Je růst spotřeby antidepresiv v Česku ojedinělý?
Určitě nejsme jediní, tento trend je sledovaný ve všech vyspělých státech. V USA se od 90. let zvedla spotřeba čtyřikrát. Rekordmany jsou v tomto ohledu severské státy, například na Islandu je bere každý desátý člověk. Nelze to svést na změny po pádu komunismu ani nic podobného.
Jak si skokový nárůst vysvětlujete?
Tak masivní nárůst nelze jednoduše vysvětlit. Určitě nesouvisí jen s nárůstem počtu lidí s psychickými poruchami. Existují hypotézy, podle nichž jsou antidepresiva předepisována také lidem, kteří by je brát nemuseli. Podle zprávy OECD z roku 2013 je nárůst dán zejména tím, že jsou předepisována i na lehčí varianty nemocí, u nichž by byla efektivnější psychoterapie. Antidepresiva však fungují zejména u těžších stavů.
Miliony balení antidepresivPočty balení antidepresiv, která distributoři dodali do českých lékáren a dalších zdravotnických zařízení:
Zdroj: SÚKL Antidepresiva užívá zhruba 60 až 70 procent pacientů, kteří jsou v péči psychiatrů. |
V čem je problém? Proč lékař předepíše antidepresiva někomu, kdo by je mít nemusel?Klima ve společnosti je takové, že pacient mnohdy přijde a řekne: Něco se mnou udělejte a nejlíp hned. Psychiatr v takových případech často kapituluje a nasadí léky, byť by třeba v některých případech byla optimální psychoterapie, která ale vyžaduje čas a aktivní snahu a podíl pacienta.
Co obnáší diagnostika a kolik času má psychiatr na jednoho pacienta?
V ambulanci má lékař na jednoho pacienta při běžné kontrole sedm až dvanáct minut. Na nového si vyhradí víc. Když jich má ale třicet denně, může se kvůli omezenému času dopustit diagnostických chyb. Aby byla diagnóza správná a důsledná, pokud se jedná byť jen o trochu komplikovanější případ, musíte pacienta nejen vidět a mluvit s ním, ale potřebujete informace od rodiny, údaje o případné předchozí léčbě. Pak skládáte střípky jako detektiv.
Jaký diagnostický postup nelze nikdy pominout?
Je důležité udělat si časovou osu. U pacientů s těžkou periodickou depresivní poruchou lékař dokáže jednotlivé epizody určit. Dotyční si často velmi dobře pamatují, kdy jim bylo zle, byť mezi epizodami mohou být rozestupy i několik let. To je charakteristické a víme, že by léky mohly pomoct. Pokud pacienta propady, smutky, pocity prázdnoty či sebevražedné myšlenky drží od puberty, spíše to svědčí o poruše osobnosti, kde by také byla efektivní psychoterapie.
Podle čeho tedy lékař rozhodne, jestli prášky ano, nebo ne?
V ideálním světě by to mělo být tak, že psychiatr získané informace srovná s diagnostickým manuálem a dle něj stanoví diagnózu. Třeba u mírné deprese mají dle některých zdrojů antidepresiva a psychoterapie prakticky stejné výsledky.
Milionové dluhy pilulky nevyléčí
Kdy nastane situace, že lékař raději zvolí medikaci, než aby něco zanedbal?
Přispívá k tomu medializace případů, kdy se psychiatričtí pacienti dopustili trestných činů. Lékaři se také obávají možných stížností, proto se někdy raději přikloní k diagnóze a takové její závažnosti, aby antidepresiva mohli předepsat. Tohle nazýváme defenzivní medicína - když lékař přistoupí z důvodů, aby se do určité míry kryl, k potenciálně nadbytečným výkonům.
Kolik je naopak lidí, kteří by prášky brát měli a neberou?
Podle některých odhadů je takových, kteří by péči potřebovali, ale kolem systému tiše procházejí, až polovina. Studentům s nadsázkou říkáme, že pacienti, které chceme léčit a mohli bychom jim pomoci, léčeni být nechtějí a ti, kteří mají věci ve svých rukou a hospitalizaci nepotřebují, léčeni být chtějí.
Úzkostní pacienti, nebo takoví, jejichž potíže vycházejí spíš z okolního dění, s nímž se špatně vyrovnávají, se snaží být hospitalizovaní, snaží se o invalidní důchod a podobně. Naopak pacienti depresivní, s bipolární afektivní poruchou, schizofrenií - o nichž víme, že jsou to z velké části biologicky dané poruchy a léky by jim měly pomoci - léčeni být nechtějí, a to hlavně proto, že nemají náhled na svoji nemoc.
Richard Barteček Na Psychiatrické klinice FN Brno působí od roku 2007, je mu 34 let. Pracuje jako vedoucí lékař oddělení pro léčbu afektivních poruch a jako zástupce přednosty pro školství. |
Hodně lidí považuje pilulky za spásné řešení?
Ano. Lidé přijdou, že mají pokažený život, ať s tím něco uděláme. Ale to, že mu dám prášek, mu milionové dluhy nebo to, že mu utekla manželka, nevyřeší. Neumíme mu předepsat manželku ráno, v poledne a večer.
Co si myslíte o pravomoci praktických lékařů antidepresiva předepisovat?
