Pondělí 18. října 2021, svátek má Lukáš
  • schránka
  • Přihlásit Můj účet
  • Pondělí 18. října 2021 Lukáš

Pojišťovna ženě odmítala proplatit léčbu rakoviny. Pak změnila názor

  20:01
Nečekaný „dárek“ dostala před Vánoci čtyřiapadesátiletá Eleni Zíková trpící rakovinou prsu. Byl jím dopis s informací, že se jí pojišťovna rozhodla proplatit účinný lék, který jí dříve uhradit odmítala. Eleni tak v předchozích měsících za biologickou léčbu zaplatila ze svého více než tři sta tisíc korun.

Eleni Zíková má tři děti a manžela. Pracuje jako dětská lékařka. | foto: Eleni Zíková

Čtyřiapadesátileté Eleni Zíkové lékaři začátkem roku sdělili, že trpí rakovinou prsu. Že je její nemoc v pokročilém stadiu se Eleni dozvěděla nedlouho poté. V rámci paliativní léčby jí onkologové doporučili hormonální léčbu spolu s biologickým lékem zvaným palbociclib. „Bylo mi z více stran potvrzeno, že na můj typ rakoviny nemůže chemoterapie pomoci. Naopak mi ublíží,“ přiblížila Zíková, proč lékaři zvolili právě tuto léčbu (celý příběh si můžete přečíst zde).

Fotogalerie

Jelikož lék není hrazený z veřejného pojištění, musela Eleni žádat o výjimku pomocí paragrafu 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění. Neúspěšně. Proti rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny se sice odvolala, nebylo jí to však nic platné. Léčbu za více než padesát tisíc korun měsíčně si proto rozhodla platit sama.

Jelikož měla v ruce důkazy, že léčba skutečně funguje, rozhodla se obrátit na soud. „Jsem velmi ráda, že poslední vyšetření dokázala, že mnou hrazená cílená léčba funguje. Onkomarkery klesají, ložisko se zmenšilo na polovinu a metastázy zmizely,“ uvedla Eleni v listopadu. Současně také o úhradu léčby požádala pojišťovnu znovu. A tentokrát uspěla.

Dárek k Vánocům od VZP

V polovině prosince jí tak dopis od Všeobecné zdravotní pojišťovny přinesl pozitivní zprávy. „Takže mi šestou krabičku biologické léčby hradí. Vyzvedla jsem si ji těsně před Vánoci - dárek k vánocům od VZP,“ pousmála se Eleni, která si předchozích pět krabiček hradila ze svého. Ve změnu postoje pojišťovny sice doufala, rozhodnutí ji stejně mile překvapilo.

Pojišťovna odmítla hradit účinný lék na rakovinu, žena se chce soudit

Eleni, která stále pracuje jako dětská lékařka, se s pojišťovnou o úhradu léku přetahovala několik měsíců. „Nejtěžší bylo to zoufalství, že máte na dosah lék, který funguje a vy se k němu nemůžete dostat a přikazují vám se řídit starými doporučenými postupy, i když vědí, že nefungují,“ stěžuje si Eleni. Odkazuje tím například k situaci, kdy jí pojišťovna v zamítavých rozhodnutích doporučovala hormonální monoterapii s tím, že když přestane účinkovat, může se uchýlit k chemoterapii. A to i přesto, že právě ta podle jiných lékařů Eleni pomoci nemůže.

Eleni trápila i nejistota, jak dlouho si lék bude moci dovolit. Celkem za něj totiž zaplatila více než 320 tisíc korun. „Dlouhodobě bych si to ale také již nemohla dovolit,“ dodala.

Třetí hodnotící zpráva: negativní

Od 1. prosince Všeobecná zdravotní pojišťovna při schvalování výjimek pracuje s novou strategií a metodikou, která by měla zlepšit přístup pacientů k péči (více informací zde). Rozhodování revizních lékařů by mělo být předvídatelnější a standardizovanější. Konkrétně v případě Elenina léku spolupracuje VZP s Českou onkologickou společností na vypracování společného stanoviska a formulaci podmínek úhrady léků.

Mimořádná úhrada: § 16

„Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je- li poskytnutí takových služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce,“ říká paragraf 16 zákona č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění. „S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře,“ pokračuje.

„VZP jedná s držiteli registrace léčivého přípravku Ibrance společností Pfizer a léčivého přípravku Kisquali společností Novartis o zajištění léčby pro pojištěnce VZP těmito léčivými přípravky, parametrech stanovení výše a podmínek úhrady a uzavření smluv o limitaci dopadu do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění,“ dodal náměstek ředitele pro zdravotní péči VZP David Šmehlík. Jednání jsou podle něj už ve finální fázi.

Protože lék nemá stanovenou cenu a výši podmínek úhrady, není standardně proplácen ze zdravotního pojištění. Začátkem prosince vydal Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) na léky ze skupiny CDK4/6 inhibitorů třetí hodnotící zprávu. Ta byla, stejně jako předchozí dvě, negativní. Důvodem byla stejně jako u minulých zpráv nákladová efektivita léku. „Předpokládaný dopad léčby přípravkem IBRANCE na rozpočet zdravotního pojištění se ve srovnání s jinými přípravky jeví jako vysoký,“ uvedl SÚKL v prohlášení. 

Většinu žádostí o biologický lék pojišťovna zamítla

Pokud tedy lékař pacientkám lék předepíše, musí se obrátit na svou pojišťovnu a žádat o jeho úhradu přes paragraf 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění. V rámci něj proplácí příslušná zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech zdravotní služby, které by jinak nehradila. 

