V současné době se hodně skloňují slova jako je epidemiologická situace, epidemiolog, virolog nebo imunolog. Jak o pandemii přemýšlejí jednotlivé obory?
Epidemiolog v podstatě hasí nastalou situaci a snaží se zabránit dalšímu masivnímu šíření nákazy mezi obyvateli. Existují pandemické plány, co se má v určitých situacích dělat a jak šíření předejít. Virolog zkoumá jednotlivé viry, jejich vlastnosti, působení na člověka. Imunologa zajímá nejen kolektivní imunita společnosti, ale i jednotlivec jako takový a vzájemný vztah člověka a mikroorganismů, včetně virů. Nejde jen o to jak, ale také proč.
Koronavirus v Česku   |
Vy jste imunolog, na co je tedy potřeba se soustředit?
Máme tady novou nemoc, která je nebezpečná a má současně několik variant průběhu. Ve většině případů jsou to mírné průběhy nemoci, kdy stačí hlavně odpočívat, pomáhat organismu dostupnými léky na utlumení symptomů, jako je například nadměrná horečka, a „nechat“ imunitu se s infekcí vypořádat.
Pak jsou těžší případy, kdy je potřeba nasadit více podpůrných léků, které jsou vhodné v určité fázi nemoci – na jejím začátku je lepší podat odlišné medikamenty než k jejímu konci. V začátku mohou hodně pomoci látky s protivirovým účinkem, ale všechno musí být pod lékařským dohledem, protože je velmi snadné se některými předávkovat.
V těch těžkých případech, kdy v určité fázi mohou lidé skončit na oxygenové léčbě, tedy na kyslíkové terapii a ventilátorech, je potřeba řešit symptomy, které už člověka ohrožují na životě.
Myslíte problémy s dýcháním a plícemi?
Ano, hlavně faktické „ucpávání“ plicních sklípků a dýchacích cest. Infekce mimo jiné způsobuje, že jsou dýchací cesty a plíce zanesené velmi vazkým hlenem. Tento sekret se musí rozvolnit a odsát, aby mechanická podpora dýchání, včetně ventilátoru, byla účinná. Je také nutné pacienta okysličovat a zároveň zabránit tomu, aby se vazký sekret dál tvořil. Tato část léčby je zásadní, náročná a nesmí být podceňovaná.
Vše o koronaviru
|
Navíc se soustředíme na léky, které zatím nejsou dostupné, i když máme preparáty, které by mohly pomoci, pomáhají a dostupné jsou. Třeba i za mnohem nižší cenu. Léčebně totiž v počátku infekce potřebujeme imunitní systém podpořit, aby vůči viru reagoval rychle a lépe – k tomu jsou určeny odlišné léky v začátcích nemoci. Pokud však nemoc postoupí, začne imunitní systém reagovat přehnaně a my ho potřebujeme potlačit, aby nám neubližoval. V plicích pacientů je podle řady studií vidět, že jsou poškozené imunitní reakcí. K zabránění poškození slouží imunosupresiva, která ji ve správné chvíli a řízeně potlačí. Známe jich celou řadu a celá řada léků je bezpečná a odzkoušená, a tím pádem podle mého vhodná pro indikaci pacientům ve vážnějších stavech na oxygenové léčbě.
O kterých lécích přesně mluvíte?
Například v pozdní fázi onemocnění může jít o léky používané na psoriázu (lupénku), psoriatickou artritidu a na chronickou obstrukční chorobu bronchopulmonální, konkrétně selektivní PDE4 inhibitor apremilast a roflumilast, které jsou registrované a běžně se používají. Jedná se o komplexně působící imunomodulační léky, které pomáhají snížit přehnanou reakci imunitního systému, i vůči sobě samému, a které brání fibróze.
A už někteří pacienti tyto léky dostali?
To není tak jednoduché. Každý lék je schválený a registrovaný na určitý typ léčby. „Předepsat“ ho na něco jiného nejde jen tak. Farmaceutické firmy musí s přípravkem projít procesem, který by to dovolil schválit pro jinou léčbu. Já už jsem odborné informace dotyčným firmám poslal, aby nad tím začaly uvažovat.
Odpověděly vám?
Ano, již se zájmem mezinárodně zareagovaly. Důležité je, že se jedná o registrované a dostupné léky. Specialisté z intenzivní medicíny, infektologové a další lékaři, kteří pečují o pacienty s covid-19, tak mohou využít dostupné léky, na které s komplexním mechanismem účinku regulace imunitní odpovědi dosud vůbec nemysleli, aby zabránili akutnímu a následně nevratnému poškození plic zánětlivou fibrotizací.
Ale když potlačíte imunitu, není to zase uvolnění místa pro množení viru?
