„Připadá mi to jako v Osvětimi. Jako když někdo rozhoduje - ty budeš žít, ty ne,“ netají David zklamání. V době přípravy tohoto článku stále probíhala jednání se Zdravotní pojišťovnou ministerstva vnitra (ZP MV), zda a jakou léčbu mu uhradí. Pojišťovna totiž první lék navržený onkologem zamítla, stál by kolem 176 tisíc korun měsíčně.
Místo toho navrhla, ať lékař v Davidově případě požádá o jiný lék, jehož cena se pohybuje kolem 92 tisíc za měsíc. Jenže zákonné lhůty pro rozhodování jsou 30 dnů, pojišťovna je zatím využívala téměř na maximum a čas zde hraje proti pacientovi.
Možnost pomociDavidův případ vyvolal mezi čtenáři iDNES.cz vlnu solidarity. Pokud chcete nemocnému pomoci, ozvěte se, prosím, Davidovi na e-mail touhazit2017@seznam.cz. Moc děkujeme. Redakce iDNES.cz |
V současné době je kvůli zdlouhavému jednání bez léčby již tři a půl měsíce. Trpí přitom nemocí, u níž se doba dožití bez léčby počítá v měsících, málokdy v letech. „Přečetl jsem si spoustu informací, kde jsem se dozvěděl, že pokud nedostanu další lék, tak zemřu již za pár měsíců,“ uvádí David. Zdá se mu proto, že pomalé rozhodování, jakou léčbu mu hradit, může mít ve skutečnosti stejný důsledek, jako léčbu rovnou odmítnout. To ale pojišťovna udělat nemůže.
Na léčení má totiž nárok každý, a i lék, který není běžně hrazený z veřejného pojištění, musí pojišťovna zaplatit, pokud se jedná o jedinou možnost. „Vyplývá to z § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Zákon nedovoluje pojišťovně nechat pacienta bez pomoci, i kdyby byly náklady na jeho léčbu vysoké,“ vysvětluje právník Ondřej Dostál z advokátní kanceláře PwC Legal, který se specializuje na práva pacientů.
Tři preparáty přestaly účinkovat, čekání na čtvrtý se protahuje
Rakovinu Davidovi zjistili v roce 2012. Nádor ledvin je závažné onemocnění, které se v současnosti nedá zcela vyléčit a nelze mu ani účinně předcházet. Riziko onemocnění patrně zvyšuje obezita, kouření nebo požívání alkoholu. Ani jedno z toho o Davidovi neplatí. „Jsem nekuřák, abstinent, vždycky jsem sportoval,“ říká. O to absurdnější mu připadá, že je úhrada jeho další léčby takový problém.
Během pěti let od zjištění nemoci podstoupil radioterapii, odstranění jedné ledviny a tři linie takzvané cílené léčby. Nádor mu sice metastázoval do plic, naštěstí se ale nemoc díky léčbě dosud dařilo udržovat ve stavu, kdy se s ní „dalo žít“.
Rakovina ledvinNádor ledvin patří mezi onkologická onemocnění s nepříznivými vyhlídkami. V České republice je jeho výskyt na počet obyvatel nejvyšší z celé Evropy. Příčiny tohoto prvenství nejsou známy. V Česku lékaři diagnostikují karcinom ledviny u zhruba 2 800 lidí ročně, o něco častěji u mužů než u žen. I po zdařilém odoperování postižené ledviny se může nádor vrátit nebo metastázovat do plic, jater, kostí, kůže či mozku. Metastatický karcinom ledviny není současnými prostředky vyléčitelný, nemoc je ale možné výrazně tlumit cílenou léčbou. |
Léčba znamená podávání léků, které „krotí“ růst nádoru tím, že ztěžují vyživování rakovinných buněk, což pacientovi prodlužuje život. Nemoc je ale zákeřná a rakovinné buňky si po čase umí najít jinou cestu, jak si zajistit přísun živin. V té chvíli jeden léčebný preparát přestává fungovat a je třeba ho nahradit jiným, který tuto cestu opět stopne.
