Etiopské úřady tvrdí, že piloti havarovaného Boeingu 737-8 MAX společnosti Ethiopian Airlines, na jehož palubě 10. března 2019 zahynulo 157 lidí, postupovali podle předepsaných pokynů. Přesto letoun havaroval. Předběžná zpráva z vyšetřování toto tvrzení však zcela nepotvrzuje a navíc v ní stále chybí některé klíčové informace, které by příčiny havárie určily jednoznačně.
Svou interpretaci výsledků etiopských vyšetřovatelů přednesla na čtvrteční tiskové konferenci etiopská ministryně dopravy Dagmawit Mogesová. V této souvislosti je nutné dodat, že podle mezinárodních pravidel se letecké neštěstí vyšetřuje místními úřady v zemi, kde se stalo. Ethiopian Airlines jsou přitom národním dopravcem a k vyšetřování se vyjadřuje i tamní vláda. Jakékoliv předběžné zprávy je proto potřeba vnímat v těchto souvislostech.
Ethiopian Airlines v prohlášení uvedly, že jsou „velmi pyšné na vysoce profesionální postup“ svých pilotů. Zároveň vyjádřily lítost nad tím, že se jim nepodařilo dostat stroj pod kontrolu. K vyšetřování je samozřejmě (mezi dalšími) přizván i výrobce, v tomto případě společnost Boeing. Ta také uvedla, že si předběžnou zprávu prostuduje.
Havarovaný etiopský letoun se dostal do situace, kdy jeho přední část byla opakovaně tlačena k zemi, uvedla ve čtvrtek ministryně. Toto tvrzení dosavadní poznatky z vyšetřování potvrzují. Co však není zřejmé, je důvod, proč se tak dělo.
Podle ministryně Mogesové „posádka prováděla opakovaně postup předepsaný výrobcem (stroje), ale nebyla schopná dostat letoun pod kontrolu.“ Toto tvrzení, které se v pátek objevilo i v řadě světových médií, však už oporu ve zprávě z vyšetřování nemá. Právě naopak. Letové zapisovače ukazují, že piloti nepostupovali zcela správně. Zároveň však nelze ani konstatovat, že by se o vyřešení situace nesnažili a postup neznali.
Co říkají černé skříňky
Projděme si nezpochybnitelná fakta. Jak ubíhaly poslední minuty a sekundy letu ET-302 krok za krokem:
Kompletní předběžná zpráva z vyšetřovánív angličtině |
Ihned po startu se levý snímač úhlu náběhu letadla přestavil do polohy 74,5 stupně, což je hodnota asi o 60 stupňů odlišná od pravého (správného).
Tato závada na letadle Boeing 737-8 MAX letu ET-302 spustila sérii falešných indikací letových parametrů na straně u kapitána (v tu chvíli letícího pilota). Chybně byla indikovaná rychlost, tlaková výška i údaje letového povelového systému. Tím se spustil takzvaný stick shaker. To je varování před kritickým úhlem náběhu pomocí vibračního zařízení na sloupku řízení.
Systém MCAS, který je nejčastěji zmiňován jako samotná příčina havárie, nebyl v tento okamžik aktivní, neboť letoun měl vysunuté vztlakové klapky do polohy 5.
Jak už jsme psali v tomto článku, pro tyto případy existují existují tzv. Memory items. To jsou úkony, které je nutné provést zpaměti, sestávající z:
- vypnutí autopilota a automatu tahu (jsou-li zapnuté),
- vypnutí letového povelového systému (Fligt Director),
- nastavení fixních letových parametrů (podélný sklon 10 stupňů, tah motorů na 80 %).
První chyba |
Tento postup posádka prokazatelně neprovedla. Místo toho se kapitán opakovaně snažil zapnout autopilot. V posledním případě se mu to podařilo a navíc zasunul vztlakové klapky. Obojí jako při běžném letu bez závady. Režim motorů byl až téměř do samého konce konstantní, cca 95 %. Systém MCAS byl stále inhibitovaný (tj. vypnutý).
Po 33 sekundách se autopilot samovolně odpojil. V ten okamžik již byly vztlakové klapky zasunuté. Obě tyto podmínky musí být splněné, aby MCAS mohl fungovat. Levý snímač úhlu náběhu stále ukazoval nesmyslnou hodnotu. Systém MCAS proto provedl první přetrimování ve smyslu „těžký na čumák“. Letadlo se tedy nepřirozeně stočilo předkem k zemi.
Posádka (úspěšně) provedla krátkou korekci ručním elektrickým trimem ve smyslu „těžký na ocas“. V tento moment si pravděpodobně ještě nebyla vědoma kořene problému. Podobné situace, tedy interakce mezi samočinnými pohyby trimu (STS - odlišný systém od MCAS) a pilotem, jsou u tohoto typu letounu zcela běžné, byť v menší míře.
Uvedené pochybení však nemělo bezprostřední vliv na sled dalších událostí.
První krize a další pochybení |
Následně však systém MCAS znovu přetrimoval letoun „na čumák“. Pilot se opět pokusil o korekci (déle, stále však ne dostatečně) použitím ručního elektrického trimu. To spustilo krátkodobé varování systémem EGPWS před klesáním ve fázi po vzletu. Posádce se však podařilo letoun převést zpět do mírného stoupání.
Pravděpodobně v tento okamžik si posádka uvědomila problém a na podnět druhého pilota provedla v souladu s doporučením výrobce odpojení elektrického trimu.
Postupy však byly dodržené jen zčásti.