To by se mohlo stát, a proto je velmi důležité provádět uvedené kontrolovaně, citlivě a jemně. Jedná se o komplexní protizánětlivý účinek.
V určité fázi onemocnění paradoxně musíme tlumit imunitní reakci, než abychom ji zesilovali. Od samého začátku epidemie nejsme bez léků. Sice zatím nemáme lék, který by byl zcela specifický proti novému typu koronaviru, ale rozhodně nejsme bez účinné medikace.
Virus u nás není tak koncentrovaný
Statistiky těžkých případů onemocnění u nás oproti jiným zemím naštěstí nejsou tak vysoké. Proč tomu tak je?
V České republice se nemoc zachytila poměrně rychle a co je důležitější, nebyla zde taková virová nálož, jako tomu bylo v jiných západních zemích.
Myslíte tím, že byl „naředěný“?
Laicky řečeno ano, nebyla to taková koncentrace a navíc šíření u nás probíhá postupně již několik měsíců. Tedy ne až od března, kdy je uváděn první záchyt, nýbrž již měsíce dříve od přelomu roku. Ve druhé fázi rozšíření se s největší pravděpodobností u nás nejvíce lidí nakazilo v italských horách, kde byli turisté na lyžích, a od nich další lidé. Tedy zpravidla mladí, aktivní, zdraví lidé. Jejich imunitní systém proto neměl takové problémy se s nákazou vyrovnat, jako je tomu například u starších, kteří navíc trpí i sekundárními nemocemi, jako jsou vysoký tlak, cukrovka, kardiovaskulární poruchy nebo obezita. V těle se jim proto virus nenamnožil tolik, jako by tomu bylo u jiných, kteří by měli oslabený imunitní systém a společně s koronavirovou nákazou by se museli vyrovnat ještě s něčím jiným. Je to taková posloupnost a rovnice: virová dávka není velká, imunitní systém funguje, virus se v těle tolik nenamnoží, je inaktivován imunitním systémem a není toho tolik co předat.
Ona je to celkově taková „tryskáčová infekce“. Z původního epicentra se skrze turisty, přes lidi na pracovních cestách či kvůli obchodu letecky rozšířila po celém světě. A je veliký rozdíl v tom, jaké části světa byly zasažené jakou koncentrací viru. Pokud to byla velká koncentrace, jsou průběhy těžší, je více případů a bohužel i obětí. Pokud byla nižší, je i nižší počet případů v populaci, lehčí průběhy a méně obětí. Itálie očividně rozvinula větší „nálož“, mnohem vyšší koncentraci oproti nám. Je to stejné, jako když se do litrové nádoby snažíte nalít pět litrů vody. Co se stane?
Koronavirus umí obranyschopnosti chytře unikat, říká imunolog Zadražil |
Přeteče.
Přesně tak. Ale když do litrové nádoby nalijete půl litru vody, vejde se tam. Díky tomu, že se mezi nás dostala nižší koncentrace viru, dokáže to náš imunitní i zdravotní systém zvládnout a celkově je nemoc více pod kontrolou. Nešíří se tolik.
Proč je tedy zásadní umět tělo a imunitní systém v určité chvíli správně nabudit, a na druhé straně ho pak umět utlumit?
Na začátku je potřeba imunitní systém v reakci na nákazu podpořit. Vrozená imunita se okamžitě potýká s infekcí, která s sebou přináší symptomy – horečku, kašel, dušnost, bolesti a další. Rozvíjí se obranný zánět. Pokud ale nemoc postoupí dál a projevy jsou těžší, je v určité fázi potřeba imunitní systém potlačit, protože si začne ubližovat.
To je způsobené cytokinovou bouří, což je přehnaná reakce imunitního systému. Cytokiny jsou látky, díky kterým mezi sebou dokážou buňky imunitního systému komunikovat. Během cytokinové bouře ale v podstatě začnou buňky „mluvit“ najednou „hodně hlasitě“. Imunitní systém je tím přetížený. Začne organismu ubližovat sám. A to se projeví právě na plicích, v srdeční svalovině, v ledvinách i v nervovém systému. Dochází k celkovému orgánovému selhání a rozvratu. Proto je potřeba imunitní reakci v této fázi usměrnit a utlumit, aby se do všeho opět vnesl řád a život člověka zachránil.
Dá se nějak poučit při léčbě z minulosti, kdy proběhly světem podobné nákazy?
