Letecké nehody jsou obvykle způsobeny kombinací více faktorů. Většina potíží, které během letu mohou nastat, se dá vyřešit správným rozhodnutím a činností posádky. Pokud však posádka udělá v kritické chvíli chybu, může i méně závažný problém vést ke katastrofě. Něco takového vedlo k letecké nehodě, k níž došlo 11. října 1968 u Ptic na Kladensku.
11. října 1968, Praha – Ruzyně
Letoun Av-14 Československých aerolinií
V podzimním odpoledni 11. října 1968 se na pražském letišti připravoval let ČSA OK-351 do Piešťan. Na let byl nasazen stroj Av-14 (československá verze sovětského Il-14) s registrační značkou OK-MCJ a pojmenovaný Svit Gottwaldov. Letoun měl kapacitu až 42 cestujících a toho odpoledne byl téměř plný: na palubě bylo 37 cestujících a tři členové posádky.
Leopold Šrom* 8. 9. 1917 - 11. 10. 1968 Jeden z nejúspěšnějších českých stíhačů 2. světové války. Po okupaci se přes Francii dostal do Británie, kde působil zejména u 310. československé stíhací perutě. Létal i v SSSR u 1. čs. stíhacího leteckého pluku. Létal na strojích Hawker Hurricane, Supermarine Spitfire a na sovětském La-5FN. Připsal si 8 sestřelů nepřátelských letadel. |
Letu OK-351 velel dvaačtyřicetiletý kapitán (nálet přes 6 700 hodin, z toho 5 000 na Av-14). Funkci druhého pilota plnila jedna z československých legend druhé světové války, bývalý stíhač Leopold Šrom. Ten po válce pracoval nejprve jako zalétávací pilot, v roce 1949 však byl z politických důvodů propuštěn. K létání se mohl vrátit až po dlouhých sedmnácti letech v roce 1966, kdy mu bylo 49 let. Získal kvalifikaci dopravního pilota a začal létat u ČSA. Stihl nalétat 3 700 hodin, z toho skoro 1 600 na Av-14.
Podobný osud jako Šrom měl i třetí člen posádky, pětapadesátiletý palubní radiotelegrafista. I on se k létání vrátil po sedmnáctileté pauze a před nehodou létal pouhé čtyři měsíce. Posádka už toho dne podnikla let Praha – Bratislava – Sliač – Bratislava – Praha. Byl to jejich první let v tomto složení. Den před nehodou totiž kapitána jiný pilot požádal o výměnu služby, protože se připravoval na přezkoušení.
Letadlo odstartoval z hlavní ruzyňské dráhy 25 v 15 hodin a 14 minut. Po startu navázalo spojení s přibližovacím střediskem a dostalo instrukce stoupat do výšky 1 200 metrů.
Podivné manévry přešly do pádu
Trasa letu OK-351, který havaroval u Ptic na Kladensku
Posádka neohlásila žádné potíže, ale let 351 začal krátce po vzletu probíhat značně nestandardně. Letadlo vystoupalo podle svědeckých odhadů jen do výšky asi 200 - 300 metrů. Po přeletu majáku OKL se oproti instrukcím začalo stáčet doprava a mezi Jenčí, Červeným Újezdem a Hájkem udělalo velkou třistašedesátistupňovou zatáčku. Pak pokračovalo v letu jižním směrem, ale stále ztrácelo výšku. U obce Ptice zahájilo zatáčku doleva, ale v malé výšce se málem střetlo s elektrickým vedením. Pilotům se povedlo překážku „přeskočit“, ale stoupáním ztratili potřebnou rychlost, letadlo se vymklo kontrole a přešlo do strmého pádu po pravém křídle.
Letadlo se nárazem na zem roztříštilo a v oblasti jednoho motoru vypukl požár. Nehodu pozorovalo mnoho svědků jak z Ptic, tak čeští a sovětští vojáci z nedaleké hlásky Hájek. Okamžitě tedy byly povolány záchranné složky. Kolem místa nehody také náhodou jel lékař, který okamžitě začal zraněným poskytovat první nezbytnou pomoc. Na místě zahynuli všichni tři členové posádky a osm cestujících. Další dva zemřeli po převozu do nemocnice.
