Čtete pokračování článku z 1. ledna 2024
 |
Mlčeti zlato
Prvotní komunikace zástupců letiště a zainteresovaných stran vůči veřejnosti představovala žalostnou tragédii. Zaměstnanci měli zakázáno hovořit se zástupci tisku a představitelé KLM předstírali, jako by se žádná havárie nestala. Taktikou byly všemožné obstrukce a zametání stop vedoucích k pravdivým informacím. Byl to přesný opak toho, co předváděla společnost PAA, Pan American Airways, po katastrofě Constellationu Empress of the Skies, který se zřítil během přiblížení 15. dubna 1948. Zástupci PAA byli přesvědčení, že čím dříve zpřístupní všechna ověřená fakta, tím dříve tragický příběh vyprchá z předních stránek novin. A tak se i stalo.
O jaké pokrytectví šlo ze strany irských úřadů, vystihoval nejlépe článek uveřejněný v Irish Times pod nadpisem Na letišti se rychle spustil poplach. Článek byl postaven na lživém tvrzení, že poplach byl na letišti, i na meteorologických lodích, spuštěn již dvanáct minut po odletu Constellationu. Důkazem měl být zápis v provozní knize hasičské stanice. Jenže nic takového neexistovalo. Stejně tak se nakonec nepodařilo, a to ani pod pohrůžkou sankcí, umlčet všechny zasvěcené zaměstnance. Díky odepírání informací tak okolnosti záchranné operace vyplouvaly pomalu a o to víc bolestivě na povrch. Skrze noviny zároveň promlouvali cestující, kteří před vděčnými novináři dávali průchod svým prožitým útrapám.
Vyšetřování
Oficiální vyšetřování nehody bylo před vrchním soudem v Dublinu zahájeno 29. listopadu 1954. Celkem se odehrálo na dvacet osm stání. Byly vytýčeny tři hlavní směry vyšetřování katastrofy: příčiny smrti dvaceti osmi osob, důvody zahájení opožděných záchranných prací a příčiny pádu letadla.
Triton utopený v řece Shannon.
Triton dopadl do bahna 2,5 km od konce RWY 14, dvě stě metrů vlevo od její prodloužené osy. První dotek s bahnitým terénem přišel v pravém náklonu a utrhl vrtule na motorech 3 a 4, následně se z lože vytrhly oba motory. Letoun se zastavil zdánlivě neporušený, s mírně zvednutou přední částí, položenou na mělkém bahnitém terénu. Právě to rozhodlo o přežití části cestujících poté, co praskla palivová nádrž. Po relativně měkkém dopadu byli všichni lidé na palubě naživu.
Přistávací mapa letiště Shannon z roku 1951 | foto: M. Jindra - US DoD
Při posledním nárazu došlo k proražení palivové nádrže v místech hlavního nosníku křídla. Trhlina se nacházela v horní části nádrže, pod podlahou, v šířce jednoho metru. Voda a palivo zatékaly do zadní části kabiny. Lowensteinová a její kolegové byli pod tlakem, a hlavní kabinové dveře v zadní části nedokázali otevřít. Nakonec byli stejně jako cestující přemoženi silnými zplodinami. Jak se také ukázalo, existoval zásadní v rozdíl v otevíracím mechanismu dveří, který byl na typu Super Constellation odlišný od starší verze.
Problém s otevřením dveří měli ze začátku v přední části i muži z kokpitu. O minuty později se pro výpary působící nevolnost a zvracení nebyli schopni dostat na pomoc do zadní části. Uvnitř trupu šlo vydržet jen krátkou chvíli po nadechnutí se čerstvého vzduchu. I když byl kapitán Viruly poslední, kdo po pečlivé kontrole baterkou a přemáhajících výparů zaplavený trup letounu opustil, na ocasní ploše se objevili další dva cestující.
Protože baterie letounu byly pod vodou, nouzové osvětlení nefungovalo. Při nárazu byla také zničena nouzová vysílačka. Světlice nemohly být použity s ohledem na výpary z paliva. Jeden z cestujících však chtěl na křídle potlačit nervozitu z přežité hrůzy cigaretou. Naštěstí byl jeho kuřácký úkon razantně zastaven těsně před škrtnutím bdělou cestující, o čemž později měla svědčit jeho namodralá tvář.
Další poznatek byl, že bílé světlo z baterek se pro signalizaci ukázalo jako slabé, a světlice mohly být bezpečně použity až poté, co se záchranné čluny dostaly bezpečně daleko od letadla.
Malým zázrakem bylo, že ze všech zachráněných byla hospitalizovaná pouze jediná cestující Caroline Platzová, která však zemřela o několik hodin později v nemocnici v Limericku na následky mnohačetných zranění. Jako jediná seděla v místech, kde se trup během nárazu rozlomil.
