Když se na přelomu 50. a 60. let 18. století evropské velmoci pustily do tzv. sedmileté války, ze střetu se vyklubala nakonec první „globální konflikt“, který se odehrával na bojištích od východní Evropy po americké a asijské kolonie. Velká Británie během jeho trvání podle záznamů nabrala do námořnictva 184 889 lidí.
V důsledku „činnosti nepřítele“ ztratilo britské loďstvo 1 512 z nich. Dalších 133 708 dezertovalo a častěji bylo „ztraceno“ (tedy zemřelo, či bylo neschopných služby) v důsledku nemocí. Největší část z přitom měla na svědomí jediná nemoc: kurděje. Přesná čísla neznáme, ale odhady, které připisují pětinu ztrát právě této nemoci, nejsou nereálné - a mají oporu v jiných pramenech, jak ještě uvidíme.
Kurděje jsou smrtelnou, z pohledu dnešní medicíny přitom zcela banální chorobou. Zhruba od první světové války už víme, že jsou způsobeny nedostatkem vitamínu C ve stravě. V důsledku jednoho dávného virového útoku si totiž lidé jako jedni z mála živočichů „céčko“ nedokážou vyrábět v těle, a musí ho přijímat zvenčí (viz box Proč máme kurděje). V 18. století ani stoletích předchozích to samozřejmě nemohli vědět, ale zkušenosti některým lékařům a námořníkům naznačily, že vhodná strava - třeba citrusové plody, čerstvá zelenina (zvláště některá) či naklíčené obilí - představují nejen vhodný lék, ale mohou vzniku choroby zcela zabránit.
Proč máme kurdějeČlověk je jeden z mála větších živočichů, jehož tělo si vitamín C nedokáže vyrobit samo z potravy. Příčinou je jednoduše „chyba v záznamu“: před několika desítkami milionů let došlo v těle našeho společného předka s primáty k poškození genu pro tvorbu enzymu L-gulonolaktonoxidázy, který je důležitým k výrobě vitamínu C nutný. Podle stop (genetické informace), které pachatel na místě zanechal, má vznik chyby na svědomí retrovirus. Tedy virus ze skupiny, do které patří i HIV, který dokáže zapsat vlastní genetickou informaci do hostitelské buňky. Ta pak může začít vyrábět kopie viru, a tím mu zajistit přežití. Jak je vidno z toho případu, proces se ne vždy obejde bez poměrně závažných následků pro celý druh. Technicky řečeno je tedy naše potřeba vitamínu C dědičnou chorobou, která postihuje sto procent lidské populace - a o chorobu v principu léčitelnou. Dnes už totiž máme k dispozici metody genového inženýrství, které by desítky milionů let starou chybu dokázaly v principu napravit (byť samozřejmě dělat to u celé populace je mamutí projekt). Otázkou je, jaké škody by léčba v organismu, který se tak dlouho vyvíjel s relativním nedostatkem vitamínu C vlastně mohla napáchat. Nemluvě o tom, že bychom pak už těžko naučili děti jíst ovoce... |
Ilustrujme to na dvou příkladech z historie Východoindické holandské flotily. V roce 1595 vyrazila na cestu do Východní Asie s 249 muži a v roce 1597 se vrátila s 88. Další „pravidelná linka“ v roce 1598 si vzala na palubu citrónovou šťávu, posádka také pěstovala křen a lžičník lékařský (anglicky příznačně označovaný jako scurvy-grass, tedy „kurdějová tráva“). Výprava ztratila jen 15 mužů.
Známý britský bukanýr a pirát Richard Hawkins, který o účinnosti citrusů proti kurdějím věděl zřejmě ze španělského zajetí, si v roce 1590 poznamenal do deníku, že by bylo dobré, kdyby někdo z učenců našel čas napsat podrobně o kurdějích, a především právě o účinnosti pomerančů a citronů.
Přání se mu splnilo jen napůl. O kurdějích se toho v jeho i následujících stoletích psalo hodně, o spojitosti s citrusy méně. Kdyby to bylo jinak, sedmiletá válka by stála britské námořnictvo podstatně méně životů. Přitom ještě před jejím vypuknutím došlo k události, která se do dějin poznání této nemoci - a do dějin medicíny jako takové - velmi výrazně zapsala.
Kdo z vás nedostane lék?
Téměř přesně před 270 lety, v květnu 1747, uskutečnil totiž lékař James Lind na palubě jedné z vojenských lodí Jeho Veličenstva zkoušku, která dobře ukázala, jak by se kurděje daly léčit. Jak sám Lind později napsal, vzal tehdy dvanáct námořníků nemocných kurdějemi (příznaky jsou celkem jednoznačné), rozdělil je do šesti skupin, a každé z nich pak předepsal jinou léčbu z bohatého seznamu, který navrhovaly tehdejší lékařské autority (více o pokusu a Lindovi si můžete přečíst například v této práci Jeremy Barona z roku 2009).