Rozhodně se poučit můžeme. U onemocnění covid-19 máme jasnou virovou infekci, která patří ke skupině virů, jež už známe. Koronavirů je celá řada. Kromě běžných respiračních nákaz se s nimi intenzivněji u lidí potýkáme už skoro dvacet let. První byl SARS a pak MERS. Vytváří se imunitní odpověď buněčná i látková. Současný virus je podobný prvnímu ze jmenovaných z roku 2002, proto je také pojmenován SARS-CoV-2. Tím, že došlo u něj k dalším mutacím, je pro imunitní systém nový.
A jak se od sebe liší?
Genetická podoba je kolem 79 procent, ale jde o jejich intenzitu, sílu a rychlost šíření. Lidé se ovšem s infekcemi setkávají dnes a denně. Vezměme si příklad novorozence. Ten se narodí do světa, který není sterilní, a setkává se tak s celou řadou infekcí. Ať už bakteriálních, virových, plísňových a dalších. Vyrovná se s tím, stejně jako náš organismus s novým typem koronaviru. Postupně a podle síly své imunity. Pokud ovšem není oslabený jinými chorobami, což je pro průběh a úspěšné překonání nákazy naprosto zásadní.
Musíme rozlišovat mezi infekcí a nemocí
Máme tady infekci se jménem SARS-Cov-2, ale nemoc je covid-19. Proč?
Musíme dokázat rozlišovat mezi infekcí a chorobou. Infekci může získat kdokoliv. A může proběhnout tak, že to dotyčný člověk ani nepozná a nemoc se u něj nerozvine. Tím pádem neměl covid-19, jež označuje onemocnění. To platí i pro další infekce, které na rozdíl od onemocnění mohou proběhnout bezpříznakově.
Kdy tedy můžeme říct, že se jedná o nemoc covid-19?
Pokud jsou vyjádřeny klinické příznaky. Infekce virem SARS-CoV-2 se na začátku klinicky příliš neliší od jiných sezónních respiračních infekcí. Ale může se rozvinout a způsobovat těžké příznaky respiračního onemocnění, protože jako respirační virus přímo napadá dýchací cesty. Pokud to u některých lidí, kterých je poměrně malé procento, postoupí do těžší fáze, kdy potřebují oxygenoterapii nebo ventilační terapii, je přesně v tuto chvíli potřeba regulovat a snížit zánětlivou imunitní reakci, která je natolik silná, že se obrací proti našemu organismu a jeho tkáním. Zde hovoříme o orgánovém rozvratu bariérových orgánů, jako jsou plíce, ledviny a další.
Jak jsem říkal – my v této fázi onemocnění paradoxně musíme tlumit imunitní reakci, než abychom ji zesilovali. Přitom od samého začátku epidemie nejsme bez léků, to vůbec ne. Sice nemáme zatím lék, který by byl zcela specifický proti novému typu koronaviru, ale rozhodně nejsme bez účinné medikace. Je to spíše otázka vše dobře a správně poskládat tak, aby společně co nejvíce účinkovalo. A to je bez odborných imunologických znalostí velice těžké. Se znalostí imunologie je to však možné.
O jaké další léky se jedná?
Ať už o ty levné „staré léky“ například proti malárii, využívané také u autoimunitních onemocnění, nebo dražší proti virovým infekcím jako je HIV a to v kombinacích. Je zde určitá funkční podoba se stávajícím novým typem koronaviru, a proto se dají využít. Otázka je také koncentrace viru v těle. Pokud je virová „nálož“ při infekci menší, dá se zvládnout daleko lépe. Při velkém množství viru má organismus značné problémy se bránit. Ale to platí pro jakoukoli infekci. Když vás infikuje jedna bakterie nebo jedna virová částice, trvá déle, než se dostatečně namnoží, a imunitní systém se brání úspěšně. Když jich do těla vstoupí statisíce, je obrana proti přesile náročná.
Jaká je tedy ta odpověď imunitního systému? Je v tomto případě dlouhá, krátká, nebo jednoduše odpovídá tomu, jak imunitní systém funguje?
Pokud není člověk v imunosupresi, tedy pokud není jeho imunitní systém nějakým způsobem potlačený, je imunitní odpověď připravená. Potlačení imunitní reakce však může vzniknout jak účinkem viru samotného, tak z důvodu jiného onemocnění. Například v případě onkologické léčby, autoimunitní léčby, po transplantaci a tak dále.
Takže náš imunitní systém je schopen reagovat přiměřeně, standardně, a to i v případě infekce novým koronavirem. Rozvoj specifické paměťové imunity pak potřebuje čas. Proto je potřeba využívat i podpůrnou léčbu. Nepřiměřeně reaguje organismus až v pokročilejší fázi, kdy si ubližuje sám.
Kolik těch otázek je tedy potřeba sledovat?
