K incidentu došlo 23. června asi šedesát kilometrů severně od skotského města Glasgow. Oba boeingy 747 na transatlantických linkách směřovaly na severozápad a udržovaly stejnou letovou hladinu 340 (10 300 m). Informace o incidentu zveřejnila 18. října Airprox Board, bezpečnostní rada britského Úřadu pro civilní letectví, ve své pravidelné zprávě. Neuvedla, o které letecké společnosti šlo.
Krátce před třináctou hodinou dostal řídicí letového provozu ve středisku Montrose varování od řídicího systému, že se trasy obou transatlantických letů začínají příliš sbližovat (v té chvíli je dělilo asi 16 km) a nařídil oběma posádkám úhybné manévry. Boeingu letícímu více vlevo (B1) nařídil okamžitě točit doleva na kurs 270°. Stroj letící napravo (B2) dostal pokyn točit vpravo na kurs 50°, což mělo vzdálenost mezi oběma letouny zvětšit.
Posádky obou letadel instrukce správně potvrdily, ale příkazy nesplnily. Letoun B1 (vlevo letící) začal točit lehce vpravo a B2 lehce vlevo, takže se začaly ještě více přibližovat. Piloti letadla B2 měli o manévru jisté pochybnosti, jak ukázal přepis radiokomunikace ve zprávě o incidentu. "Jen pro potvrzení, dal jste nám kurs pro volací znak XXX?" ujistil se pilot. Řídící to potvrdil. "Ano, XXX, potvrzuji. Úhybný manévr, okamžitě točte na kurs 50 stupňů." Pilot instrukci potvrdil. O pár sekund jeho letoun přestal provádět chybnou levou zatáčku.
Dispečer raději instrukce zopakoval i letounu B1. "Točte okamžitě vlevo na kurs 260°, provoz na jedné hodině (lehce vpravo při pohledu z pilotní kabiny, pozn.aut.)." Pilot stručně odpověděl: "260, vidím ho." Řídicí už ho nechtěl dál rušit. O pár vteřin později přestal stroj točit pravou zatáčku a přešel do levé. Opravy kursů však byly natolik mírné, že se obě letadla dál rychle přibližovala.
Nebezpečné sblížení nevyzpytatelných posádek
Tenerife 1977 |
Od momentu, kdy řídicí zjistil nebezpečné sblížení, uplynula necelá minuta a vzdálenost obou letadel se stále zmenšovala. Rozdíl jejich výšek ve stejné letové hladině byl v nejkritičtější okamžik pouhých 30 metrů. Oba letouny v tu chvíli dělilo jen 7 kilometrů, přičemž minimální bezpečnostní rozstup je cca 10 km. Kdyby oba letouny, letící rychlostí 910 a 950 km/h, pokračovaly na stejné letové hladině nezměněným kursem, zbývalo by do protnutí jejich tras několik desítek sekund.
Letouny sice teoreticky neměly do kritického bodu doletět v tentýž okamžik, ale přesto by se k sobě dostaly příliš blízko. Jednání obou posádek bylo v tu chvíli značně nepředvídatelné a ve stresu mohly zareagovat jakkoli. Kdyby některý z letounů v kritických okamžicích změnil kurs, rychlost nebo výšku, mohlo dojít ke katastrofě.
Samotné minutí obou letadel v jednom bodě s výškovým rozdílem 30 metrů by však letadla ani cestující ohrozit nemělo. "Letadla byla plně naložená, byly to dva třísettunové kolosy. Rozvířený vzduch by s nimi zatřásl, ale pravděpodobně by se nestalo," konstatuje pilot Ladislav Keller.
