Systemova chyba. Ja kdyz jsem byl pred rokem na operaci, tak me zkomtrolovala minimalne prijmaci sestra, anesteziolog, doktor na sale. Neustale se ptali, kdo jsem a s cim tam jdu.

Tak to se možná těch pacientek ptali taky, odpovědí byl asi jen úsměv a ukázání prstem na břicho

Za mě už to po těchto vysvětlujících informacích dává větší smysl. Zřejmě 2 Vietnamky, které my nerozlišíme, paní reagovala na jiné jméno, dokonce podepsala, že je ta jiná pacientka... Tam už moc prostoru, jak chybu detekovat, není U běžných Češek by to muselo být šílené selhání několika postupů, tohle je trochu jiná situace...

V nemocnicích se dává na zápěstí štítek pacienta. Stačilo porovnat s lékařským záznamem. Jak proste.

Spousta Vietnamcu se ale jmenuje Nguyen.

Nemocnice nevysvětlila nic.

A nechápu ty ženský - to ani nevěděly, jak se jmenují???

Asi byly obě Nguyen.

To jsem na to vysvětlení zvědav... Stejně tak, jak nemůže přijít divné pacience na běžné kontrole, že jí podají anestezia a provedou fyzický zákrok oproti běžnému ultrazvuku - aspoň uváděli, že byla na běžné kontrole a o rizikovosti nic nepsali.

Tak ono: "tady si lehněte" ještě nemusí připadat divné někomu, kdo jde na odběr krve...

Na to nemusím čekat na tiskovku... Pokud to byly asiatky, je vysvětlení nasnadě.

Sestra vyšla do čekárny pro paní NhangXingJing objednanou na kyretáž. Jen se jí nechtělo číst složité jméno, viděla asiatku, řekla "pojďte" a nikdo s ní již moc díky kulturní a jazykové bariéře bohužel nemluvil

To, že paní Nhang seděla za rohem a tohle byla paní XongJungFung, objednaná o pul hodjny později na kontrolu, již bohužel nikdo nezjistil. Teda zjistil, ale pozdě...

(jde jen o mou domněnku a jména jsou smyšlená)

Je to dost dobře možné. Nicméně je zvláštní, že těhotná byla v čekárně na běžné ambulanci. Z mé zkušenosti je ambulance pro těhotné o patro níž a vstupuje se tam z opačné části domu. A je divné, že si těhotná bez protestů nechala dát narkózu.

Pořád je to divné. Do jaké míry je zodpovědný pacient za to,že reaguje na cizí jméno (byť tedy asi špatně vyslovené) a odkyve nesmysly,aniž by řekl,že vlastně nerozumí.

Pokud přijde do nemocnice retard nebo člověk v bezvědomí,tak to asi personál ví a komunikaci přizpůsobí. Ale tohle byly od pacientky mimikry,kdy sestra si myslela,že hovoří s lucidní pacientkou. Místo rozumíte mi se měla zeptat, jestli je třeba Božena Němcová. Pokud by pacientka řekla "jojo",už by věděli.

Navíc paní níže píše,že těhotné na Bulovce chodí do jiného patra...

Pořád si říkám,že prošetření je na místě. Jestli pro nemocnici také není snazší tvrdit,že to byl prostě omyl než přiznat,že tam někdo organizovaně kryl pozdní potraty....

Popravdě jako nejefektivnější se mi zde jeví nastavit procesy tak, že se pacienta zeptají na jméno (bez nápovědy). Ale je to trochu otravné tak možná jen u těch invazivních zákroků, ne při běžném vyšetření kde skoro o nic nejde.

To mlžení ohledně popisu průběhu celé události je zajímavé.

Mně třeba není jasné, v jaké čekárně se jim tam kříží pacientky jdoucí na zákrok s těhotenskou poradnou.

Na zákrok se jde přes příjem, zpravidla už brzy ráno, pak vás odvedou na oddělení, ubytují na pokoji, převléknou do anděla, zabandážují nohy, odvezou na lůžku na sál.

Pokud byla pacientka předem řádně poučena, co ji čeká, nemohla přece tuhle proceduru považovat za běžný odběr krve.

Něco na tom celém smrdí, a to hodně.

Přesně tak. Příjem na zákrok a běžná prohlídka jsou tak dvě odlišné věci. Ta dáma byla poprvé na gynekologické prohlídce? Nezná své jméno? Nepřišlo jí nic divného?

Když se věc provalila, plno zde diskutujících nadavali na lékaře.

Musíte si uvědomit, ze lekar vidí pacientku až na sále, kde už je připravena k operaci, je sterilně umyty, má rukavice, na nic nesmí sahat kromě operačních nástrojů.

Všichni před nim mají za povinnost zkontrolovat pacientku : sestra při prijmu, která ji odvádí na patro k místnosti, kde se čeká na operaci, sestra, která ji přebírá odtud a vede k místnosti, kde se svlece a kde si do skříňky dá veci a sestra, která ji přebírá ve dveřích sálu, kde na lůžku pacientky( jak přijíždí na sál je dokumentace). Všude mají zkontrolovat zdravotní dokumentaci se zdravotním bezpečnostním naramkem( plastový naramek).

Pokud už od začátku měla chybně jméno a dokumentaci, chybu udělal první kontakt.

Pokud je chyba v dalším předávání... je opět za chybu odpovědný následující člen personálu.

Lekar nekontroluje identitu, ten pouze operuje.

Ten byl u toho, když 3dny predtim s tlumocnikem ji vysvětloval co ji čeká.

Jak je u nas obvykle. Systemove je vse naprosto v poradku. Jedna se o individualni pochybeni.

Neni ale ukolem systemoveho nastavemi, aby nebyl prostor pro individualni pochybeni?

prakticky nikdy neni mozne vyloucit lidskou chybu, pokud je v retezci nekde clovek. Dle clanku to nebyla "individualni" chyba, pochybeni nastalo u cloveka co mel osobu identifikovat i u cloveka co to mel overit, pak meli dalsi opatreni, aby nedoslo k zamene (naramek atd.) jenze na ty uz bylo pozde - osoby jiz byly zameneny

Nejmene 50% viny pada na hlavu te pacientky. Pokud dlouhodobe ziji v nejake zemi, tak mam zvladnout jeji rec aspon na uroven B1. Neni povinnosti zamestnancu zdravotnich i jinych zarizeni ovladat radu jinych v Evrope malo beznych jazyku.

A jestliže se paní není schopná domluvit, tak sebou měla mít jazykově vybavený doprovod.