Síto je celkem dobře nastavené, mohou se pokusit stav pacientů podchytit a pokud se jim to nedaří, poslat je dál. U nekomplikovaných pacientů často jejich péče postačí. Vidíme trend, že nám na oddělení končí mnohem víc složitých případů, což znamená, že ti nekomplikovaní jsou z velké části zaléčeni v ambulancích, včetně ambulancí praktických lékařů.
Bez hlubších znalostí mohou ale jen těžko přesně určit, co člověka trápí...
Jsou lékaři, kteří diagnostikují psychiatrické pacienty pomocí dotazníků, což je naprosto špatně, protože tím nikdy nepokryjí šíři všech faktorů. Pak se stane, že zdravého člověka naškálují jako těžce depresivního. Škály lze použít v určování tíže již stanovených depresivních nebo úzkostných poruch, ale ne v diagnostice. Bohužel je to pohodlné a rychlé, když má lékař plnou čekárnu.
Depresivní porucha dvakrát častěji postihuje ženy
Jsou antidepresiva návyková?
Nejsou. Někdy se uvádí, že některá mohou způsobovat mírnou emoční oploštělost, další mohou díky tlumicím účinkům pomáhat třeba při nespavosti. Pro účinek antidepresiv je nutné udržovat stabilní hladinu v krvi. V úvodu podávání nebo při předávkování může nastat zvýraznění úzkosti. Pokud však pacient antidepresiva vysadí, měly by tyto účinky odeznít.
A co jiné medikamenty užívané psychiatrickými pacienty?
Návyková je řada léků na úzkost - anxiolytik, se kterými si pacienti často antidepresiva pletou. Některá fungují přes podobné receptory jako alkohol, takže pacienti, kteří si začnou svévolně zvyšovat dávky, pak končívají s rozvinutou závislostí, která vyžaduje odvykací léčbu.
Jak velká část pacientů se dokáže po čase užívání antidepresiv zbavit?Nejde to říct plošně. U depresivní poruchy s každou další epizodou narůstá riziko, že přijde další - asi polovina těchto pacientů by léky měla užívat dlouhodobě. U lidí s bipolární afektivní poruchou je procento vyšší.
Naopak u neurotických poruch či poruch přizpůsobení je dlouhodobě nepotřebuje tolik lidí a troufl bych si říct, že by je měla vysazovat většina. Z velké části by je nemuseli užívat vůbec. Tyto poruchy mají často osobnostní podklad, někdy problém tkví v dětství pacienta nebo výchově. Člověk se například dlouho necítí dobře, až se rozvine úzkost. Ta je s dostatečnou motivací zvládnutelná psychoterapeuticky.
Pomohla by tedy k omezení zbytečného užívání antidepresiv lepší dostupnost psychoterapie?
Ano. V Brně je problém sehnat terapeuta, který by měl čas a smlouvu s pojišťovnou. U neurotických poruch, jako jsou agorafobie, sociální fobie, panická porucha, porucha přizpůsobení, somatizační poruchy, by mohlo být procento případů, kdy jsou léky nasazovány, daleko menší. Těchto pacientů je v průměrné ambulanci průměrného psychiatra naprosto nejvíc.
Na čem závisí, jestli se u člověka depresivní porucha rozvine?
To, že pacient vykazuje smutek a depresivní příznaky či úzkost, ještě neznamená, že má závažnou depresivní poruchu. Depresivní stavy mohou mít řadu příčin od poruchy chemických procesů v mozku po vnější faktory, přičemž obojí je velmi provázané.
Existují faktory rizikové, i takové, které člověka před rozvinutím depresivního syndromu chrání. Rizikové jsou věk kolem 35 let a pak období po 55 letech věku. Dále nízký socioekonomický status, nízké vzdělání, chronický stres... Risk je být ženou - jsou náchylnější až dvojnásobně. Naopak protektivní faktory jsou fungující partnerský vztah a dobrá práce.
Jak často se setkáváte s předsudky vůči svému oboru?
Mnoho kolegů jiných lékařských odborností bohužel stále má mylné představy o psychiatrii. Mají nás buď za šarlatány, kteří nic neumí, nebo za Harryho Pottera a právníka dohromady. Osobně si myslím, že třeba všichni internisté by měli projít stáží na psychiatrii, aby si nepletli depresi s úzkostí a věděli, kdy je antidepresivum účelné a mohou si troufnout jej nasadit sami.
Jak by se dal vyřešit nedostatek psychiatrů?
Dle návrhu reformy by se psychiatrická péče měla decentralizovat z léčeben, přesunout blíž k lidem. Přeléváním nedostatku peněz ale počet lékařů nezvýšíme. Dále by se mělo pracovat na odstranění stigmatizace, aby si mladí medici vybírali psychiatrii.
Kdyby méně závažně nemocní vzali zdraví do svých rukou a vyhledávali spíš psychoterapeuty, uvolnili by se ruce těm, kteří léčí biologickými metodami a mají málo času na důkladné kontroly těch vážněji nemocných, kteří často zastírají své potíže.
Jaká je úroveň české psychiatrické péče ve srovnání se zahraničím?
V Česku je psychiatrická péče podhodnocená. Sice máme psychiatrické nemocnice, tedy zařízení, kterým se dříve říkalo psychiatrické léčebny, což je užitečné, ale síť ambulancí i psychoterapie jsou podceňovány. Třeba v Anglii má každý s úzkostnou poruchou nárok na psychoterapii zaplacenou z veřejných zdrojů.
