Čtyřiapadesátileté Eleni Zíkové lékaři začátkem roku sdělili, že trpí rakovinou prsu. Že je její nemoc v pokročilém stadiu se Eleni dozvěděla nedlouho poté. V rámci paliativní léčby jí onkologové doporučili hormonální léčbu spolu s biologickým lékem zvaným palbociclib. „Bylo mi z více stran potvrzeno, že na můj typ rakoviny nemůže chemoterapie pomoci. Naopak mi ublíží,“ přiblížila Zíková, proč lékaři zvolili právě tuto léčbu (celý příběh si můžete přečíst zde).
Jelikož lék není hrazený z veřejného pojištění, musela Eleni žádat o výjimku pomocí paragrafu 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění. Neúspěšně. Proti rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny se sice odvolala, nebylo jí to však nic platné. Léčbu za více než padesát tisíc korun měsíčně si proto rozhodla platit sama.
Jelikož měla v ruce důkazy, že léčba skutečně funguje, rozhodla se obrátit na soud. „Jsem velmi ráda, že poslední vyšetření dokázala, že mnou hrazená cílená léčba funguje. Onkomarkery klesají, ložisko se zmenšilo na polovinu a metastázy zmizely,“ uvedla Eleni v listopadu. Současně také o úhradu léčby požádala pojišťovnu znovu. A tentokrát uspěla.
Dárek k Vánocům od VZP
V polovině prosince jí tak dopis od Všeobecné zdravotní pojišťovny přinesl pozitivní zprávy. „Takže mi šestou krabičku biologické léčby hradí. Vyzvedla jsem si ji těsně před Vánoci - dárek k vánocům od VZP,“ pousmála se Eleni, která si předchozích pět krabiček hradila ze svého. Ve změnu postoje pojišťovny sice doufala, rozhodnutí ji stejně mile překvapilo.
Pojišťovna odmítla hradit účinný lék na rakovinu, žena se chce soudit |
Eleni, která stále pracuje jako dětská lékařka, se s pojišťovnou o úhradu léku přetahovala několik měsíců. „Nejtěžší bylo to zoufalství, že máte na dosah lék, který funguje a vy se k němu nemůžete dostat a přikazují vám se řídit starými doporučenými postupy, i když vědí, že nefungují,“ stěžuje si Eleni. Odkazuje tím například k situaci, kdy jí pojišťovna v zamítavých rozhodnutích doporučovala hormonální monoterapii s tím, že když přestane účinkovat, může se uchýlit k chemoterapii. A to i přesto, že právě ta podle jiných lékařů Eleni pomoci nemůže.
Eleni trápila i nejistota, jak dlouho si lék bude moci dovolit. Celkem za něj totiž zaplatila více než 320 tisíc korun. „Dlouhodobě bych si to ale také již nemohla dovolit,“ dodala.
Třetí hodnotící zpráva: negativní
Od 1. prosince Všeobecná zdravotní pojišťovna při schvalování výjimek pracuje s novou strategií a metodikou, která by měla zlepšit přístup pacientů k péči (více informací zde). Rozhodování revizních lékařů by mělo být předvídatelnější a standardizovanější. Konkrétně v případě Elenina léku spolupracuje VZP s Českou onkologickou společností na vypracování společného stanoviska a formulaci podmínek úhrady léků.
Mimořádná úhrada: § 16„Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je- li poskytnutí takových služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce,“ říká paragraf 16 zákona č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění. „S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře,“ pokračuje. |
„VZP jedná s držiteli registrace léčivého přípravku Ibrance společností Pfizer a léčivého přípravku Kisquali společností Novartis o zajištění léčby pro pojištěnce VZP těmito léčivými přípravky, parametrech stanovení výše a podmínek úhrady a uzavření smluv o limitaci dopadu do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění,“ dodal náměstek ředitele pro zdravotní péči VZP David Šmehlík. Jednání jsou podle něj už ve finální fázi.
Protože lék nemá stanovenou cenu a výši podmínek úhrady, není standardně proplácen ze zdravotního pojištění. Začátkem prosince vydal Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) na léky ze skupiny CDK4/6 inhibitorů třetí hodnotící zprávu. Ta byla, stejně jako předchozí dvě, negativní. Důvodem byla stejně jako u minulých zpráv nákladová efektivita léku. „Předpokládaný dopad léčby přípravkem IBRANCE na rozpočet zdravotního pojištění se ve srovnání s jinými přípravky jeví jako vysoký,“ uvedl SÚKL v prohlášení.
Většinu žádostí o biologický lék pojišťovna zamítla
Pokud tedy lékař pacientkám lék předepíše, musí se obrátit na svou pojišťovnu a žádat o jeho úhradu přes paragraf 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění. V rámci něj proplácí příslušná zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech zdravotní služby, které by jinak nehradila.
Například VZP, která pojišťuje přibližně 57 procent Čechů, schválila v roce 2017 11 734 výjimek z 13 800 žádostí. Konkrétně u léku Ibrance přišlo pojišťovně od začátku roku do konce listopadu 2018 37 žádostí. Pojišťovna drtivou většinu z nich, 29, zamítla. Jedna žádost byla vzata zpět a 7 řízení nebylo v době žádosti redakce přes Zákon 106 o svobodném přístupu k informacím ukončeno.
| Počet žádostí | Schváleno | Podíl schválených | |
| 2013 | 7129 | 6091 | 85,44 % |
| 2014 | 10.094 | 8367 | 82,89 % |
| 2015 | 12.670 | 10.829 | 85,47 % |
| 2016 | 14.019 | 12.647 | 90,21 % |
| 2017 | 13.800 | 11.734 | 85,03 % |