Smrtící výpary
Když příliv ustoupil, objevili záchranáři v trupu dvacet šest těl. Za příčinu jejich úmrtí bylo stanoveno udušení výpary z paliva. Ze zvednuté přední části letadla nepocházely žádné oběti, neboť benzínové výpary nejprve zaplnily zadní části trupu a cestující zepředu měli na evakuaci více času. Tělo Williama Dullera, který spadl z ocasní plochy do vody na dohled záchranářů, bylo nalezeno o týden později.
Dalším pochybením v řadě za sebou se ukázalo podcenění faktu, že s letadlem se nepodařilo navázat spojení. Krátkodobému odrazu polohy na primárním radarovém zobrazení se přisoudil nahrazující význam, že KLM 633 je ve vzduchu a pokračuje podle letového plánu. Úsudek řídícího GCA, kterému se cíl objevil na pouhých deset sekund, soud uznal jako závažnou chybu. Naneštěstí se jednalo o falešný odraz, tzv. ghost echo.
Pohled do prostého zázemí TWR Shannon v roce 1950. Na ploše stojí C-124 Globemaster patřící do sestavy americké Military Air Transport Service, MATS. | foto: archiv M. Jindry
Ve své době však byly incidenty s dočasným RCF, Radio Communication Failure, kvůli kvalitě oboustranné rádiové techniky na denním pořádku, a složky ATC se k takovým situacím stavěly s menší ostražitostí.
Jako velmi špatná se ukázala spolupráce letištních složek. Zatímco řídící TWR nevěděl o domněnkách celníka Kearnyho o pádu letadla do ústí řeky, k veliteli hasičské stanice se nedostala informace o tom, že s letadlem nebylo navázáno spojení! Jako zcela nevyhovující bylo označeno rádiové zařízení používané na pracovišti TWR.
Dále soud konstatoval, že řídící TWR sloužil v době nehody na věži sám a důvodem, proč Tritonu nevěnoval delší pozornost a nevšiml si jeho klesání, bylo uspořádání pracoviště. Standardně jej přitom sledoval až do přeletu úrovně hráze a na počátku stoupání. Interkom pro vnitřní spojení v rámci složek ATC měl mimo dosah za svými zády, stejně jako provozní deník, do kterého zapisoval mandatorní údaje. Jako důsledek havárie Tritona byl do směny na TWR přidělen asistent řídícího.
Soud také pojmenoval, že pracoviště TWR musí být na letišti nervovým uzlem shromažďování veškerých informací, jejichž váha dojde z hlediska ATC k posouzení. Tím se pomůže tomu, že svědectví různých lidí (jako tomu bylo u celníka Kearnyho a velitele hasičské jednotky) bude možné provázat s širšími okolnostmi.
Jedna z věcí, kterou se vyšetřovací komise kupodivu nezaobírala, byly důvody rozladění nouzové frekvence 3032.5 kcs na zařízení TWR a nedbalost v ověřování jejího nastavení. Nemožnost navázat spojení s TWR přinutilo záchranáře k návratu zpět do Foynes, odkud na věž zatelefonovali. Drahocenné minuty zpoždění stály lidský život. Jedna z nepotvrzených informací byla, že řídící TWR používali přijímač k poslechu fotbalových zápasů.
Prasklá žárovka
Jako hlavní příčinu nehody Tritona přijal soud důkaz předložený technickou komisí. Letoun havaroval v důsledku série faktorů. Proces zatahování podvozku se po zatažení klapek zastavil a podvozek se znovu začal vysouvat. Podle příručky má trvat proces zatažení podvozku a klapek maximálně 38 sekund. Jenže žárovka, která signalizovala že podvozek je nezajištěný, nebo je ve fázi přechodu, praskla v průběhu zatahování. Piloti tak nabyli dojmu, že podvozek je zatažený a rozhodli se zatáhnout klapky.
Kokpit letounu Super Constellation L-1049 | foto: archiv M. Jindry
Triton byl ke všemu ve fázi stažení z METO na výkon pro plynulé cestovní stoupání. Nečekanou změnou konfigurace způsobenou vytažením podvozku narostl odpor, který snížený výkon nedokázal kompenzovat a letadlo ztratilo vztlak. Posádka přitom nezaznamenala, že s očekávaným nárůstem rychlosti, došlo k přeměně pozvolného stoupání na klesání. Dnes bychom mohli říct, že nehoda v sobě nese prvky somatogravické iluze, kdy se údaje z přístrojů neslučují s lidskými smysly. Několikasekundová prodleva v klíčovém okamžiku a rychlost, s jakou se situace vyvinula nízko nad zemí, posádce nedala čas na zjednání nápravy.
