Na co má pacient nárok z veřejného zdravotního pojištění a jak by to mělo u zubního lékaře správně fungovat, odpovídá Ludmila Macháčková, vedoucí oddělení ambulantních zdravotnických zařízení Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Má zubní lékař povinnost vyvěsit ceník, co platí zdravotní pojišťovna a co hradí pacient ze svého?
Ceník nehrazené péče musí být umístěn tak, aby byl přístupný pacientům, tedy v ordinaci, v čekárně. Každý zubní lékař, který má uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou, má povinnost seznámit pacienta před ošetřením s plánovanou léčbou a možnostmi úhrady a nejprve nabídnout standardní péči plně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Teprve pak může nabídnout nadstandardní ošetření. Toto ošetření už si pacient hradí sám. V tomto případě by měl lékař předložit kalkulaci s celkovou cenou.
Kolik obvykle účtují zubaři pacientůmZa zubní výplň: |
Kontroluje někdo zubní lékaře, zda správně informují své pacienty, co je zdarma a co již uhradí ze své kapsy?
O těchto případech se dozvídáme přímo od pojištěnců, když řešíme jejich stížnosti. Podle našich informací upozorňuje na dodržování dohodnutých pravidel své členy také Česká stomatologická komora (ČSK).
Jaké nejtypičtější stížnosti pacientů řešíte?
Nejčastěji si pojištěnci stěžují, že nebyli o možnostech ošetření a následně o úhradě informováni včas, tedy před ošetřením, aby se mohli sami rozhodnout, jaký druh ošetření si zvolí. Setkáváme se také s případy, kdy lékař pacientovi sdělí, že péče není vůbec hrazená z veřejného zdravotního pojištění, nebo na něm požaduje za standardní výkon doplatek, což není správný postup. Pokud lékař vykáže zdravotní pojišťovně výkon, který je plně hrazený z veřejného zdravotního pojištění, nemá právo pacientovi nic účtovat. U stomatologických výkonů již neexistuje spoluúčast pacienta. Ta platila do roku 1996, dokdy existovaly zdravotní výkony, u kterých byla spoluúčast pacienta možná. Doplatky jsou nyní možné jen u stomatologických výrobků.
Pokud zubní lékař nemá v ordinaci vyvěšeno, co hradí pojišťovna, kde to lze zjistit?
Všechny tyto výkony jsou obsaženy v úhradové vyhlášce, která platí vždy pro daný kalendářní rok, a přehled hrazené stomatologické péče včetně úhrady z veřejného zdravotního pojištění je veřejně dostupný i na webových stránkách VZP. Je to seznam diagnostických a léčebných postupů s použitím standardních materiálů. Pokud se pro toto ošetření pacient rozhodne, v ordinaci ho nehradí a lékaři uhradí výkon zdravotní pojišťovna.
Jaké výkony jsou například plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění?
Jde o pravidelnou péči o klienta. Celkem jsou u každého pacienta z veřejného zdravotního pojištění hrazena dvě vyšetření v rámci pravidelné péče o registrovaného pojištěnce v kalendářním roce. Při registraci pojištěnce, při preventivní prohlídce u dospělých pacientů jednou ročně, u dětí a mladistvých do 18 let dvakrát do roka a u těhotných žen dvakrát za období těhotenství.
Hrazena je také běžná péče, kdy pacient přijde například s onemocněním dásní, zánětem nervu apod. Dále se hradí rentgenová vyšetření, extrakce zubů, lokální anestezie, zubní výplně pak v rozsahu standardu. Plně hrazená je i široká skupina výkonů týkající se ortodoncie, to je obor, který se zabývá rovnáním zubů pomocí rovnátek. V případě ošetření pomocí fixního ortodontického aparátu není hrazen z veřejného zdravotního pojištění použitý materiál, ze kterého jsou zhotoveny fixní aparáty. V širokém rozsahu je z veřejného zdravotního pojištění hrazena také péče specialistů, jako jsou parodontologové či stomatochirurgové.
Kolik hradí pojišťovny zubařům za standardní výkonCeny za vybrané položky: • 398 Kč za komplexní vyšetření stomatologem při registraci pojištěnce |
Měl by zubař automaticky vystavit účtenku, pokud se pacient rozhodne pro nadstandardní výkon, který není hrazen z veřejného zdravotního pojištění?
Je to již vztah mezi lékařem a pacientem, do kterého nemůže zdravotní pojišťovna zasahovat. V každém případě bych pacientům doporučila, aby o účtenku požádali a nechali si ji vždy vystavit.
Lze reklamovat výkon, který je hrazený z veřejného pojištění?
Výkony plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění jsou hrazeny dle frekvence dané úhradovou vyhláškou. V případě reklamace zhotovené výplně, například kvůli vypadnutí, doporučujeme obrátit se nejdříve na lékaře, který výplň zhotovil, v případě nemožnosti dohody pak na příslušnou oblastní ČSK. Záruční doba se vztahuje pouze k individuálně zhotoveným stomatologickým výrobkům, což je dáno občanským zákoníkem. Reklamaci musí pacient uplatnit vždy v ordinaci svého zubního lékaře a řešit problém s ním. Od loňského roku přitom došlo k prodloužení záruční doby na stomatologické výrobky z šesti na 24 měsíců.
Řada zubních lékařů má dlouhé objednací lhůty a blíží se důchodovému věku, jak se na to díváte?
Nepříznivá je nejen věková struktura, ale i rozložení stomatologů v jednotlivých krajích a městech. Stomatologická komora uvádí, že průměrný věk zubního lékaře je 58 let. Jedním z našich hlavních cílů je zajistit generační výměnu. Společně s Českou stomatologickou komorou se proto snažíme vypracovat pravidla, jak generační výměnu stomatologů podpořit.
Aby vás nemoc nepřekvapilaSpočítejte si nejvýhodnější životní pojištění na Osobni.Finance.iDNES.cz. |
Kolik pacientů připadá na jednoho zubního lékaře?
Podle našich údajů je to v průměru 1 670 pacientů. Značné rozdíly jsou ovšem v jednotlivých regionech. Nejvyšší počty lékařů jsou ve velkých městech, například v Praze, Plzni, Brně, Olomouci.
Ve kterých místech je jich největší nedostatek?
Jedná se třeba o některé oblasti Ústeckého či Karlovarského kraje, konkrétně o region České Lípy a příhraniční oblasti. Nedostatek zubních lékařů je i ve Středočeském kraji v místech, kde vznikají nové obytné satelity. Zaplnit chybějící místa ale není jednoduché, protože počty stomatologů, kteří končí studia, jsou limitované stejně jako počty přijímaných studentů na vysoké školy. Důvodem nejednotného pokrytí péče je i skutečnost, že absolventi často preferují místa, kde studovali a kde by také chtěli působit jako zubní lékaři.
Pokud má někdo potíž najít zubaře, může mu pomoci zdravotní pojišťovna?
Ano, je to možné. Klient se může obrátit na naše regionální pracoviště, které zná místní situaci. Pomáhá nám v tom i Česká stomatologická komora, která má na svých webových stránkách podle krajů a jednotlivých měst nabídku ordinací, které v současné době přijímají pacienty do své péče (najdete zde). Snažíme se pak naše klienty do těchto ordinací nasměrovat.