Máme tady otázku dynamiky, jak se nemoc rozvíjí. A s tím souvisí přímo časový faktor, včetně inkubační doby. Pak je to otázka dávky viru u jednotlivce, avšak současně také, kolik je v populaci nemocných a jaké jsou jejich průběhy onemocnění. A také musíme mít na zřeteli zásadní otázku koinfekcí, což jsou další přídatné infekce. Ty se ale nevyhodnocují.
Dále je důležitá dostupnost léků. U nás jsou biologické léky včetně inhibitoru interleukinu 6 v tzv. centrové péči specializovaných pracovišť, protože jsou drahé a regulované. Ale jsou i jiné léky, například PDE4 inhibitor roflumilast, o nichž jsme hovořili na začátku. Jsou jednou z potenciálních možností uplatnění v těžkých fázích onemocnění a jsou dostupnější, levnější.
Chyba se stala v Číně
Vy jste nejen imunolog ve smyslu studia obranyschopnosti člověka, ale i aktivní lékař. Jak vypadá ten klinický obraz nakaženého člověka?
Na vyšetření CT je běžně zachycen oboustranný zápal plic, pneumonie se obyčejně rozvíjí v jejich dolních lalocích. To je nález u pacientů podobný vždy jako přes kopírák, provázený kašlem, dušností, zvýšenou teplotou, někdy i ztrátou chuti nebo čichu. A tak to také kliničtí lékaři se znalostí příznaků u SARS v Číně charakterizovali. V laboratořích pak identifikovali virus jako takový. Díky těmto pozorováním víme, jak je například nový typ koronaviru nakažlivý, a dokážeme spočítat, jak velká je potřeba zajištění kolektivní imunity, aby se šíření viru v populaci omezilo. V našich epidemiologických podmínkách přenosu to vychází na jednu pětinu až dvě třetiny populace. Toho lze dobře postupně dosáhnout.
Jaká data vám chybí a odkud?
Hlavně data z Číny jsou podhodnocena. Tam se například ukázalo, že více než 80 procent případů infekce SARS-CoV-2 mohlo být nerozpoznaných. Ještě předtím, než zakázali volnost pohybu. To je obrovské množství nakažených lidí, kteří prošli infekcí a přenášeli ji dále. Pak jsou tady další data například z lodě u japonských břehů, Princess Diamond. Z ní paradoxně vznikla zlatá klec, protože nikdo z odpovědných činitelů nechtěl mít infikované cestující na svém území. V podstatě z toho vznikl lidský virový inkubátor. Na palubě bylo více než tři a půl tisíce lidí a přitom tam onemocnělo jen zhruba 20 procent lidí, přesně 702. Přenos byl také kontaktem.
V ČR nejsou akademické obci k dispozici data z vyšetření ani ve smyslu kvantifikace antigenů, přestože jsou naměřená, nejsou fakticky využitá a zůstávají v přístrojích, takže vědecké obci odborníků chybí základní informace, jež by mohly zásadně pomoci uvolnit restriktivní opatření. Také populační výsledky testování protilátek rychlotesty nakoupenými z Číny budou značně nepřesné, neboť tyto produkty nejsou ani dostatečně kvalitní pro odlišení reaktivity protilátek namířených na jiné běžné koranaviry než SARS-CoV-2, vyskytující se již dlouhodobě běžně v naší populaci a vyvolávající běžná onemocnění dýchacích cest.
Data v Číně jsou podle vás tedy nepřesná? Kde se stala chyba?
Stala se v Číně. V podstatě si za to člověk může sám tím, jakým způsobem žije. Hygienické standardy jsou v Asii úplně jiné. Pokud by se situace správně vyhodnotila zavčas, nemuselo k pandemii a ztrátám na životech v tomto rozsahu dojít. Na opětovné a včasné varování lékařů, kteří měli zkušenosti se SARS a novou infekci v Číně zavčas rozeznali, nebyl brán zřetel.
Co znamená pojem promoření? Co se tím myslí a co to bude znamenat pro budoucnost?
Když se organismus jednotlivce setká s infekcí, reaguje aktivní imunitní odpovědí. A vytváří proti infekci aktivní obranu. Ve společnosti je pak takto aktivně chráněných lidí stále více, společnost se v uvozovkách „promořuje“, vzniká účinná kolektivní imunita. V našich epidemiologických podmínkách pro její dosažení u SARS-CoV-2 dostačuje zajištění aktivní imunity u jedné pětiny až dvou třetin populace. Proto je imunitní systém tak zásadní, neboť v konečném důsledku aktivní obranou u jednotlivce zabrání dalšímu šíření viru v populaci. A proto o něj a o konkrétního člověka pečujme.
Vojtěch ThonProf. MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D. je imunolog a alergolog. Působí v Centru RECETOX Masarykovy univerzity a AKIMED v Brně.
 |
