Profesor Richard Plavka, jenž se věnuje předčasně narozeným dětem už přes třicet let, je připraven zasypat argumenty každého, kdo má o zachraňování extrémně nezralých novorozenců pochybnosti. Podle něho je neonatologie, zaměřená na péči o novorozence, docela mladý obor, který ovšem uhání dopředu doslova tryskem.
Holčičku z Kalifornie lékaři nakonec propustili s dobrozdáním, že jde o zdravého novorozence, byť její záchranu nikdo nečekal. Jak je to možné?
Mě to moc nepřekvapilo. Zapadá to do celosvětového trendu zvýšeného přežívání extrémně nezralých novorozenců. V Česku jsme už v roce 1994 snížili hranici délky těhotenství, od které se staráme o nedonošené novorozence, na 24. týden. Kolem této ostré hranice lze hovořit o takzvané šedé zóně. Novorozenec má sice nejistou prognózu jak z hlediska přežití, tak z hlediska zdravého vývoje, ale pokud se mu dnes věnuje kvalitní péče, má dobré vyhlídky. Holčička ze San Diega – myslím, že se jmenuje Saybie – je sice nejmenším přeživším novorozencem co do velikosti, ale zásadní faktor, který nejvíce ovlivňuje prognózu, je gestační týden.
Gestačním věkem míníte počet týdnů strávených v děloze?
Přesně tak. Těhotenství trvá 10 lunárních měsíců a každý má čtyři týdny. V San Diegu museli těhotenství předčasně ukončit v 23. týdnu pro záchranu matky, která trpěla vysokým tlakem a hrozilo selhání mateřských orgánů. Dítě přijali do péče, ale příliš nečekali, že přežije. Nicméně v Japonsku dokonce zavedli hranici životaschopnosti v 22. týdnu. A před dvěma roky byl bez většího povšimnutí médií ve významném odborném periodiku publikován případ holčičky, která se narodila dokonce v 21. týdnu těhotenství. Vážila 340 gramů a ve dvou letech měla zcela normální vývoj.
Je náhoda, že šlo také o holčičku?
Není. Ženské pohlaví je na tom o něco lépe, pokud jde o šanci na přežití. Zrání plic nedonošených chlapců se pravděpodobně opožďuje vlivem androgenních hormonů. Holčičky mají sice po narození lepší prognózu oproti „křehčím“ chlapcům, zato se častěji potrácejí. Takže se sice rodí více chlapců, ale zase jich více umře.
Jaké nejlehčí dítě jste zachránili u vás?
Kolem 340 gramů, ale jak jsem říkal, hmotnost není nejdůležitější a soutěž o nejmenší miminko nebo o první narozené dítě v roce mi přijde scestná. Dívenka v San Diegu sice patří svou hmotností do „tržiště senzací“ či do Guinnessovy knihy rekordů, ale nízká hmotnost vzhledem k délce těhotenství u ní byla dána onemocněním matky. Její placenta hůře vyživovala a chronicky stresovala plod, který se sice zpomaloval v růstu, avšak chronický stres do určité míry urychluje zrání. Navíc šlo o černošské etnikum, u kterého je v porovnání s bělochy výskyt dechové nedostatečnosti po porodu o něco nižší.
Saybie je nejmenší novorozenec na světě, který přežil. Vážila 245 gramů |
Co považujete za hraniční případ na vašem pracovišti?
My nemáme žádnou ostrou hranici pro délku těhotenství, od které směrem dolů péči neposkytujeme. V našem perinatologickém centru se staráme běžně i o děti narozené v 23. a 24. týdnu a výjimečně v 22. týdnu těhotenství. V opakovaných pohovorech s rodiči jim nabízíme takzvaný aktivní přístup, což začíná u porodnické péče a pokračuje v zabezpečení na porodním sále a dále na jednotce intenzivní a resuscitační péče. Ke každému případu z takzvané šedé zóny přistupujeme individuálně a v souladu s přáním rodičů. Pokud jsou přítomny známky života, jde nezávisle na délce těhotenství o porod živého jedince.
Ale co zdravotní rizika spojená s nezralostí?
Ta samozřejmě narůstají s klesajícím gestačním věkem. Přežívání i prognóza zvláště nezralých novorozenců se významně zlepšila. Umíme snižovat výskyt časných komplikací spojených s nezralostí, jako jsou krvácení do mozku, abnormální vývoj plic, poškození střeva či sítnice. V posledních deseti letech přežívá na špičkových pracovištích až 70 procent dětí z 23. týdne a 85 procent z 24. týdne těhotenství. Z těchto zachráněných má kolem 10 procent těžké postižení motoriky, mentálního vývoje, zraku a sluchu, přibližně jedna čtvrtina středně těžké. Všechny ostatní mají buď lehké vývojové odchylky, které se většinou s růstem upravují, anebo jsou zdraví.
Jak nejčastěji reagují rodiče, jimž se narodí extrémně nezralé dítě?
Pro rodiče a širší rodinu to pochopitelně představuje velký stres. Dětem v šedé zóně sice dáváme na počátku šanci, ale pokud se objeví závažné komplikace, konzultujeme s rodiči ukončení intenzivní péče. Někdy se názory matky a otce rozcházejí, avšak opakovaným pohovorem s odborníky včetně psychologů většinou dochází ke konsenzu zdravotníků i rodičů. Prvořadě jde vždy o prospěch dítěte.
Co všechno lze při současné úrovni medicíny podniknout, aby dítě nejen přežilo, ale bylo i zdravé?