Například VZP, která pojišťuje přibližně 57 procent Čechů, schválila v roce 2017 11 734 výjimek z 13 800 žádostí. Konkrétně u léku Ibrance přišlo pojišťovně od začátku roku do konce listopadu 2018 37 žádostí. Pojišťovna drtivou většinu z nich, 29, zamítla. Jedna žádost byla vzata zpět a 7 řízení nebylo v době žádosti redakce přes Zákon 106 o svobodném přístupu k informacím ukončeno.

Počty žádostí VZP o výjimku přes paragraf 16
Počet žádostíSchválenoPodíl schválených
20137129
6091
85,44 %
201410.094
8367
82,89 %
201512.670
10.82985,47 %
201614.019
12.64790,21 %
201713.800
11.734 85,03 %
Autor:

Koronavirus

Parlamentní volby v roce 2021 se konaly v pátek 8. října a v sobotu 9. října. Ve volbách jsme vybírali dvě stovky poslanců Sněmovny ve 14 volebních krajích.

Pro STAN chci vnitro i školství, řekl v Rozstřelu Rakušan

  • Nejčtenější

Prezident je stabilizovaný. V nemocnici může být týdny. Diagnóza je tajná

Lékařům v Ústřední vojenské nemocnici v Praze se podařilo stabilizovat stav prezidenta Miloše Zemana, kterého tam v...

Ztracenou holčičku našel hajný v lese na trávě, dívka je mimo ohrožení života

Policie vypátrala osmiletou Julii, která se v neděli ztratila na vrcholu Čerchov na Domažlicku. Německou holčičku našel...

Prezident Zeman leží na ARO. Schůzka s Babišem ve středu nebude

Prezident Miloš Zeman je v pražské Ústřední vojenské nemocnici (ÚVN) umístěn na anesteziologicko-resuscitačním oddělení...

Katastrofa, máme úplné ho*no! Piráti rozjeli anketu o Bartošově odchodu

Volby přinesly Pirátům obrovské zklamání. V nové Sněmovně budou mít jen čtyři poslance. Na fóru Pirátů se okamžitě...

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

{POPISEK reklamního článku, také dlouhý přes dva a možná dokonce až tři řádky, končící na tři tečky...}

Výsledky voleb spustily novou vlnu politických vtipů. O všech

Česko má za sebou volby do Poslanecké sněmovny, internet se od té doby plní tematickými vtipy. Český humor začal...

Děti zvládnou všechno, to samé ženy. Muži však nevydrží, říká expert na přežití

Premium Tři dny trvalo pátrání po osmileté Julii z Berlína, která se v neděli ztratila rodičům u Čerchova na Domažlicku. V...

Jak se rodí sebevražda. Psychiatr Höschl nejen o schizofrenii a depresi

Premium Jak velká musí být síla, která člověka dožene k tomu, že si sám dobrovolně vezme život? Jaké jsou poslední myšlenky...

Od perfekcionisty Contadora k Pogačarovi bez nepřátel. Hvězdy očima Kreuzigera

Premium Zažil vládu Contadora i Frooma, řádění Sagana, razantní nástup Pogačara. Během šestnácti let profikariéry se vedle...

  • Další z rubriky

Prezidentovy pravomoci převezmou premiér a šéfové Parlamentu, říká článek 66

Senát zvažuje aktivaci takzvaného článku 66 Ústavy ČR, který řeší mimo jiné zbavení prezidenta pravomocí v situaci...

Co bude dělat po propadu ČSSD, poví v Rozstřelu Matěj Stropnický

Hostem Rozstřelu bude neúspěšný kandidát sociálních demokratů do Poslanecké Sněmovny Matěj Stropnický. Moderátor pořadu...

STALO SE DNES: Zeman není schopen vykonávat funkci. ČEZ zvedne ceny

Prezident Miloš Zeman není schopen vykonávat pracovní povinnosti, zjistil Senát z dopisu Ústřední vojenské nemocnice....

Následující dva týdny by měly být teplejší, na konci října bude více pršet

Do konce října bude v Česku teplejší počasí než v předchozích dnech, poté se začne zvolna ochlazovat. Celkově by...

Vysoké ceny dohnaly Bohemia Energy ke krachu. Dotkne se to téměř milionu lidí

Firma Bohemia Energy, největší uskupení alternativních dodavatelů energií v ČR, ukončí činnost a dodávky elektřiny a...

Kvůli nárůstu cen na trhu končí další dodavatelé plynu a elektřiny

V pondělí ukončí dodávky všem odběratelům po firmě Bohemian Energy další společnost, tentokrát děčínská Kolibřík...

Leoš Mareš se pochlubil šťastnou novinou. Bude trojnásobným tatínkem

Leoš Mareš (45) a jeho druhá manželka Monika (40) čekají miminko. Moderátor se zprávou pochlubil v ranním vysílání...

Přežili krizi i povodně. Dnes mají vyprodáno na půl roku dopředu

Podnikat začal Pavel Jech krátce po revoluci. Zažil vzestupy i pády, letos rodinná firma oslaví již třicet let na trhu....

Psychiatr mě sexuálně napadl, partner málem zabil, popisuje dcera Urbánkové

Dcera zpěvačky Nadi Urbánkové (82) Jana Fabiánová (42) promluvila o sexuálním napadení v ordinaci lékaře. Zavzpomínala...