Výrobce uvádí, že před vypnutím spínačů má posádka nastavit pomocí elektrického ručního trimu stabilizátor do správné polohy (a ten podle údajů ze zapisovače fungoval v ten moment správně), poté spínače vypnout a nechat vypnuté do konce letu. Posádka však provedla vypnutí v okamžiku, kdy letoun nebyl správně vyvážený (stabilizátor nebyl ve správné pozici pro daný režim letu). Proto musela potřebný podélný sklon udržovat pomocí výškovky, tedy přitahováním sloupku řízení.
Tento postup vyžadoval od pilota nejen poměrně dost fyzické síly, ale odčerpával i jeho pozornost a zároveň snižoval autoritu celého řízení ve smyslu zvýšení podélného sklonu. Při povolení síly nutné k přitažení výškového kormidla by totiž letoun opět přešel do klesání.
V ten samý okamžik byl stabilizátor odpojený od elektrických motorů, nešel tedy použít ani ruční elektrický trim, ale na druhou stranu nebyl spuštěn ani systém MCAS a neměl tedy nad stabilizátorem žádnou kontrolu.
Zažehnání první krize a spuštění druhé |
Letoun letěl následně asi dvě minuty relativně stabilizovaně, v mírném stoupání, se stále rostoucí rychlostí, s nesprávnými údaji letových přístrojů, běžícím stick-shakerem a nevyvážený. Piloti musí silou přitahovat sloupek řízení.
Nyní kapitán požádal druhého pilota, aby se pokusil trimovat ručně pomocí velkého kola od ovládání stabilizátoru. Tento ruční trim se u B737 používá zpravidla jen v nouzových situacích. Síla potřebná k jeho ovládání se proporcionálně mění s aerodynamickým zatížením stabilizátoru. To znamená, že čím víc je nastavený mimo (pro daný režim letu) správnou polohu a čím rychleji letoun letí, tím větší je síla nutná pro jeho přestavení. Její přemožení může vyžadovat i sílu dvou lidí, a podle příručky výrobce se v takovém případě doporučuje jí snížit buď úpravou rychlosti letu blíže ke správné rychlosti pro dané nastavení, nebo krátkodobým povolením řízení.
Pro zlepšení možnosti uchopení kola vyvážení je toto vybaveno sklápěcími madly. V dané situaci však bylo zjevně nad možnosti posádky s ním pohnout, ovládání se jevilo zaseknuté. Zda skutečně bylo a opravdu s ním za daných okolností nešlo pohnout, to bude dalším předmětem vyšetřování. Zpřevodování kola je navíc takové, že vyžaduje mnoho otáček.
V rozporu s výrobcem, ale jinak správně ... |
Po neúspěšném pokusu o ruční přestavení stabilizátoru se posádka rozhodla opět spínače odpojení elektrického trimu připojit. To bylo v rozporu s postupem výrobce, ale v souladu s obecně platným principem, že v nouzové situaci, když příručkou dané postupy neexistují či nevedou k bezpečnému řešení, může posádka použít jakýkoliv postup, který jí v daný okamžik přijde vhodný. Posádka chtěla pravděpodobně použít elektrického ručního trimu k nastavení stabilizátoru do správné polohy.
Situace, ke které následně došlo, bude ještě potřebovat další objasňování. Elektrický ruční trim zjevně zafungoval, došlo ke dvěma mžikovým aktivacím piloty ve správném směru a stabilizátor se nepatrně (asi o 0,2 dílku) pohnul správným směrem, tedy ve směru „zvednutí čumáku“.
Vzápětí však opět zareagoval systém MCAS, který opětovně vrátil stabilizátor do polohy téměř na přední doraz. Na to už dále nebyla posádka schopná reagovat řízením. Aerodynamická autorita stabilizátoru je totiž u mnoha letadel - včetně B737 - větší než výškového kormidla.
Došlo tedy k prudkému snížení podélného sklonu, až ke 40 stupňům, prudkému zvýšení rychlosti a nárazu do země.
Další chyba stroje? |
K výše uvedenému je však nutné vzít ze zapisovače v potaz fakt, že v úseku mezi odpojením elektrického trimu a jeho opětovným připojením se samovolně snížila hodnota nastavení stabilizátoru o zhruba 0,2 dílku ve smyslu „na čumák“. To je stejná hodnota, o jakou se jej podařilo později po opětovném připojení elektrického trimu vrátit zpět. Je to hodnota velmi malá a téměř zanedbatelná, k danému posunu by ovšem vůbec nemělo dojít! Okolnosti této změny v nastavení bude ještě muset vyšetřovací komise objasnit.
Řetěz chyb vede k... ementálu
Situace tedy směřuje k typickému případu, nazývanému Swiss Cheese (řekněme ementál). Dojde-li k sérii chyb v celém procesu, počínaje prvotním návrhem letounu přes certifikaci, výcvik až po poslední zapnutí spínače tak, že se chyby postaví za sebe do řady stejně, jako za sebou jdoucí díry v jednotlivých plátcích ementálu, dojde ke katastrofě.
Je dokonce pravděpodobné, že se ještě v průběhu vyšetřování ukáže, že v samém závěru letu došlo k dalším systémovým selháním, které zatím nejsou zřetelně vidět, ale lze je tušit:
- Nedošlo k situaci, kdy ani elektrický motor nebyl schopen přestavit stabilizátor příliš zatížený aerodynamickými silami?
- Nedošlo vlivem vzniklých závad k další následné závadě v okruhu ovládání stabilizátoru, která je nám zatím utajená?
- Nedošlo vlivem stresových faktorů k totálnímu zahlcení posádky, která to „vzdala“?
Je příliš brzo ukazovat na někoho prstem a je chybné se účastnit současné hysterie vůči jednomu konkrétnímu elementu.
25. března 2019 |
