatogravická iluze je pro letce pochopitelně velmi nebezpečná. Americký úřad NTSB ji za dekádu 1999-2009 zmínil ve více než 200 vyšetřovacích zprávách. Toto je výčet jen některých případů nehod dopravních letadel, ve kterých ztráta prostorové orientace sehrála nějakou roli:

  • 1994 – DC-9 USair, Charlotte, Severní Karolína
  • 2000 – A-320 Gulf air, Muharraq, Bahrajn
  • 2006 – A-330 Air France, Jižní Atlantik
  • 2006 – A-320 Armavia, Soči, Rusko
  • 2010 – A-330 Afriqiyah Airways, Tripoli, Lybie
  • 2013 – CRJ 200 Scat Airlines, Kyzyltu, Kazachstán
  • 2013 – B-737-500 Tatarstan Airlines, Kazaň, Rusko
  • 2016 – B-737-500 Fly Dubai, Rostov na Donu, Rusko

Mezi známé nehody, ve které prostorová dezorientace sehrála svou roli, patřil let Colgan 3407 z 12. února 2009. Letoun DHC-8 společnosti Colgan (patřící pod Continental Connection) se během přiblížení za sněhové přeháňky na letiště v Buffalo zřítil poté, co kapitán nesprávně vyhodnotil akustické a vibrační upozornění na mírnou ztrátu rychlosti.

Místo, aby sloupek řízení potlačil a nabral rychlost, řízení přitáhl a po několika manévrech s motory na maximální výkon uvedl letoun do spirály. V troskách stroje, který se zřítil z výšky 700 metrů osm kilometrů před dráhou, zahynulo všech 49 lidí na palubě. Jeden člověk navíc zemřel v domě, na který letoun v hustě zastavěné oblasti dopadl. Řešení nouzové situace nepomohla ani reakce první důstojnice, která bez varování zasunula klapky.

Jak se během vyšetřování ukázalo, ke špatnému rozhodování posádky zřejmě přispěla řada faktorů. Od pracovních podmínek, nakumulovanou únavu (první důstojnice létala do práce až z domova v Seattlu) až po špatné hodnocení kapitána během výcviku. Příbuzní obětí intenzivně lobovali v americkém Kongresu za přijetí přísnějších předpisů pro regionální dopravce, kontroly bezpečných provozních postupů, a především dohledu nad pracovními podmínkami pilotů.

I havárie letu GTI3591 přispěla ke změnám v letectví. NTSB vydala šest nových bezpečnostních doporučení.Upozornila provozovatele strojů B757 a B767 na možnost neúmyslné aktivace tlačítka TO/GA, při nastavování rušičů vztlaku.

Zmínila zranitelnost současného systému záznamů o pilotním výcviku, který by měl v budoucnu zahrnovat možnost nahlédnout do průběžných výsledků výcviku, tedy bez ohledu na závěrečnou úspěšnost, a zároveň by měl být zpětně dohledatelný podle čísla pilotní licence. Právě po nehodě letu Colgan 3407 v roce 2010 dostala FAA za úkol vytvořit a spravovat databázi pilotních záznamů. Jenže jak se ve světle tohoto případu ukazuje, pro dotazatele – letecké společnosti, je systém neefektivní a pomalý. NTSB také znovu apelovala na možnost zavedení kamerového záznamu v kokpitech letadel operujících podle pravidel FAA částí 121/135.

Katastrofě letu GTI 3591 šlo ovšem zabránit i bez zavedení těchto změn. Od aktivace režimu TO/GA, který se o slovo hlásil akustickou i vizuální signalizací, do pádu na hladinu zálivu Trinity, uplynulo 30 sekund. Jenže fatálně selhalo několik věcí za sebou.

Autoři děkují za cenné rady kpt. Ing. Janovi Máčemu.

Autoři:
  • Nejčtenější

Překvapivé simulace: Roušky a respirátory chrání lépe, než byste řekli

Jak pomáhá ochrana obličeje zastavit šíření epidemie? Lépe, než by se na první pohled zdálo. Lidé totiž často...