Konkrétně Lind ve skupinách osobně rozděloval ocet, mošt, kyselinu sírovou, mořskou vodu, „očistnou směs“ z koření a svařeného obilí a jedné skupině (měla číslo 5) pak přiděloval citrusové plody a kůru. Ke zlepšení došlo jedině ve skupině užívající citrusové plody, jejíž oba členové byli zhruba po šesti dnech zdraví (jeden úplný, druhé téměř). Žádný z ostatních léků ani po čtrnácti dnech nevedl ke zlepšení stavu nemocných.
Lindův pokus se postupně dostal do učebnic, ve kterých se zmiňuje jako jeden z prvních příkladů „klinické zkoušky“ v dějinách. A tedy jako důležitý moment ve vývoji moderní medicíny, která se označuje jako „medicína založená na důkazech“, a kterou si právě bez tohoto experimentů nelze vůbec představit. Klinické zkoušky jsou dnes sice obvykle mnohem propracovanější, ale jejich princip je stále stejný jako u Linda: odpověď na otázku „Co pomáhá?“ má dávat experiment, nic jiného.
V literatuře se také poměrně často zmiňuje, že zavedení Lindova poznatku do praxe trvalo navzdory na pohled jasnému výsledku pokusu ještě dalších 40 let - britská Admiralita totiž nařídila povinný nákup citrusové šťávy pro námořníky až v roce 1796. Ale to je moderní mýtus; skutečnost byla jako obvykle zamotanější a Lindova pozice podstatně méně neotřesitelná, než se může na pohled zdát.
Pokud si to nevymyslel...
Především, Lindův pokus sám o sobě nebudí úplnou důvěru. Jeho autor se sice stal uznávaným lékařem a nelze ho jednoduše označit za podvodníka, přesto nemáme jistotu, zda se experiment vůbec uskutečnil, a jak přesně vypadal.
Jak zjistil kontrolou lodního deníku z Lindovy lodě Salisbury v roce 2003 lékař Graham Sutton, oficiálně na lodi nikdy nebylo najednou 12 nemocných námořníků, na kterých by Lind mohl provést svůj pokus (připomínáme, že je měl rozdělené do šesti skupin po dvou). Lind přitom uvádí, že měl všech 12 účastníků „na ošetřovně“, což je skutečnost, která by kapitánovi neměla uniknout. Buď muselo jít o skutečně nemocné muž (podle oficiální definice byli „nemocní“ ti, kdo nemohli konat svou službu; mít příznaky nestačilo), nebo je musel kapitán na pokus uvolnit - je ovšem překvapivé, že by to během plavby udělal, natož nezapsal do deníku.
Samozřejmě, nic z toho není důkaz. Sám Sutton se domnívá, že britští námořní důstojníci systematicky nehlásili skutečné počty nemocných, protože to vrhalo špatné světlo na jejich velení. Není to nevěrohodná hypotéza, ale nic více. Zkouška se tedy mohla uskutečnit, jak ji Lind popsal; možná si mohl jen skutečnost vědomě, či nevědomě přibarvit; možná se vůbec neuskutečnila. Jisté - a z hlediska dobového přístupu ke kurdějím také důležitější - je to, že skotský lékař její výsledky nedokázal „prodat“ a zřejmě ani plně docenit.
Když v roce 1748, tedy jen rok po předpokládaném experimentu, skončil s námořní službou, napsal nejprve spis o pohlavních chorobách, nikoliv o kurdějích. Jeho „Pojednání o kurdějích“ (z velké části dostupné zde) bylo poprvé vydáno v roce 1753, a během dalších let se dočkalo ještě několika rozšířených vydání. Byť v ní autor na začátku slibuje, že vyvrátí celou řadu nesmyslů, nebyla to kniha, která by obrazně řečeno „ukončila kurděje“. Obsahuje celou řadu informací, od zpráv o pokusu po (mnohem delší) přehled dostupné literatury, ale neobsahuje to nejdůležitější: recept na účinný lék.
Lind totiž na kurděje ve výsledku doporučuje tzv. rob. Slovo je odvozeno z arabského a perského výrazu pro ovocnou šťávu (rab je v arabské kuchyni datlový sirup, který spíše připomíná med), ale ve skutečnosti šlo o šťávu z citrusů zahřátou téměř k bodu varu, což ji mělo ještě zredukovat. Zní to sice šetrně, ale ohřev ve skutečnosti kýžený vitamín C bezpečně zničil. Lind to samozřejmě nemohl chemicky zjistit, ale jeho „lék“ prostě nemohl fungovat. Prodleva mezi Lindovým pokusem a zavedením citrusové šťávy v britském námořnictvu tak dostává poněkud jiné obrysy.
Autor si na účinnosti svého receptu trval, ale jen do roku 1778, kdy v jiném svém díle (Health of Seamen, tj. Zdraví námořníků) doporučuje jiný recept: vymačkat citrony, šťávu procedit, a na závěr v nádobě zalít vrstvou olivového oleje - to aby se zabránilo jejímu zkažení. To už je prakticky velmi dobře použitelný a osvědčený postup, který doporučovali i jiní, před Lindem i po něm.