Zjednodušeně řečeno, budoucí matka musí včas přijít na vybrané specializované pracoviště. Porodníci odhadnou riziko předčasného porodu, pokusí se jej oddálit a podat matce léky, které mohou urychlit zrání plodu ještě před narozením. Pokud je plod závažně ohrožen, s ohledem na lepší vyhlídky dítěte doporučíme mamince císařský řez. Neonatologický tým se pak stará o co nejlepší péči od prvního okamžiku. Péče však nekončí propuštěním, ale pokračuje ambulantně v Centru dlouhodobého sledování.
Richard PlavkaProf. MUDr. Richard Plavka (62) je od roku 1998 primářem Neonatologického oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. Lékařské fakulty UK (u Apolináře). Absolvoval stáže na špičkových perinatologických centrech v USA a Londýně. Zastával tři období funkci předsedy České neonatologické společnosti. Je členem mezinárodních odborných společností, přednáší doma i v zahraničí a publikuje v zahraničních periodikách. |
Neonatologii se věnujete už hodně přes 30 let. Kam se obor během vaší praxe posunul?
Posunul se převratným způsobem. Ještě začátkem 20. století nezralé děti vesměs umíraly a nevědělo se pořádně proč. Většinou chyběla i vůle o ně pečovat.
Slyšela jsem, že se kdysi dokonce „dopékaly“ v troubě?
To je pravda. Vypozorovalo se, že nedonošené děti mají špatnou regulaci teploty, snadno se podchladily a pak rychle umíraly. Pokud se od počátku zahřívaly, jejich šance na přežití se zvýšila. Například v USA byly tyto děti na přelomu minulého století převáženy do zvláštních středisek a tam se ukládaly do jakési trouby. Topilo se pevnými palivy a do těch schránek se rozváděl teplý vzduch. A některé děti přežily. Teprve až se mezi léty 1940 až 1950 použilo na výrobu inkubátorů plexisklo, bylo na děti vidět a lékaři tak mohli popsat syndrom dechové tísně. Jistou zajímavostí je, že rozvoj moderní neonatologie trošku souvisí i s osudem rodiny Kennedyových.
Vážně? A jak?
Patrick Kennedy, syn Johna Fitzgeralda a Jacqueline, přišel na svět roku 1963 v 33. týdnu a vážil něco málo přes dvě kila. Bohužel zemřel právě na syndrom dechové tísně, protože s ní si tehdy ještě lékaři nedovedli poradit. Od kolegů v USA jsem se dozvěděl, že chlapce po porodu transportovali do Bostonu. Přitom v kanadském Torontu už tehdy uměli plíce podpořit umělou plicní ventilací. Kdyby ho převezli tam, možná by přežil. Jelikož neštěstí citelně zasáhlo mocný rod, výzkum se v této oblasti dále urychlil. Vývoj neonatologie pak pokračoval tryskem. Významně pokročila technika, a to i díky pokroku ve vesmírném výzkumu NASA, kdy se Američané začali předhánět se Sověty v kosmu. Výsledky se pak daly využít i v medicíně.
Je pravda, že u nás byla neonatologie před sametovou revolucí oproti špičce vyspělých západních zemí hodně opožděná?
Ano, tak o dvacet let. Nicméně díky řadě organizačních a léčebných opatření se České republice podařilo zpoždění dohnat během deseti porevolučních let. Dnes u nás funguje dvanáct specializovaných center intenzivní péče o nezralé novorozence. V tomto oboru patříme k vyspělým zemím s nejnižší novorozeneckou úmrtností na světě.
Kolik dětí se dnes u nás narodí předčasně?
Od roku 1990 do 2010 stoupla nezralost z 5,5 procent skoro na 8 procent, což představuje přes devět tisíc dětí ročně. V posledních letech už ale toto číslo tolik nestoupá. Na vzestupu se zřejmě podílelo více faktorů. Začali jsme více přijímat do péče nezralejší novorozence a přijali kritéria pro potrat a mrtvorozenost jako ve vyspělých zemích. Navíc se stala dostupnější asistovaná reprodukce s nekorigovaným přenosem více embryí. Tím přibylo i rizik, protože lidská děloha je biologicky stavěná na jedno dítě. Dnes proto matkám doporučujeme zavádět jedno embryo a zdravotní pojišťovny se pak finančně podílejí na více cyklech.
Někteří lidé včetně lékařů tvrdí, že zachraňováním čím dál menších dětí se znehodnocuje genofond populace. Co vy na to?
Občas to také slýchám a vždycky mě to nadzvedne. Je pravda, že v populaci nezralých novorozenců roste počet případů poruch pozornosti, hyperaktivity a autistického spektra, a přestože se ví o genetické predispozici u donošených s těmito problémy, negativní vliv nezralosti na znehodnocování genofondu je ryze spekulativní a neopodstatněný. Řada géniů a hybatelů pokrokem trpěla ADHD. Předčasně se například narodili Albert Einstein, Mark Twain nebo Izák Newton, ale i Thomas Alva Edison. Čím je neonatologie dokonalejší, tím se snižují závažná zdravotní rizika. Kvalitu populace zlepšuje, a ne naopak.
Kudy půjde další vývoj oboru? Zachytila jsem zprávu, že se zkouší i umělá děloha.
Ano, v současné době probíhá tento výzkum na předčasně narozených ovečkách. Představte si ji jako vak s tekutinou, která by odpovídala složením plodové vodě. Do ní se plod z dělohy přesune a napojí se přes pupeční cévy na výživu a mimotělní dýchání. V těchto podmínkách se překlene to nejvíce rizikové období pro mimoděložní vývoj a plod se „porodí“ ve zralejším fázi vývoje, od 27. týdne těhotenství dál. Umělá děloha je ale jen jednou z cest, kudy se bude neonatologie ubírat.