David má v tuto chvíli za sebou podávání tří takových preparátů. Poté, co na konci března přestal účinkovat poslední z nich, chtěl mu onkolog začít podávat lék, který funguje na jiném principu než ty předchozí a obsahuje jako účinnou látku takzvaný nivolumab.
V Česku je hrazený jen pro nádory kůže, i když evropský Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) potvrdil jeho indikaci i další diagnózy včetně nádoru ledvin. Přednosta onkologické kliniky Thomayerovy nemocnice v Praze Tomáš Büchler, který má pacienta v péči, dospěl k závěru, že tento preparát dává nemocnému největší šanci vzhledem k léčbě, kterou již absolvoval. Proto o něj na začátku dubna zažádal.
Pojišťovna však úhradu 28. dubna zamítla a 1. června své stanovisko potvrdila, když odmítla dovolání. „Dosud nebyly vyčerpány veškeré dostupné možnosti léčby,“ zdůvodnil revizní lékař rozhodnutí. Jako alternativu doporučil dva jiné léky. Věc má ale jeden háček. Oba léky mají, stejně jako požadovaný nivolumab, indikační omezení, kvůli kterému na ně David také nedosáhne. Jsou hrazeny jen v první či druhé linii léčby, nikoli ve čtvrté.
Davidův lékař tak o jeden z nich musí pro svého pacienta také žádat a žádost opět schvalují revizní lékaři pojišťovny. „V současnosti je pacient bez onkologické léčby, čeká se na schválení úhrady další linie léčby,“ potvrdil přednosta onkologické kliniky 26. června.
Na rozhodnutí má pojišťovna opět 30 dní. „Dá se předpokládat, že revizní lékař má základní informace z předcházejícího posuzování, tudíž bude potřebovat k rozhodnutí méně času,“ uvedla k tomu 4. července mluvčí ZP MV Hana Kadečková. Do doby vydání tohoto článku nebylo o žádosti rozhodnuto.
Pacientův stav se bez léčby zhoršuje
Při čekání na výsledek schvalovacího procesu se Davidův stav zhoršil. V polovině června při rozhovoru s redaktorkou iDNES.cz zmiňoval bolesti na hrudi a obavy z dalších metastáz na plicích. Potvrdit nebo vyvrátit by to mohlo CT vyšetření, na to však má David podle svých slov nárok až s delším časovým odstupem od posledního vyšetření, které prodělal ke konci předchozí léčby.
Nádory ledvin se v Česku objevují nejčastěji |
V současné době žije relativně normálním životem jen část dne. „Odpoledne mi začne růst teplota, stoupá nad 37 stupňů k 38. V noci se budím propocený,“ popisuje. Léky na snížení teploty jsou v současné době jedinými preparáty, které bere.
Současný zdravotní stav Davidovi umožňuje věnovat se alespoň část dne desetiletému synovi a dvanáctileté dceři. Mimo jiné jim vštěpuje zásady správného životního stylu, který pro něj byl vždy důležitý. „Snažím se jim připravovat zdravá jídla, vařím jim třeba bulgur nebo kuskus,“ říká.
Pěstuje také řadu bylinek a rostlin, u kterých jsou známé blahodárné účinky na zdraví. „Kdybych se vyléčil, chtěl bych mít zahradnictví,“ mluví o svých snech. Ihned ale dodává, že se připravuje i na úplně jinou variantu. „Byt a všechny smlouvy už jsem nechal přepsat na manželku,“ zmiňuje.
Odmítnutí pacienti se mohou teoreticky obrátit na soud
Případů, jako je ten Davidův, je v Česku více. Po zamítnutí úhrady léčby a neúspěšném odvolání mají pacienti teoretickou možnost domáhat se změny rozhodnutí u soudu. Pro projednání správní žaloby však nejsou stanovené žádné lhůty, a náprava tak může přijít pozdě.
„V naléhavých případech je teoreticky možné podat k soudu návrh na předběžné opatření, aby do 30 dnů rozhodl, že pojišťovna léčbu musí hradit do doby, než soud rozhodne o správní žalobě,“ vysvětluje Dostál. Dodává ale, že osobně neví o žádném případu, kdy by soud takové předběžné opatření vydal.
