Při příchodu na Anesteziologicko-resuscitační oddělení (ARO) ve Fakultní nemocnici u svaté Anny (FNUSA) v Brně vítá reportéra iDNES.cz nápis, že zde platí zákaz návštěv a že se pohybuje v sekci se zvýšenou mírou hygienických požadavků. „Tak si nás jdete zase nafotit jo? Nevím, zda mi to dnes sluší,“ zažertuje ironicky po vstupu reportéra sestřička.
Realita zde ve skutečnosti totiž vůbec k smíchu není. Celá podstata oddělení ARO je podle lékaře Jana Hrudy, který na této klinice působí od roku 2004, v tom, že přichází pacienti se selhávajícími orgány, které nemohou zastávat své funkce. Na to jsou zdravotníci sice zvyklí, současní covidoví pacienti ale mají podle lékaře dýchací potíže, které by označil za extrémní.
„V první vlně jsme byli všichni nenaočkovaní. Nyní, protože zde již je ta možnost, vystupuje kontroverzní otázka, proč to neudělali.“
Jan Hrudalékař na oddělení ARO ve FNUSA
„Využíváme plicní ventilátory na samé hranici jejich možností. Takto těžké průběhy syndromu respirační tísně občas vídáme při chřipkové sezóně, ale že by vedle sebe leželo na jednom oddělení deset pacientů ve velmi vážném stavu, to se běžně nestává,“ popsal Hruda.
„Aby pacient vůbec vydržel takto agresivní ventilační režim a neprožíval při něm děsuplná muka, musí být hluboce uspaný. Obecně existuje taková obava z anestezie, například při hodinové operaci slepého střeva, ale co už si lidé neuvědomují, je, že pacienti zde podstupují třeba třítýdenní hlubokou anestezii,“ popsal lékař Hruda.
Lékaři navíc nemají na výběr. Většina postupů a manipulací by bez hluboké anestezie byla pro pacienta značně bolestivá a nepříjemná.
Pacienti s covidem-19 v těžkém stavu podstupují několikatýdenní hlubokou anestezii.
Proto je utlumení léky podle lékaře tak ohromně dlouhé, nicméně samo o sobě není bez rizika. Pacient se také musí podřídit tempu ventilátoru, musí užívat léky, takzvaná svalová relaxacia, která uvolňují svalovou soustavu. „Samotný pocit dušení před napojením na ventilaci je pak pro pacienta také velký diskomfort,“ připustil Jan Hruda.
Covidový pacient typicky přichází se selháním dýchací soustavy, podpora tedy spočívá ve ventilátoru, pro který musí být pacient intubován. To laicky znamená, že se mu zavede trubička, nafouknutá těsnícím balónkem, do krku, přes kterou za něj ventilátor dýchá.
Může dodávat různé poměry kyslíku. Ve vzduchu je běžně 21 procent, pacienti na ARO u lékaře Hrudy dostávají až 100 procent, což opět samo o sobě může být nebezpečné, ale v dané situaci se jedná o jediné možné východisko.
Pokud tato technika selže, přichází na řadu možnost otočit pacienty na břicho, což opět přináší řadu rizik, ale výrazné zlepšení v rámci dýchání. Další fází je pak systém mimotělního okysličení, takzvané ECMO, které relativně tlustými kanylami odsává z těla krev odkysličenou a vrací okysličenou. Řada pacientů má taktéž problém s odstraněním oxidu uhličitého z těla.
Covidový pacient připojený na přístroj ECMO, mimotělní podporu srdeční a respirační funkce. Do těla vedou relativně tlusté kanyly.
„Stává se, že pacient selže oxygenačně ve smyslu zásobování těla kyslíkem, a když se pak v tomto zlepší, jejich dominantním problémem po mnohem delší dobu je zbavování těla od oxidu uhličnatého,“ uvedl Jan Hruda.
Mnoho pacientů pak kromě selhání plic a dýchací soustavy přichází se selháním oběhového systému, musí tedy využívat řadu léčebných látek, které stahují cévy, takzvané vazopresory. Zpravidla mají také selhání ledvin v různé míře, musí tedy využít umělou dialýzu, která nahrazuje ledviny.
Ta pro tělo znamená podle lékaře značnou zátěž, neboť to je stejné, jako by byl připojen další orgán a to na již selhávající systém. U většiny covidových pacientů v těžkém stavu musí být připojen přístroj na čištění krve trvale, jedná se o takzvané kontinuální očišťovací metody.
Vpravo vepředu je tzv. umělá dialýza – přístroj nahrazující funkci ledvin.
Dilema, koho zachránit
„Další problémy pak plynou zkrátka z toho, že pacient je v intenzivní péči, že je v těžkém stavu bez ohledu na covid-19. Především to, že je člověk v posteli a nemůže se hýbat,“ sdělil lékař.
„Ať děláte, co děláte, dojde k poškození kůže a k proleženinám,“ dodal. Všichni pacienti též musí brát léky na ředění krve, aby se jim netvořily krevní sraženiny. To je podle Hrudy u covidu-19 ještě častější jev, než je tomu u jiných onemocnění.