Dispečer nechtěl protiřečit protisrážkovému systému
TCAS vs. ATCTCAS je protisrážkový systém instalovaný v letadlech, který v případě nebezpečného sblížení instruuje posádky ke snížení, nebo zvýšení výšky tak, aby se letouny minuly. Podle předpisů má pokyn TCASu přednost před instrukcemi řídicího letového provozu, ale přesto by případný rozpor mohl posádky zmást. Zmatek plynoucí z rozporů mezi instrukcemi řídicího letového provozu a TCAS byl příčinou tragické srážky dvou letounů u německého Überlingenu roku 2002. Po nehodě byl systém TCAS zdokonalen: pokud jedno z letadel neuposlechne pokyny, dostane druhé letadlo novou instrukci, protichůdnou k té původní. |
Řídicí si uvědomoval, že se horizontální vzdálenost mezi letouny stále zmenšuje, ale váhal, zda posádkám dát pokyn ke stoupání / klesání. "Při výcviku jim to nebylo doporučováno, protože by jejich instrukce mohla být v rozporu s případnými pokyny systému TCAS," uvádí se ve zprávě. Podle Kellera to však nebyl správný postup: "Místo váhání měl dispečer důsledně od posádek žádat plnění původních příkazů a okamžitě jednomu letadlu dát pokyn ke stoupání či klesání," říká pilot.
V tu chvíli do situace zasáhl další dispečer a řekl prvnímu, aby letadlům okamžitě dal instrukce ke klesání a stoupání. Řídicí se spojil s letounem B1 a dal mu pokyn k okamžitému zahájení klesání do hladiny 330. Hned poté se ozval pilot letadla B2 a informoval řídicího, že mu protisrážkový systém dal pokyn ke stoupání. TCAS vydává tento pokyn ve chvíli, kdy do možného střetu zbývá cca 20-30 sekund.
Pilot pokyn uposlechl a zahájil stoupání do letové hladiny 345. Na varování TCAS zareagoval i pilot letounu B1, který zahájil klesání. Výškový rozstup mezi oběma stroji se tedy začal zvětšovat, ačkoli se k sobě vzdálenostně dál přibližovaly.
Trasy obou strojů se nakonec proťaly s výškovým rozdílem 300 metrů, což je minimální výškový rozstup. Letouny se nemíjely ve stejný okamžik, dělilo je několik desítek vteřin: když průsečíkem tras proletělo letadlo B1, byl už letoun B2 asi o tři kilometry dál.
Ožehavá situace však ještě nekončila. Obě posádky nadále přesně nedržely přidělené letové hladiny, takže se letouny v některých okamžicích opět začaly sbližovat pod minimální výškový rozstup. Bezpečné rozstupy se povedlo obnovit, až když se obě posádky na základě instrukcí od dispečera vrátily na stanovené letové hladiny.
Neuvěřitelná shoda okolností: posádky si prohodily instrukce
Oba kapitáni po incidentu podali písemné hlášení. Podle kapitána letounu B1, který druhý letoun viděl, šlo o velmi vážný incident. Jejich hlášení ukázala neuvěřitelnou shodu okolností: obě posádky, čtyři piloti, si shodně spletli instrukce, ačkoli je předtím potvrdili správně. Podle kapitána letadla B2 "dostali instrukce točit na kurs 270° a byli si jisti, že druhý letoun má točit na kurs 50°. Zahájili zatáčku, ale vzápětí dostali instrukci točit okamžitě na kurs 50." V tu chvíli také dostali pokyn ke stoupání od systému TCAS.
Zpráva britského úřadu pro civilní letectví uzavírá, že příčinou incidentu byla jednoznačně chyba pilotů: "Je zjevné, že obě posádky vzaly za své instrukce, které byly určeny pro druhou posádku." Proč se to stalo, se nepovedlo uspokojivě vysvětlit. Záznamy komunikace potvrdily, že vysílání bylo čisté a srozumitelné, piloti se tedy nemohli přeslechnout. "Nedá se to vysvětlit ani tím, že by si spletli volací znaky. Nebyly si vůbec podobné," komentoval jistý pilot.
Piloti byli nedůslední i v dalších věcech. Například pilot letounu B1 neinformoval řídicího, že mu protisrážkový systém dal pokyn ke klesání, což může být zásadní informace. Oba letouny pak také přesně nedodržovaly přidělené letové hladiny.
Britský úřad konstatoval, že na chyby posádek mohlo mít vliv několik okolností. Obě posádky byly v době sblížení zaneprázdněny příjmem informací před vstupem do vzdušného prostoru nad Atlantikem. Zpráva nakonec konstatovala i pochybení na straně řízení letového provozu. Vzhledem k tomu, že v oblasti nebyl hustý provoz, bylo zbytečné přidělovat oběma boeingům stejnou letovou hladinu.