Nápis Flying Dutchman se vždy nacházel na levé straně trupu. Z pravé strany byl stejný význam v nizozemštině.
Kapitán Viruly měl nezpochybnitelnou odpovědnost za to, že se soustředil výhradně na udržování rychlosti a údajům z dalších přístrojů, především výškoměru a variometru, nevěnoval dostatečnou pozornost. Kapitán také vypověděl, že letoun dosáhl maximální výšky 250 stop, 76 metrů. Prověření obou výškoměrů však ukázalo, že kapitánův přístroj ukazoval téměř o 100 stop, 30 metrů, více, než byla skutečná výška. Chybou byla nejen kalibrace přístrojů při údržbě, ale i jejich konečné seřízení před vzletem.
Komise také upozornila na fakt, že kapitánovo přitažení sloupku řízení ve finále ovlivnilo úhel, pod kterým letadlo dopadlo do terénu a tím i menší drtivost dopadu.
Utrpení kapitána Virulyho
Obálka románu Vleugels voor (Křídla vpřed) od A. Virulyho. Kniha vyšla v roce 1951. | foto: archiv M. Jindry
Kromě utrpení způsobila nehoda kapitánu Virulymu i konec jeho dlouhé a úctyhodné kariéry. V září 1955 opustil řady KLM a stáhl se do ústraní. Od leteckého prostředí i psaní knih s leteckou tématikou se odstřihl. V témže roce se oženil s herečkou Mary Dresselhuys, se kterou žil od roku 1950 poté, co o ní dva roky předtím vydal knihu.
Oba manželé dobře zapadli svým zájmem o literaturu a divadlo do uměleckého prostředí, ve kterém byli známí jako duo Kunst & Vliegwerk. V roce 1969 společně pak vytvořili stejnojmenný divadelní program. Nebylo však dne, aby se kapitán Viruly ve svých myšlenkách nevracel do noci, kdy ze spárů Tritona nedokázal zachránit všechny. Kapitán Adriaan Viruly zemřel v roce 1986 v 81 letech na následky krvácení do mozku způsobeným vážným pádem.
Třemi oběťmi z řad posádky byli stevard 4. třídy Bob Westergaard (26 let), v KLM byl teprve od května 1954, stevard 2. třídy Willem Van Buren (35 let), v KLM od roku 1946, otec dvou dětí, a stevardka 1. třídy Helga Inge Lowensteinová (24 let), v KLM od roku 1951. Helga pocházela z německé rodiny, která před válkou utekla do Nizozemska před protižidovskými pogromy. Rodina za války nakonec skončila v koncentračním táboře Sobibor, Helga jako jediná přežila. Její život se uzavřel v bahnitém ústí řeky Shannon při výkonu vysněného povolání.
Kapitán Viruly po návratu z Irska do Amsterdamu v září 1954. | foto: National Archief
Poslední slova však patří příběhu se šťastným koncem. V době hlavního vyšetřování byla posádka Tritonu ubytovaná v jednom z dublinských hotelů. Právě zde se na hotelové recepci palubní inženýr Kievits seznámil se svojí budoucí manželkou. V Nizozemsku poté prožili více než padesát let spokojeného a naplněného života.
Poučení pro budoucnost
Na základě tragédie letu KLM 633 byla vydána tato doporučení:
1. Světlo signalizující nezajištěný podvozek, i proces zatahování, musí být zdvojeno
2. Kabina cestujících musí být vybavena vodotěsným nouzovým osvětlením napájeným z nezávislého zdroje.
3. Přenosné baterky, jako součástí vybavení kokpitu, musí být upraveny na způsob handsfree.
4. Posádka musí vzít do úvahy, že nouzové přistání na vodu může způsobit vytržení pohonných jednotek z křídel, tím i ztrátu nouzových člunů, které jsou v gondolách motorů uloženy, a podle toho směrovat evakuaci.
5. Součástí vybavení člunů dinghy musí být signální pistole, světlice nestačí.
6. Kabina dopravního letadla musí být vybavena více než jedním přenosným kyslíkovým přístrojem.
7. Při letu za tmy, nebo nulové viditelnosti, v blízkosti země, je třeba věnovat velkou pozornost přístrojům poskytující informace o vertikálním pohybu letadla.