Celkový pohled na trosky z levé strany směru příletu.
Trosky pilotního prostoru a pravé motorové lože.
Koncová část trupu, kýlová plocha a kormidla
Zbývajících 27 cestujících utrpělo různě těžká zranění. Všichni byli naštěstí připoutaní. Buď se nestihli odpoutat po vzletu, nebo piloti zapnuli informační tablo poté, co začaly problémy. Velkým štěstím také bylo, že největší část trupu od křídel dozadu zůstala relativně nepoškozená a nevypukl v ní požár. Trosky se navíc rozlomily tak, že bylo možné zraněné velmi brzy vyprostit.
Některým zraněním však bylo možné předejít, jak podotkla závěrečná zpráva. „Některá zranění byla způsobena volnými nepřipevněnými předměty v kabině, pravděpodobně zavazadly, která byla umístěna nad hlavami,“ uvedli vyšetřovatelé. Zmínili také poměrně zásadní fakt: „Cestující neměli k dispozici poučení, jak se chovat v nouzových situacích.“
Vyšetřování: Letadlo mělo problém s motory
Vyšetřovací komise, složená ze zástupců Státní letecké inspekce a ČSA, se pustila do práce. Z rozložení trosek (v okruhu pouhých 44 metrů čtverečních) i z výpovědí svědků a přeživších bylo zřejmé, že letadlo narazilo do země v jednom kuse.
Většina svědků se shodla na zásadním faktu: letadlo před nehodou mělo potíže s motory. „Pozorovali závadu v chodu pravého motoru, která se jim jevila jako přerušované vynechávání, detonace a plameny z výfuků, silné klepání a bouchání v motoru a změnu intenzity hluku motorů,“ uvádí závěrečná zpráva. Levý motor podle výpovědí fungoval normálně. To potvrdilo i ohledání trosek. Zjistilo se, že pravý motor v okamžiku dopadu běžel pouze na volnoběh, nebo se jen protáčel vlivem proudícího vzduchu, kdežto levý motor běžel v nominálním režimu.
Odborníci se tedy zaměřili na odhalení závady, která pravý motor odstavila, nebo výrazně snížila jeho výkon. Povedlo se najít více drobnějších nedostatků („nedostatky v seřízení a časování ventilů, v kompresi, zapalovacích svíčkách a vstřikovacích ventilech“), ale žádný nebyl tak zásadní, aby vedl k velkým potížím. Vyšetřovatelé usoudili, že mohlo jít o souhru více malých závad.
Výškový profil letu OK-.351. Největší výška, kterou letadlo nabralo, byla podle svědeckých odhadů kolem 200 m.
Prvotní příčina tedy byla odhalena: letadlu před nehodou vysadil, nebo výrazně poklesl výkon jednoho motoru. Stalo se to ve velmi citlivé části letu, během prvotního stoupání, kdy letoun teprve nabírá výšku i rychlost. Pokud v této fázi dojde k potížím, má posádka jen málo času na jejich řešení, protože stroj ještě není v bezpečné výšce nad terénem. Také může dojít k poklesu rychlosti až k pádové hranici.
Nepříjemná, ale zvládnutelná situace
Pro posádku to je velmi nepříjemná situace, ale dá se řešit. Letouny Av-14 byly schopny letu na jeden motor, a to i během stoupání. „Zvládnutí této situace vyžaduje rychlou a rozhodnou reakci pilota. Celý tento manévr je pro pilota značně náročný a pro jeho úspěšné zvládnutí je nutný praktický nácvik, zejména v oblasti nižších rychlostí letu,“ podotýká dokument Zhodnocení letových výkonů a vlastností letounu Il-14 M.