Navíc při použití systému ECMO je nezbytné, aby byla krev ředěná, jinak by přístroj nefungoval. Obávanou komplikací obsluhy přístroje je tzv. vysrážení, zejména pokud pacientovi vůbec nefungují plíce.
Problémy plynou i z toho, že pacient je v intenzivní péči. Především to, že je člověk v posteli a nemůže se hýbat
„Pokud se vám v takové chvíli přístroj ucpe, pacient zemře. ECMO centra mají většinou připravený jeden přístroj bokem, aby když k této situaci dojde, tak se mohl pacient jen odpojit a připojit bez nutnosti další manipulace. Když se vám tam nasaje bublina, pacienta poškodí vzduchová embolie (embol znamená vmetek, který může ucpat cévu, např. bublina vzduchu, pozn.red.). Když se vám to nepodaří rychle, krev někde vyteče a je to velká ztráta. Může dojít i k vytažení velkých kanyl, což je pro pacienta zcela nepřežitelné,“ popsal všechny možné komplikace při obsluze lékař Hruda.
Pacienti, kteří s námi chtějí i po hospitalizaci zůstat v kontaktu, často uvádějí, že nemají výkonnost, kterou dříve měli. Někteří si stěžují též na poruchy paměti. Řada z nich má poruchy čichu přetrvávající měsíce.
Jan Hruda, lékař na oddělení ARO ve FNUSA
V momentě, kdy máte šíření epidemie na vrcholu, tak je podle lékaře problémem, že všechny přístroje jsou zaplněné. „Musíte učinit rozhodnutí, zda nechat poslední ECMO pro popsané velmi nepříjemné případy, nebo ho nasadíte prvnímu člověku, který vám umírá na posteli. A já musím říct, že my jsme ho vždy zatím nasadili,“ líčí Hruda.
Zátěž zdravotnického personálu je podle něj dána především přísně bariérovým přístupem při styku s nemocným: pacienti jsou sami v izolovaných boxech a personál k nim vstupuje pouze po převlečení do ochranného oděvu.
Podle lékaře je proto složité cokoliv okolo pacienta měnit: odebírat krevní plyny, přenastavovat ventilátor, zkrátka opakovaně do prostoru vstupovat.
Pacienti jsou samy v izolovaných boxech a personál k nim vstupuje pouze po převlečení do ochranného oděvu.
Na oddělení jsou pacienti zcela závislí na péči personálu. Ostatně právě proto jsou na intenzivní péči: bezmocně ležící, oddělení jeden od druhého a od světa vůbec. Pohled je to tristní a neubírá mu na síle ani to, že člověk mnoho podobných snímků již viděl v médiích či v nejnovější „brutální“ kampani zřízené vládou.
Síla reality je tak zdrcující, že věční popírači by sem měli podnikat organizované exkurze. Naproti boxům s pacienty pak sedí tým lékařů v uspořádání, které nápadně připomíná velín známý třeba z NASA, leč méně početný. Analogie je jasná: start rakety nebo záchrana života, operace je to stejně úžasná.
Složitá situace
Narozdíl od první vlny, kdy se běžný nemocniční provoz omezil podle lékaře Hrudy relativně brzy a soustředily se síly pouze na covid, nyní je situace odlišná: zátěž na podzim stoupla ve smyslu covidu, aniž by výrazně klesla, co se všeho ostatního týče.
„Máme pacienty necovidové i ty s těžkou covidovou pneumonií, pacientů nyní dost přibývá,“ sdělil lékař Hruda.
Momentálně u sv. Anny mají pouze jednoho pacienta očkovaného, zbytek pacientů s těžkým průběhem očkovaný není.
„Přibývá akutních pacientů. Počet lůžek, na kterých leží lidé s multiorgánovým selháním, je vyšší, než byl předtím,“ popsal aktuální situaci Hruda. Momentálně u svaté Anny mají pouze jednoho pacienta očkovaného, zbytek pacientů s těžkým průběhem očkovaný není.
Místa následné intenzivní lůžkové péče na Hrudově oddělení byla zrušena, stala se z nich lůžka vyhrazená pro akutní péči. Oddělení „nearového“ typu – tedy standardní oddělení a jednotky intenzivní péče – přešla do režimu covid, tedy nemocnice má opět několik JIP zabraných pouze covid pacienty. „Budeme muset v nejbližších dnech rozšířit ARO o další jednotku intenzivní péče, původně ortopedickou,“ uvedl Hruda.
Vytíženost brněnských zdravotníků neklesla ani během letních měsíců, kdy se zkoušená nemocnice snažila dohnat zameškanou necovidovou péči.
„Nechtěl bych kategoricky říci, že situace je složitější než při minulých vlnách, ta situace je principiálně stejně složitá, jen předtím se ty nemocnice plnily postupněji. Náběh byl pomalejší, protože se nemocnice uzavřely dřív,“ vysvětlil lékař.
Vytíženost brněnských zdravotníků neklesla ani během letních měsíců, kdy se zkoušená nemocnice snažila dohnat zameškanou necovidovou péči.