Ti, kdo to dotáhli do konce
Jedním z nich byl zhruba ve stejné době například jistý Thomas Trotter, který se v 80. letech plavil jako lékař na otrokářské lodi Brookes. Na její palubě také uskutečnil „klinický pokus“, ve kterém na skupině otroků prokázal účinnost citrusů a nezralého kvajáje (guave) proti kurdějím. Naopak zralé plody kvajáje (alespoň té varianty, která na lodi byla) se ukázaly zřejmě kvůli sníženému obsahu vitamínu C jako neúčinné. Přestože jeho pokus poskytl relevantní výsledky, připomíná se méně než Lindova práce - možná proto, že je nepříjemným připomenutím selhání moderní medicíny, která se pokusů na bezmocných či minimálně neinformovaných „subjektech“ také ne vždy štítila.
Trotter nastoupil k vojenskému námořnictvu, kde nadále upozorňoval na účinnost citrusů proti kurdějím. V roce 1794 mu sice Admiralita zakázala nakoupit citrusy pro flotilu plavící se z Spithead v Hampshiru, ale lékař přesvědčil svého nadřízeného a ovoce pro námořníky se podařilo nakoupit operativně.
Shodou okolností ve stejné době také dozrála kariéra jednoho protežovaného lékaře, a také dalšího Skota v našem příběhu, Gilberta Blana. Muž s velmi dobrými konexemi se na rozdíl od Linda a Trottera nemuseli potit s pacienty v podpalubí, začínal v námořnictvu coby osobní lékař admirála Lorda Rodneyho.
Byl to podle všeho velmi zdatný odborník, byť osobně prý nepříjemně chladný. Ať to bylo jakkoliv, prokazatelně znal Lindovu práci a především chápal důležitost čísel a uměl s nimi pracovat. Když se díky Rodneymu stal šéflékařem Západoindické flotily (tj. flotily karibské), v roce 1780 v této funkci napsal a vlastním nákladem vydal spis, ve kterém mimo jiné Admiralitu upozornil, jak velkou část mužstva stále zabíjí právě kurděje. Čísla byla podobná jako za sedmileté války: z 12 109 mužů jeho 20členné flotily jich 59 zemřelo v důsledku činnosti nepřítele a 1 577 na nemoci - z největší části znovu kurděje.
Na rozdíl od Linda ve svém spise jasně tvrdil, že většině smrtí by se dalo zabránit: „Kurdějím [...] je možné spolehlivě zabránit, či je vyléčit, zeleninou a ovocem, v první řadě pomeranči, citróny či limetkami.“ Ekonomicko-vojenskou stránku věci pak vysvětlil velitelům námořnictva velmi jednoduše: „Každou padesátku pomerančů či citrónů lze považovat za jednoho muže flotily, protože toto množství ho dokáže zachovat při zdraví či dokonce při životě.“ Svá tvrzení v podstatě doložil i prakticky, protože v důsledku jeho působení u Západoindické flotily se v roce 1782 úmrtnost snížila z 15 procent na zhruba pět.
Blane postupoval vzhůru, stal se lékařem řady osobností, včetně Prince Regenta, pozdějšího Krále Jiřího IV., a stal se také komisařem námořnictva odpovědným za péči o nemocné a zraněné. Na jeho radu se v roce 1793 flotila plující do Indie vybavila dávkou 3/4 unce citrusové šťávy na námořníka a den a její téměř pětiměsíční cesta do destinace proběhla bez jediného případu kurdějí.
Admirálové v tu chvíli tedy měli k dispozici jak přesvědčivé důkazy o účinném léku proti kurdějím, tak praktický způsob, jak lék doručit k pacientům (Blane doporučoval ředění alkoholem, které se ukázalo jako nakonec nejpraktičtější). A byť Lind v roce 1794 zemřel, od let 1795-1796 se citrusová kůra na palubách britských lodí zcela zabydlela. Britské námořnictvo si dokonce zajistilo i spolehlivé dodavatele, když nejprve podporovalo produkci citrusů na Sicílii a později na Maltě, kterou flotila admirála Nelsona dobyla v roce 1798.
Nutno podotknout, že Britové nebyli první. V té době španělské loďstvo používalo citrusy proti kurdějím nejméně desítky let a zeleninu a ovoce proti kurdějím doporučovali i francouzští námořní lékaři. Ale britská flotila byla největší a podle všeho i nejlepší na světě a citrusová šťáva výrazně rozšířila možnosti jejího operačního nasazení.
Kurděje díky ní nebyly problém pro flotilu, která prakticky celé roky dbala na dodržování protinapoleonské blokády kontinentu. Námořníci trávili na moři celé měsíce, přesto byly ztráty na „přijatelné“ úrovni. A blokáda měla zřejmě svůj smysl, protože Napoleon uskutečnil tažení do Ruska a Španělska alespoň z části právě proto, aby si vynutil dodržování nařízení, která zavedl v odpověď na blokádu. Obě tažení se změnila v katastrofu, které ho v důsledku stály trůn.