Bývalý pilot Ladislav Keller ve třetím dílu knihy Nehody dopravních letadel v Československu uvádí, že se posádky ČSA s vysazením motoru na Il-14 potýkaly poměrně běžně: „V roce 1959 – 1963 došlo k pětadvaceti případům vysazení motoru a všechny lety byly úspěšně dokončeny s jedním nepracujícím motorem.“
Podobný názor měli i vyšetřovatelé. „Komise nemůže vyloučit možnost, že posádka ne zcela správnou činností situaci ještě nezhoršila. Takovou chybnou činností mohlo být např. (...) neodpovídající obohacení motoru nebo nepoužití plného výkonu levého motoru.“
Nesehraná posádka a nedostatečný výcvik
Vyšetřovatelé se tedy zaměřili na tři členy posádky, na jejich zkušenosti a absolvovaný výcvik, zdravotní stav a rozpoložení v době před nehodou. Podle komise šlo o poměrně zkušenou posádku. „Individuální odborné předpoklady pro výkonnost jednotlivých členů posádky byly s největší pravděpodobností dobré,“ konstatuje zpráva. Podotýká však, že problémem mohlo být její složení do kolektivu: „Protože posádka v daném složení létala po delší přestávce první den, nebyly podmínky pro součinnost v havarijní situaci ideální.“
Piloti absolvovali řádný výcvik i pravidelná přezkoušení, včetně těch pro nouzové situace. Je však důležité zmínit, že nejspíše nikdy neřešili vysazení motoru hned po vzletu. ČSA v této době totiž neměly simulátor a nácvik nouzových situací se prováděl během letu. Jak takové nácviky probíhaly, popisuje Ladislav Keller ve své knize: „Posádka vystoupala do bezpečné výšky, kde instruktor nebo přezkušující inspektor vypnul jeden motor a cvičený nebo přezkušovaný pilot dokončil let s jedním nepracujícím motorem. Vypnout motor bezprostředně po vzletu si nikdo z bezpečnostních důvodů nedovolil.“
Vyšetřovací komise zjistila několik dalších nedostatků. Letadlo například nemělo vyplněný nákladový list. Ještě závažnější pochybení vyšetřovatelé našli u posádky. Na letu totiž nebyl palubní mechanik. Předpisy to sice povolovaly, ale pouze s podmínkou, že kvalifikaci mechanika bude mít alespoň jeden z dvojice pilotů. Ani jeden z nich však tuto kvalifikaci neměl.
Nedostatky posádky OK-MJC
|
Ohledání trosek také odhalilo určité nezvyklosti v nastavení řídicích ploch na letadle. Stabilizační plošky výškovky byly vychýleny tak, že letadlo vyvažovaly do polohy „těžký na hlavu“. „To je poloha, která se v provozu letadla nevyskytuje, tím méně při vzletu a počátečním stoupání,“ podotkla zpráva. Vyšetřovatelé nenašli příčinu tohoto nezvyklého vyvážení. Nelogické nastavení tedy pravděpodobně bylo dílem některého z pilotů.
Kapitán několik hodin před letem popíjel
Při ohledání těl členů posádky se zjistilo, že velitel letadla, který před nehodou letadlo řídil, měl v těle stopy alkoholu. Nebyl opilý, ale podle všeho několik hodin před nehodou popíjel. (Nabízí se otázka, kdy to bylo, protože posádka byla ve službě od brzkého rána 11. října a doma kapitán podle svědectví rodiny nepil.) I zbytkový alkohol mohl jeho reakce a rozhodování značně ovlivnit, jak uvádí vyšetřovací zpráva: „Šlo o tzv. vylučovací fázi, kdy vlastní vliv alkoholu na organismus byl na ústupu. (...) Lze mít odůvodněné pochybnosti o nejlepší dispozici velitele letadla k řešení situace.“
Ladislav Keller také uvádí, že vliv mohla mít i celková únava. V době nehody byla posádka ve službě už téměř 12 hodin, odlétali šest letových úseků a nastoupili sedmý, což není málo. Podle dnešních předpisů je limit pro šest úseků právě 12 hodin.