Zákon zdravotním pojišťovnám neumožňuje odmítnout hradit jediný možný lék s odůvodněním, že je příliš drahý nebo že raději upřednostní pacienta se snáze léčitelným onemocněním. Jenže pojišťovny disponují omezenými prostředky a vyhovět všem žádostem podle nich není možné. „Zdravotní pojišťovny nakládají s veřejnými financemi a snaží se, aby bylo možno odléčit co nejvíce pojištěnců,“ uvádí k tomu mluvčí ZP MV Kadečková.
Podle Dostála je ale takový argument lichý. „Podle judikatury jsou zdravotní pojišťovny v postavení veřejných institucí, jejichž povinností je naplňovat - nikoliv stanovovat - zákonný nárok na hrazené služby. Jsou tedy povinny vyhovět všem žádostem, které splňují podmínky zákona, a nevyhovět žádným žádostem, které zákonné podmínky nesplňují,“ objasňuje Dostál.
Krátit rozsah nároku pojištěnce poukazem na to, že na všechny nemocné není dost peněz, má tak podle Dostála stejnou logiku, jako kdyby správa sociálního zabezpečení pokrátila důchody podle toho, jaký má právě deficit.
Odkud jsme čerpaliCitlivé informace o zdravotním stavu a léčbě pacienta byly redakci iDNES.cz poskytnuty na základě pacientova přání, kterým zbavil poskytovatele zdravotních služeb mlčenlivosti vůči autorce článku. Jmenovaný lékař ani nemocnice jinak údaje o svých pacientech neposkytují a ani poskytovat nemohou. Uvedené ceny léků byly vypočítány z takzvané orientační prodejní ceny, kterou uvádí Státní ústav pro kontrolu léčiv, a doporučeného dávkování při váze 70 kilogramů. Skutečné ceny závisí mimo jiné i na smlouvách mezi zdravotnickými zařízeními a pojišťovnami. |
Právník navíc podotýká, že pokud výjimečné úhrady péče pro vážně nemocné opravdu představují neúnosnou zátěž pro třistamiliardový systém zdravotnictví - o čemž pochybuje, pak jsou možná dvě řešení. „Buď objem peněz zvýšit, například zvýšením odvodů na zdravotní pojištění. Nebo výjimečnou úhradu zrušit a občany včas varovat, že pokud se nepojistí soukromě, zůstanou v nemoci odkázáni na charitu nebo zastaralé léky,“ vysvětluje. O obojím by ale museli rozhodnout zákonodárci a rozhodnutí by bylo politicky nepopulární. „Takže se věc chybně ‚řeší‘ tak, že se problém přehrál na pojišťovny,“ dodává Dostál.
Sjednotit rozhodování zdravotních pojišťoven u komplikovaných případů rakoviny by chtěli i lékaři. „Česká onkologická společnost již dlouho volá po nastavení mechanismu, kterým by se jednoznačně stanovilo rozhodování zdravotních pojišťoven v podobných případech,“ uvedl k tomu již citovaný Büchler, který je i vědeckým tajemníkem České onkologické společnosti.
„Při stoupajících léčebných možnostech a ceně onkologických léků na straně jedné a omezených prostředcích veřejného zdravotního pojištění na straně druhé je jasné, že někde bude muset být nastaven limit úhrady léčby. Toto rozhodnutí je však politické a nelze jej přesouvat na ošetřující lékaře ani na revizní lékaře zdravotní pojišťovny,“ doplnil.
Ministerstvo zdravotnictví, které má ze zákona dohledovou pravomoc nad zdravotními pojišťovnami, však žádné změny v této oblasti neplánuje. K přezkoumání léčby podle něj stačí revizní lékaři pojišťoven a případně soud.
„Vzhledem k tomu, že se jedná o rozhodnutí dle správního řádu, je takové rozhodnutí vždy přezkoumatelné příslušným správním soudem, a jakákoliv metodika ze strany ministerstva zdravotnictví je tedy bezpředmětná. Jednoznačně sjednotit tyto postupy mohou pouze samy zdravotní pojišťovny na základě soudní judikatury,“ sdělila iDNES.cz mluvčí ministerstva Štěpánka Čechová.
