Podávání lidské stolice nemocným, vypadá to jako návrat do nějaké dávno zapomenuté barbarské minulosti, ale zřejmě je to přesně naopak: je to obraz jedné tváře budoucnosti medicíny.
Jak se totiž ukázalo, tzv. fekální transplantace je v porovnání s antibiotiky mnohem účinnější způsob léčby úporných a vracejících se průjmů způsobených infekcí bakterií Clostridium difficile. Ta ročně trápí po celém světě stovky tisíc pacientů. Dokázalo to přímé porovnání, které provedli lékaři v amsterodamské Univerzitní nemocnici (výsledky vyšly v časopise New England Journal of Medicine).
Jde o vůbec první přímé srovnání svého druhu, i když na pohled velmi "nechutná" metoda léčby se v praxi nepravidelně používá už nejméně půl století a nejen proti Clostridium difficile. Jeví se jako slibná léčba třeba také u Crohnovy choroby a dalších zánětlivých onemocnění střev. Přesto se o ní ví relativně málo.
Lékaři měli výsledky malých zkoušek a jednotlivých případů, ve kterých se postup zdál být účinný. Ale chybělo srovnání s jinými typy léčby, zejména dnes běžně používanými antibiotiky. "Je to nezvyklé, že za sebou máme 50 let zkušeností a více než 500 popsaných případů, ale první randomizovaná klinická studie (tj. pacienti jsou náhodně rozděleni do skupin s různou léčbou) se objevuje až teď," komentoval situaci pro časopis Nature Alexander Khoruts z univerzity v Minnesotě.
Příčiny jsou zřejmě spíše psychologické než medicínské, domnívá se například jedna z autorek nové studie Els van Noodová. Zkušenosti jsou totiž podle ní v podstatě pozitivní, jak řekla časopisu Nature: "V mnoha případech (při konvenční léčbě, pozn. red.) docházelo k návratu onemocnění, a když jsme začali léčbu stolicí, zabralo to úžasně. Neměli jsme problém přesvědčit etickou komisi, abychom mohli začít studii (etická komise před zahájením studie hodnotí, zda pokus nemůže pacienty poškodit a neporušuje jejich práva, pozn. red.)."
Ve srovnání excelovala
Vědci vybrali mezi roky 2008 a 2010 v amsterodamské nemocnici pacienty s průjmem způsobeným opakovanou infekcí bakterií Clostridium difficile (C. difficile). To je poměrně běžná bakterie, jejíž největším problémem jsou časté "návraty" (relapsy) infekce. U každého pátého pacienta se do dvou měsíců od ukončení léčby znovu objeví stejné nebo obdobné problémy.
Bakterie totiž vytváří ve střevech spory, tedy velmi odolné "obaly", ve kterých dokáže poměrně dlouhou dobu přežít i nepříznivé podmínky (třeba na rozdíl od E. coli, která způsobila předloňskou "okurkovou" epidemii v Německu). Spory postupně během několika týdnů "dozrají" a celý kolotoč začne znovu. Jen s tím rozdílem, že při následných léčbách bývá úspěšnost nasazování antibiotik ještě menší.
Jak se podává?Transplantace stolice je obvykle procedura, která trvá pět až deset dnů. Během ní se zředěná stolice od zdravých příbuzenských dárců aplikuje do konečníku. V případě své studie volili holandští lékaři trochu jinou cestu: vybrali stolici od dárců, zalili jí fyziologickým roztokem a několik hodin nechali "odstát". Tekutinu bez pevných částí pak napumpovali pacientům na začátek střeva sondou protaženou nosem. Tato procedura trvala zhruba půl hodiny. Ve většině případů to stačilo. Pokud neúčinkovala první dávka, po dvou dnech lékaři postup opakovali. Dvě kola kúry stačila vyléčit všechny pacienty kromě jednoho (včetně pacientů ze skupiny, která původně dostávala antibiotika, ale léky je infekce nezbavily). Někteří lékaři při komentáři vyjádřili obavy, zda tato metoda podávání nasální sondou není pro pacienta nepříjemnější, ale autoři studie tvrdí, že si lidé nestěžovali. (A lidé z průjmy mívají podle nich zanícené či bolavé zadní partie, takže v některých případech by to "zadní branou" bylo nepříjemnější.) Maximálně si prý stěžovali pacienti na antibiotikách, že nejsou ve skupině, která dostávala roztok ze stolice, protože i jim bylo jasné, že tato léčba je účinnější. (Studie nebyla tzv. "slepá", a její účastníci tak věděli, ve které skupině jsou.) |
Lékaři našli celkem 43 pacientů a rozdělili je na tři skupiny, z nichž každá dostala jinou léčbu. Dvě skupiny dostávaly 14 dní pouze antibiotika (obě vankomycin, ale jednu skupinu na konci kúry čekal ještě výplach střev), zatímco poslední dostala kratší kúru antibiotiky (4-5 dní) a pak dávku roztoku stolice od vybraných zdravých dárců. Stolice byla předem testována na přítomnost možných škodlivých mikroorganismů.
Vědci původně chtěli do studie nabrat 120 osob, ale zhruba ve třetině ji museli přerušit. Zjistilo se totiž, že skupina, která dostávala stolici od dárců, na tom byla zdaleka nejlépe a bylo by neetické ostatním pacientům odpírat nejlepší dostupnou léčbu. Transplantace vyléčily 15 ze 16 pacientů, zatímco antibiotika jen 7 z 26. U zbytku pacientů došlo k návratu potíží. Následně byli všichni vyléčeni jednou nebo dvěma infúzemi cizí stolice.
Když se lékaři podívali, co kúra s pacienty udělala, zjistili, že měli na jejím konci ve střevech podstatně bohatší bakteriální mikroflóru. V jejich střevech tedy bylo více druhů bakterií. Ty zřejmě konkurovaly "problémovým" mikroorganismům, takže jejich počet klesl a problémy ustoupily. To je zatím jen pravděpodobný odhad, co přesně se stalo a proč, se v podobných případech zjišťuje jen těžko, protože ve hře je celá řada faktorů.
Antibiotika v problémech
Zastánci obecně zatím nepříliš často předepisované léčby transplantací stolice doufají, že tato srovnávací studie bude jen jednou z mnoha, které tuto metodu rehabilitují.
Nejde přitom jen o to, že pacientům zřejmě pomáhá (přece jen to chce podstatně více studií než jednu). Zároveň by se i "ulevilo" antibiotikům. Tato stále nenahraditelná skupina léků je totiž pod stále větším tlakem. Antibiotika se používala a používají tolik, že si na ně řada mikroorganismů zvykla. Nemocnice i jiná zdravotnická zařízení tak dnes bojují s bakteriemi, které odolávají běžným antibiotikům.
Musí se nasazovat méně často používaná antibiotika (často s výraznějšími vedlejšími účinky), někdy dokonce několik, což léčbu komplikuje, protahuje a prodražuje. Výhledově reálně hrozí, že budou běžné i kmeny bakterií, proti kterým nebudeme mít vůbec žádné léky (už se objevují dnes, ale jen zcela výjimečně).
Naštěstí známe řešení: používat méně antibiotik. Zkušenosti z praxe ukazují, že snížení spotřeby díky osvětové kampani vede k úsporám v celém zdravotnictví bez poškození pacientů. Ale samozřejmě čím méně se budou antibiotika používat, tím lépe pro pacienty, kteří je budou opravdu potřebovat. Alternativní metody jako třeba transplantace stolice mohou ke snížení spotřeby přispět.
