Právě před 35 lety došlo v Československu k poslední velké nehodě dopravního letadla. Skončilo tak dlouhé a tragické období, kdy téměř s roční až dvouletou pravidelností docházelo ke katastrofám s velkými ztrátami na životech. Než se ale tristní situace v československém letectví konečně změnila k lepšímu, přišly o život stovky lidí.
28. července 1976
Bylo jasné prázdninové ráno a na pražském ruzyňském letišti se ke startu připravovalo letadlo Iljušin Il-18. Sedmičlenná posádka a dvaasedmdesát cestujících před sebou mělo poměrně krátký let do Bratislavy. Letu s označením ČSA 001 velel kapitán Svatoslav Rosa, po jeho pravé ruce seděl druhý pilot Jiří Růžička. Oba byli zkušení a velmi dobře hodnocení letci s náletem 4 500 a 3 500 hodin. Kromě dvojice pilotů byl v kokpitu ještě palubní mechanik a navigátor.
Letadlo, čtyřmotorový vrtulový Il-18 s imatrikulační značkou OK-NAB, kterému piloti ČSA občas laskavě říkali Boženka, bylo vyrobeno před šestnácti lety. Toho rána "Boženka" dělala své posádce starosti. Předchozího dne se stroj vrátil z libyjského Tripolisu se závadou na levém vnitřním motoru, z reduktoru otáček vrtule unikal olej. Během noci byla ale porucha odstraněna a už se neprojevila. ČSA nicméně pro jistotu poslaly do Bratislavy navíc jednoho z mechaniků, který měl po přistání motor znovu zkontrolovat.
Komplikace začaly nedorozuměním
Přibližně třičtvrtěhodinový let do Bratislavy probíhal z velké části naprosto normálně. Potíže, které vyústily v katastrofu, začaly až po přeletu slovenských Kostolan, kde se letadlo rozloučilo s oblastním řízením letového provozu a přešlo na komunikaci s přibližovacím střediskem Bratislava. Zde je přepis komunikace, který je uložen ve fondu Úřadu pro civilní letectví a který měla redakce Technetu k dispozici:
"Klesáme do letové hladiny 90," ohlásila posádka přibližovacímu středisku.
"Rozumím, ohlaste dosažení hladiny 80."
"001, jsme v hladině 90," potvrdil let 001 za necelou minutu.
"Rozumím, udržujte hladinu 80."
Touto komunikací začal řetězec chyb a nedorozumění, který vedl k tragédii. Letadlo ohlásilo klesání do letové hladiny 90 (2750 metrů), ale dispečer jim přikázal sklesat do hladiny 80 (2450 metrů). Nedorozumění si nikdo nevšiml.
Byl tu i další problém, kterého si ani jedna strana nepovšimla. Letadlo bylo v této chvíli asi 29 kilometrů od letiště, dispečer se ale spletl a domníval se, že je letadlo vzdáleno 44 kilometrů. Proto mu zatím nedovolil další klesání. Letadlo tak bylo o 300 metrů výše, než se dispečer domníval, a o 15 kilometrů blíže k letišti. Mělo tedy provést prudší sestup na mnohem kratší trati.
Posádku rozhodilo divoké klesání
Vzápětí povolil dispečer letadlu sestupovat do hladiny 400 metrů. Následující sestup byl značně nestabilizovaný: posádka klesala příliš rychle, což bylo v rozporu s provozní příručkou Il-18. Mnohem vhodnější by byl sestup v zatáčce nebo radarové vektorování. "Dispečer by zatáčku o 360° nebo jiný manévr povolil, protože OK 001 bylo jediné letadlo v okrsku letiště," podotýká ve třetím dílu knihy Nehody dopravních letadel v Československu Ladislav Keller, český dopravní pilot, který se leteckými nehodami dlouhodobě zabývá.