KOMENTÁŘ: Za kostku cukru se necháme sledovat, ale z eRoušky se panikaří

Aplikaci eRouška si zatím nainstalovalo přes 400 000 lidí. Je pro mne nepochopitelné, proč to číslo není o nulu delší....

Exponenciální růst mate i experty. Vyzkoušejte si, čím je tak nebezpečný

S nárůstem infekcí covid-19 se v Česku znovu mluví o exponenciálním růstu. A řada lidí – včetně expertů – toto spojení...

Je to taghle zprávňe? Skotská wikipedie má neuvěřitelný problém

Poněkud přeexponovaný vtípek nešťastně snaživého grafomana, nebo rafinovaná ukázka kulturního vandalismu? Případ...

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

{POPISEK reklamního článku, také dlouhý přes dva a možná dokonce až tři řádky, končící na tři tečky...}

Krize leteckého průmyslu. Letadla končí ve šrotu, levné letenky zdraží

Letecký průmysl má za sebou mnoho těžkých období, vždycky z nich však nakonec vyšel efektivnější a silnější. Současná...

Nebezpečná místa Česka: pražské hlavní nádraží. Třicet let zde vládne podsvětí

Premium Reportéři MF DNES mapují místa, která podle statistik nejsou výjimečně nebezpečná. Ve skutečnosti jde o no-go zóny,...

Felák, flexit nebo chillovat. Slovník dnešní mládeže uvádí rodiče do rozpaků

Premium Ač to možná ani netušíte, nejspíš i kolem vás denně chodí shiperky, které flexí s teniskami nebo iPhonem, díky čemuž...

Už nebudu kandidovat, odejdu z politiky, říká exministr Adam Vojtěch

Premium Jsem odolný, ale už toho bylo hodně, vysvětluje svůj odchod exministr. Babiš ho podle něj trochu čekal. V rozhovoru pro...

  • Další z rubriky

Nová data ukázala alarmující poměr pozitivních testů. Už je nad 20 %

Epidemie koronaviru se v Česku vymyká kontrole. Napovídá tomu ukazatel, který měří poměr pozitivních testů oproti všem...

Exponenciální růst mate i experty. Vyzkoušejte si, čím je tak nebezpečný

S nárůstem infekcí covid-19 se v Česku znovu mluví o exponenciálním růstu. A řada lidí – včetně expertů – toto spojení...

Zemřel Luboš Perek, astronom, který z Čech prorazil do světa

Ve věku 101 let zemřel významný český astronom Luboš Perek. Uvedla to Česká televize. Zasloužil se o stavbu dodnes...

STO OBJEVŮ: Milovaná podprsenka přinesla revoluci v dámském prádle

Seriál Přinejmenším dvě dámy by se mohly soudit o vynález podprsenky. Vyhrála by Herminie Cadolle s nápadem uvedeným v roce...

Herec Petr Čtvrtníček se nakazil koronavirem, leží v nemocnici na JIP

Herec Petr Čtvrtníček (56) skončil kvůli covidu-19 v nemocnici. Minulý týden měl pozitivní testy, a když se mu...

Chci se více věnovat ženě, v plánu je i založení rodiny, říká Adam Vojtěch

Bývalý ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (33) se po odchodu z funkce těší na chvilky strávené s přáteli a s manželkou...

Čtvrtníček z nemocnice vtipkuje. Mluví o dýchání i pohlavní nemoci

Herec Petr Čtvrtníček (56) sice kvůli těžšímu průběhu covidu-19 musel do nemocnice, humor ho ovšem neopouští. Svým...

Na Tinderu jsem se nestačila divit, popisuje redaktorka seznamování

Seznamovací aplikace využívá devětapadesát procent Čechů. A to už je dost na to, aby nám dokázaly pěkně zamíchat...

Překvapivé simulace: Roušky a respirátory chrání lépe, než byste řekli

Jak pomáhá ochrana obličeje zastavit šíření epidemie? Lépe, než by se na první pohled zdálo. Lidé totiž často...