Smrtící výpary
Když příliv ustoupil, objevili záchranáři v trupu dvacet šest těl. Za příčinu jejich úmrtí bylo stanoveno udušení výpary z paliva. Ze zvednuté přední části letadla nepocházely žádné oběti, neboť benzínové výpary nejprve zaplnily zadní části trupu a cestující zepředu měli na evakuaci více času. Tělo Williama Dullera, který spadl z ocasní plochy do vody na dohled záchranářů, bylo nalezeno o týden později.
Dalším pochybením v řadě za sebou se ukázalo podcenění faktu, že s letadlem se nepodařilo navázat spojení. Krátkodobému odrazu polohy na primárním radarovém zobrazení se přisoudil nahrazující význam, že KLM 633 je ve vzduchu a pokračuje podle letového plánu. Úsudek řídícího GCA, kterému se cíl objevil na pouhých deset sekund, soud uznal jako závažnou chybu. Naneštěstí se jednalo o falešný odraz, tzv. ghost echo.
Pohled do prostého zázemí TWR Shannon v roce 1950. Na ploše stojí C-124 Globemaster patřící do sestavy americké Military Air Transport Service, MATS. | foto: archiv M. Jindry
Ve své době však byly incidenty s dočasným RCF, Radio Communication Failure, kvůli kvalitě oboustranné rádiové techniky na denním pořádku, a složky ATC se k takovým situacím stavěly s menší ostražitostí.
Jako velmi špatná se ukázala spolupráce letištních složek. Zatímco řídící TWR nevěděl o domněnkách celníka Kearnyho o pádu letadla do ústí řeky, k veliteli hasičské stanice se nedostala informace o tom, že s letadlem nebylo navázáno spojení! Jako zcela nevyhovující bylo označeno rádiové zařízení používané na pracovišti TWR.
Dále soud konstatoval, že řídící TWR sloužil v době nehody na věži sám a důvodem, proč Tritonu nevěnoval delší pozornost a nevšiml si jeho klesání, bylo uspořádání pracoviště. Standardně jej přitom sledoval až do přeletu úrovně hráze a na počátku stoupání. Interkom pro vnitřní spojení v rámci složek ATC měl mimo dosah za svými zády, stejně jako provozní deník, do kterého zapisoval mandatorní údaje. Jako důsledek havárie Tritona byl do směny na TWR přidělen asistent řídícího.
Soud také pojmenoval, že pracoviště TWR musí být na letišti nervovým uzlem shromažďování veškerých informací, jejichž váha dojde z hlediska ATC k posouzení. Tím se pomůže tomu, že svědectví různých lidí (jako tomu bylo u celníka Kearnyho a velitele hasičské jednotky) bude možné provázat s širšími okolnostmi.
Jedna z věcí, kterou se vyšetřovací komise kupodivu nezaobírala, byly důvody rozladění nouzové frekvence 3032.5 kcs na zařízení TWR a nedbalost v ověřování jejího nastavení. Nemožnost navázat spojení s TWR přinutilo záchranáře k návratu zpět do Foynes, odkud na věž zatelefonovali. Drahocenné minuty zpoždění stály lidský život. Jedna z nepotvrzených informací byla, že řídící TWR používali přijímač k poslechu fotbalových zápasů.