Kromě toho letadlo mělo stále příliš velkou rychlost. Posádka ji snížila vysunutím podvozku a přechodem do mírného stoupání, tím vzrostl odpor stroje a rychlost klesla. Letadlo sice zpomalilo, ale znovu mírně nabralo výšku, takže bylo vzápětí nutné dohnat klesání. V následujícím úseku iljušin sestupoval rychlostí až 22 m/s místo doporučených 10 m/s nebo maximálních 15 m/s.
Přes všecky zmatky a nepředpisové postupy se nakonec posádce povedlo přiblížení stabilizovat.
"Ve vzdálenosti 2 700 metrů před prahem dráhy mělo letadlo správnou rychlost 260 km/h, bylo mírně od osy dráhy, mírně nad sestupovou rovinou, podvozek vysunutý a vztlakové klapky byly téměř vysunuty. Pro dokončení přiblížení stačilo zvýšit výkon motorů a zvětšit vertikální rychlost klesání. Vlivem vysokého stresu, který posádka v průběhu "divokého" přiblížení prožívala, nereagovala adekvátně na situaci a místo zvýšení výkonu motorů a zvětšení vertikální rychlosti byly páky motorů přesunuty do polohy pozemní volnoběh a vertikální rychlost se nezměnila," popisuje Ladislav Keller.
Boční pohled na motor číslo 3 s vrtulí. Z fotografie je patrné, že listy vrtule byly v takzvané praporové nastaveny kolmo ke směru letu tak, aby kladly co nejmenší odpor.
Vzápětí kapitán Rosa rozhodl o přerušení přiblížení a o opakování okruhu. Posádka opět zvýšila výkon motorů, jenže v důsledku předchozího snížení se automaticky odstavil motor č. 3. Motor vysadil a listy vrtule se automaticky přesunuly do tzv. praporovací polohy: kolmo proti směru letu tak, aby kladly co nejmenší odpor. Vysazení jednoho ze čtyř motorů samo o sobě není tak zásadním problém a za normálních okolností by posádka mohla zopakovat okruh a bezpečně přistát. Bylo pouze nutné, aby palubní mechanik tento motor zapraporoval i manuálně.
"Ona to byla čtyrka, ano?"
Mechanik se ovšem zásadně zmýlil a stiskem špatného tlačítka zapraporoval motor č. 4. Letadlo se tedy ocitlo bez pohonu na pravé straně a začalo se stáčet doprava směrem k jezeru Zlaté piesky. Těsně přitom minulo letištní věž.
"Když jsem viděl ten průlet v tak nízké výšce, proběhlo mi hlavou: Pane Bože, ti se chtějí zabít," vzpomínal v pořadu Osudové okamžiky svědek události, letecký instruktor Peter Macků.
"Točte vlevo," volal na posádku letu 001 dispečer na řídicí věži bratislavského letiště. "Točte vlevo!" Letadlo neodpovídalo. Posledním útržkem komunikace byla omylem odvysílaná poznámka zmateného palubního mechanika, kterou se ujišťoval o stavu motorů: "Ona to byla čtyrka, ano?"
Vrtule motoru č. 2
Posádka se snažila náklon vyrovnat, jenže té chvíli udělal mechanik poslední, fatální omyl: pokusil se zapraporovaný motor č. 4 znovu spustit, což je v tak malé výšce hrubá chyba. Listy vrtule se posunuly do pracovní polohy a odpor na pravé straně letadla tím ještě více vzrostl. Stroj se stal neovladatelným a jeho osud byl zpečetěn.
"Pravý vnější motor, tedy vrtule tohoto motoru, se začala pomalými otáčkami roztáčet, přičemž jsem rozpoznal jednotlivé listy. Asi tři sekundy nato se náklon letadla ještě zvětšil, přešlo do ještě prudší pravé zatáčky, přičemž soustavně prosedalo. Po dalších asi třech sekundách se náklon letadla ještě zvětšil, odhaduji tak na 70° a přešlo do charakteristického pádu po křídle při ztrátě rychlosti. Tehdy mi letadlo pod úhlem asi 60° zmizelo pod obzor. Vzápětí jsem slyšel tupý plechový úder, z čehož jsem usoudil, že letadlo dopadlo na vodu," uvedl do protokolu očitý svědek události Jaroslav Brezina.