8. Společnost KLM musí popsat mnohem podrobněji postupy pro vzlet, posádky proškolit a vybavit novými checklisty.
Katastrofy letounů Constellation v KLM28. 10. 1948 / linka KLM Amsterdam – New York Constellation L-049 PH-TEN Nijmegen, dodaný v květnu 1947, havaroval za husté mlhy během přiblížení na letiště mezipřistání v Prestwicku. Posádka se po nárazu do drátů vysokého napětí, pokusila s hořícím strojem o návrat na letiště, ale díky rozdílným, nesprávně uvedeným, údajům v mapách narazila do kopcovitého terénu východně letiště. Zahynulo 30 cestujících a 10 členů posádky.  Constellation Nijmegen, který havaroval během přiblížení na letiště Prestwick 20.10.1948. 23. 06. 1949 / linka KLM Amsterdam – Jakarta Constellation L-749 PH-TER Roermond, dodání v srpnu 1947, se zřítil do Jaderského moře nedaleko italského Bari. Příčina katastrofy, při které zahynulo 22 cestujících a 11 členů posádky, nebyla s jistotou objasnila. Na základě očitého svědectví a rozptylu trosek se jako nejpravděpodobnější jeví domněnka poruchy autopilota, následovaná střemhlavým letem, při kterém se stroj přetížil a ještě ve vzduchu začal rozpadat. 12.07.1949 / linka KLM Jakarta – Amsterdam Constellation L-749 PH-TDF Franeker, dodaný v listopadu 1947, havaroval během přiblížení na letiště Santa Cruz, třicet kilometrů severně od indické Bombaje. Příčinou bylo, že posádka nebyla obeznámena s letištěm a okolím a nedodržela předepsaná minima přiblížení. Svůj podíl na katastrofě měly i složky ATC, které nedostatečně neinformovaly o zhoršujících se podmínkách při přistání na dráhu se složitým způsobem přiblížení. Zpolitizovaný způsob vyšetřování nehody také podnítil spekulace o indonéské snaze, stroj letěl z Jakarty, zlikvidovat skupinu třinácti amerických novinářů, kteří mířili na setkání s indickým premiérem Džavárlálem Nehrúem. 13. 03. 1952 / linka KLM Amsterdam – Sydney Constellation L-749 PH-TFF Venlo, ve flotile od července 1950. Těsně před přistáním v Bangkoku došlo k ulomení listu vrtule na motoru číslo tři, která prorazila trup. Posádka se strojem dokázala přistát a cestující evakuovat, letoun však kompletně shořel.  Constellation Venlo, který shořel po přistání v Bangkoku 13.03.1952. Ve flotile byl od roku 1949. 16. 06. 1957 / linka Amsterdam – Manila Super Constellation L-1049 PH-LKT Neutron, zařazený v červnu 1953, se zřítil do moře po nočním startu z Biaku v Indonésii. Zahynulo všech devět členů posádky a čtyřicet devět cestujících. S těžkými popáleninami přežilo deset cestujících, a to díky rychlému zásahu pohotových Papuánců. Kapitán po startu požádal o nízký průlet nad dráhou, ze které startoval, avšak v opačném směru. Cestující pak informoval o tom, že světla Biaku uvidí ještě jednou. Letoun se zřítil v levotočivé zatáčce. Podle výpovědi přeživších mohla být příčinou ztráta prostorové orientace. Vyšetřování také poukázalo na nepřístojné chování pilotů při provádění nízkých průletů nad ostrovy v dané oblasti. 14. 08. 1958 / Amsterdam – New York Super Constellation L-1049 PH-LKM Hugo de Groot, ve flotile od června 1958. Ke katastrofě došlo, když se letoun po startu z Shannonu nacházel nad Atlantikem ve výšce 4000 metrů zhruba 200 kilometrů západně od irského pobřeží. Během pátrání po letadle došlo k jeho odvolání poté, co do OAC Gander dorazila z jedné meteorologické lodi zpráva o navázání kontaktu s Hugo de Grootem. Bohužel zpráva nebyla pravdivá. Jednalo se o podobné okolnosti jako v případě pátrání po Tritonu v roce 1954. Dvě hodiny po odvolání byly lodě obráceny nazpět do míst předpokládaného dopadu. Z 91 cestujících a 9 členů posádky bylo na hladině nalezeno 34 těl, z nichž pouze 12 se podařilo identifikovat. Příčinu nehody nebylo možné přesně určit, neboť vrak se nacházel ve dvou set metrové hloubce.  Super Constellation Hugo De Groot, který havaroval 14.08.1958 nad Atlantikem. Jednou z nejpravděpodobnějších teorií bylo překročení rychlosti třílisté vrtule po rozpadu převodového ústrojí. V KLM se na motorech Wright Cyclone 988 podobná závada vyskytla v letech 1957 až 1959 osmnáctkrát! Nyní však měla fatální následky. |