Zjistilo se také, že všichni členové posádky přistupovali poměrně laxně k povinným lékařským prohlídkám. Kapitán měl před letem podstoupit povinnou prohlídku, ale nepodstoupil ji. Druhý pilot a radiotelegrafista zase měli několik měsíců propadlou prohlídku na Ústavu leteckého zdravotnictví. Oba muži také, jak už bylo zmíněno, měli za sebou velmi dlouhou přestávku v aktivní letecké kariéře. I to se mohlo podle komise podepsat na nesprávné činnosti před nehodou.
Strach z nouzového přistání?
Vysazení motoruSprávný postup:
Postup posádky OK-MCJ:
|
Co by vlastně v dané situaci bylo možné označit za správné řešení? Využít na maximum výkon „zdravého“ motoru, snížit výkon toho porouchaného, nebo jej úplně odstavit a vrtuli nastavit do praporovací polohy, aby její listy kladly co nejmenší odpor vzduchu. Provést zatáčku a co nejrychleji se vrátit zpět na letiště, případně nouzově přistát do terénu.
O návrat na letiště se posádka možná vzhledem k manévrům před nehodou pokoušela, ale z nějakého důvodu jej neprovedla. Vzhledem k zahájené zatáčce před Pticemi je pravděpodobné, že se piloti nakonec o nouzové přistání pokoušeli, ale manévr se nezdařil. Co se v kabině dělo a proč piloti nepřikročili k přistání do terénu dříve, to zůstává v rovině spekulací. Av-14 neměla letové zapisovače a posádka o žádných potížích neinformovala.
Podle svědeckých výpovědí komise určila, že posádka s problémovým motorem „bojovala“ nejméně minutu a půl. „Za tuto dobu měla osádka dost času, aby situaci vyřešila alespoň tak, aby nedošlo ke katastrofě, tedy nouzovým přistáním do terénu, který byl po celou letovou dráhu velmi příznivý,“ cituje kniha Nehody dopravních letadel v Československu zprávu vyšetřovací skupiny Lidský činitel.
„K nouzovému přistání do terénu se shodně vyjadřovali v tom smyslu, že pilot, který by toto přistání provedl, by si více nezalétal.“ |
Podle dokumentu však mezi piloty ČSA panoval názor, že pokud přiznají potíže během letu nebo budou mít malou nehodu, způsobí si tím si velké kariérní problémy. „Jednotliví piloti celkem shodně udávali, že hlásí letecké nehody s nechutí, i když dopadnou příznivě, nepřiznávají se ke svým chybám ve vzduchu z obavy před postihem. K nouzovému přistání do terénu se shodně vyjadřovali v tom smyslu, že pilot, který by toto přistání provedl, by si více nezalétal.“
Závěr komise: Neznámá příčina a chyby posádky
Vyšetřování bylo uzavřeno v červnu roku 1969. Komise uvedla, že příčinou nehody byly pravděpodobně pokles, nebo snížení výkonu pravého motoru s nezjištěnou příčinou a následné chyby posádky: „Velitel letadla nepřijal správná rozhodnutí k maximálnímu využití možností letadla k jednomotorovému letu. Při letu v malé výšce se v technice pilotáže dopustil řady chyb až do poklesu rychlosti pod rychlost řiditelnosti.“
Doporučení po nehodě OK-MJC
|
Bylo vyvozeno několik opatření, která měla opakování nehody zabránit. Šlo především o způsob výcviku a přezkušování pilotů v oblasti nouzových postupů, ale také o zapracování poznatků z nehody do provozní příručky Av-14 nebo o důslednější dodržování provozních předpisů. Doporučilo se také bezpečnější umisťování příručních zavazadel v kabině a to, aby cestující před letem dostali bezpečnostní instrukce.
Od roku 1968 už u ČSA k podobně vážným nehodám, způsobeným kombinací závady a selhání lidského faktoru, téměř nedocházelo. Převážná většina dalších havárií byla způsobena bohužel „pouhým“ selháním posádky.