Zadní část trupu vyčnívající z jezera
Jako sardinky v krabičce, vzpomíná zachránce
Letadlo se nárazem na hladinu Zlatých piesků rozlomilo a rychle se potopilo. Nad vodou zůstala jenom ocasní část, ve které se zachránili čtyři cestující. Jedním z nich byl Jaromír Kratochvíl. Na okamžiky těsně po dopadu vzpomíná takto: "První dojem byl skličující. Bylo naprosté ticho, teprve za čas se začaly ozývat vzlyky. Bylo to ale až komorní."
Pak se Kratochvílovi a třem dalším lidem podařilo vyprostit se z bezpečnostních pásů a ustupovali před stoupající vodou na záď. Kvůli náklonu a zraněním se jim ale nepovedlo otevřít dveře.
Ze břehu Zlatých piesků sledovalo nehodu mnoho rekreantů, kteří využili slunečného letního dne ke koupání. "Byli tu roztroušení cestující v rozbitých sedačkách, tak jsme je tahali na břeh. Mezitím přišel chlapec s loďkou, tak jsme se naskládali do loďky a vydali se k trupu zjistit, jestli tam nebudou zachránění," vzpomínal Zdenko Kastler, jeden ze svědků události.
"Když jsme doveslovali, ozvaly se zevnitř hlasy. Tehdy jsme zjistili, že tam jsou ještě živí. Jako každému člověku se vám v tu chvíli síly znásobí, takže jsme pokračovali. Mezitím přiletěl vrtulník, dorozuměli jsme se s ním rukama nohama, aby nám donesli karboflexku a tou jsme nakonec vyfrézovali otvor. Objevily se čtyři obličeje. Bohužel jen čtyři. Byl to pohled jako na sardinky v krabičce."
Levé křídlo
Příďový podvozek
Nikoho dalšího se nepovedlo zachránit ani přivolaným potápěčům. Jeden ze čtyř zachráněných cestujících navíc po převozu do nemocnice podlehl svým zraněním. Dalších 75 osob zahynulo přímo v letadle. Naprostá většina z nich zemřela bezprostředně po nárazu na následky těžkých mechanických poranění. Náraz byl tak silný, že vytrhal sedačky z podlahy a zpřetrhal zapnuté bezpečnostní pásy cestujících.
Prosekaný otvor v trupu
Vyšetřování: Porucha z předchozího dne se neopakovala
Na místo vyrazila vyšetřovací komise, sestavená ministrem dopravy. Ještě než se záď letadla úplně potopila, povedlo se vyprostit takzvanou černou skříňku, zapisovač letových údajů. Záznamník komunikace v pilotní kabině Il-18 v této době neměl.
Zadní část trupu po vytažení na břeh
Zadní část trupu (z levé strany), pohled při vyprošťování
Problematické bylo i samotné vyprošťování trosek letadla ze dna přírodní nádrže. V místě havárie bylo jezero až 17 metrů hluboké. Z bahnitého dna musel letadlo vytáhnout tank. Byl to vůbec první případ havárie do vody v Československu, jak po nehodě zdůraznil předseda vyšetřovací komise Jaroslav Podzimek.
Svědectví očitých svědků od začátku naznačovala, že letadlo mělo těsně před havárií problém s motory na pravé straně. Následné expertizy trosek, palubních přístrojů a výsledky pitev vyvrátily hypotézy jako poškození letadla ještě před dopadem, požár na palubě nebo indispozice posádky. Vyloučen byl také možný nepříznivý vliv počasí nebo špatná funkce navigačních zařízení na letišti.
Ohledání trosek jednoznačně ukázalo, že motory na levé straně v okamžiku dopadu pracovaly: listy vrtulí byly nárazem na vodní hladinu charakteristicky zohýbané. Vrtule motoru číslo 3 byla v praporovací poloze a čtyřka se v okamžiku nárazu roztáčela. To vše potvrzovalo počáteční svědecké výpovědi o vysazení motorů na pravé straně, které vedlo ke ztrátě kontroly nad letadlem.
V Moskvě mezitím proběhla analýza záznamů z černé skříňky. Přinesla přesnější představu o zběsilém sestupu, který katastrofě předcházel.
Komise samozřejmě musela vzít v potaz i poruchu motoru číslo dvě, ke které došlo předchozího dne při letu z Tripolisu. Svědecké výpovědi i expertízy ale potvrdily, že druhý motor před nehodou pracoval zcela normálně. Tuhle tragédii špatná nebo odfláknutá oprava nezavinila.
Vztlakové klapky levého křídla
Alternativní teorie: špatný stav a politika? Ne, říkají odborníci
Na veřejnost se ovšem dostaly všemožné alternativní teorie, které vesměs vycházejí z výpovědi cestujícího letu 001 Jaromíra Kratochvíla. "Během letu jsem si všiml, že motor číslo tři je vypraporován a stroj letí na tři motory," uvedl v pořadu Osudové okamžiky. V rozhovoru pro slovenský list Nový čas to ještě upřesnil: "Asi po dvaceti minutách letu začal hořet motor. Málokdo si toho všiml, lidé byli ještě rozespalí. Dál jsme letěli jen se třemi funkčními motory, v nouzovém stavu."
Podle Kratochvíla, který údajně během letu navštívil svého známého v pilotní kabině, prý posádka chtěla nouzově přistát v Brně, což jí ale nebylo umožněno kvůli návštěvě vietnamské delegace. Pomoc prý nabídla Vídeň. Odklon "na západ" ale byl prý zamítnut z politických důvodů.
Odborníci tuto teorii ale odmítají. Analýza záznamů z černé skříňky poruchu žádného z motorů za letu neodhalila. Navíc, kdyby k ní došlo, posádka by o tom informovala řízení letového provozu a s poškozeným nebo nefunkčním motorem by rozhodně nevolila tak riskantní a zmatený sestup při přiblížení.
Náběžná hrana levého křídla
Řetězec chyb dispečera i posádky přinesl poučení
Závěr vyšetřovací komise byl nakonec jednoznačný: nehodu zavinila série chyb posádky letu 001. V závěrečné zprávě sice není zmíněna prvotní chyba dispečera na přibližovacím stanovišti, dále však je stanovisko jasné.
Zdroje
|
"Po chybě dispečera následovala celá řada špatných rozhodnutí velitele letadla a hrubých chyb v činnosti všech členů posádky, zejména palubního mechanika," píše Ladislav Keller. "Všechny chyby se spojily do spojitého řetězce, který nakonec vedl k nehodě. Z řetězce chyb stačilo vyloučit kteroukoli chybu a k nehodě by nedošlo."
Potvrzují to i slova bývalého vojenského pilota, který kapitána Rosu znával. "Sám jsem dodnes nepochopil, jak mohli udělat tolik chyb…"
Z nehody bylo vyvozeno několik velmi důležitých bezpečnostních opatření. Kromě obecných doporučení, jako je lepší proškolení posádek a větší důraz na dodržování předpisů, se zavedlo několik zásadních inovací.
Rozhodlo se o postupném vybavení všech letadel druhým typem černých skříněk: zapisovačem zvuků v pilotní kabině. Zavedlo se také poletové vyhodnocování letových záznamů, záznamů komunikace s řízením letového provozu a jejich rozbory s posádkami. Později se také zavedl výcvik posádek na simulátorech, který umožňoval nácvik skutečně riskantních situací, do kterých se posádky při výcviku v letadlech nedostaly.
Opatření, přijatá po tragédii na Zlatých piescích, přinesla očekávané výsledky. Od roku 1976 u ČSA nedošlo ke smrtelné nehodě letadla s cestujícími.
