MUDr. Michael Želízko od roku 1992 vede oddělení Intervenční kardiologie na klinice kardiologie pražského IKEM. (22. května 2019) | foto: Dan Materna, MAFRA

Stačí vložit novou chlopeň. A vada je odstraněna bez operace, říká kardiolog

  • 11
Měl jsem štěstí zažít obrovský technologický pokrok v našem oboru, říká kardiolog Michael Želízko z pražského IKEM. V současnosti přináší revoluční změnu metoda katetrizační implantace aortální chlopně, takzvaná TAVI. Může zachránit život i starším pacientům.

V roce 1992 zahájili kardiologové v pražském IKEM program léčby infarktu angioplastikou s implantací stentu a od té doby se jim daří zachraňovat životy i dříve beznadějných pacientů.

Šetrný způsob implantace, vhodný zejména pro starší a více rizikové pacienty, v Česku poprvé provedli lékaři téhož pracoviště v roce 2008. Oba průkopnické zákroky proběhly v režii vedoucího oddělení intervenční kardiologie Michaela Želízka.

Michael Želízko, kardiolog

MUDr. Michael Želízko (59) od roku 1992 vede oddělení Intervenční kardiologie na klinice kardiologie pražského IKEM. Absolvoval několik stáží v USA (Mayo Clinic, University of Alabama, Cleveland Clinic a Boston University). Sedm let působil jako náměstek ředitele IKEM pro léčebně preventivní péči. Jeho hlavním zájmem jsou nové metody intervenční kardiologie a drží v tomto směru v rámci ČR několik prvenství.

Pokud jde o metodu TAVI, nedávno jste bilancovali výsledky. Proč je to skvělá zpráva hlavně pro seniory?
Významně jim můžeme prodloužit věk. Tímto způsobem lze řešit aortální stenózu u nemocných nad 75 let, pro které už by byla operace riskantní. Tito pacienti trpí zúžením aortální chlopně, což představuje překážku pro krevní průtok mezi levou komorou a aortou. Pokud takový nemocný není léčen, může v řádu jednoho až pěti let zemřít. Má často horší prognózu než onkologicky nemocný.

Jak si mám takový zákrok představit?
Při metodě TAVI zavádíme novou chlopeň katetrem, což je tenká pružná hadička, nejčastěji přes stehenní tepnu přímo do původní zúžené chlopně bez nutnosti otevírat hrudník. Zákrok je šetrný, dělá se jen v místním umrtvení, takže s pacientem můžeme během něj komunikovat. Od vpichu do ukončení výkon trvá kolem 60 minut, jen výjimečně déle. Rychlá je i rekonvalescence. Pacient opouští nemocnici zpravidla po třech čtyřech dnech, zatímco po chirurgické náhradě chlopně se hospitalizace pohybuje kolem jednoho až dvou týdnů.

Je efekt srovnatelný s operací?
Zcela. Tato metoda eliminuje příčinu nemoci. V řádu vteřin vložíte novou chlopeň, tím dojde k rozšíření stenózy a vada je odstraněna. Díky tomu je výkon možno provést i u nemocných v těžším stavu a ti se většinou rychle zlepší.

U nových metod se obvykle upřednostňují mladší pacienti, proč je to v případě TAVI naopak?
U starších nemocných, kteří mají ještě další závažné choroby, bývá leckdy tak vysoké operační riziko, že je chirurgové odmítají operovat. Při tomto méně invazivním zákroku zavádíme tepnou biologickou chlopeň, kterou je možné svinout do katetru o průměru kolem šesti milimetrů. U mladších nemocných, do 65 let věku, se používá chlopeň kovová, kterou není možno naimplantovat katetrem, zato má neomezenou životnost, a tak se hodí právě pro mladší pacienty.

Z jakého materiálu je biologická chlopeň?
K její výrobě se používá prasečí nebo hovězí osrdečník, což je speciálně upravená vazivová tkáň, ze které jsou vytvořeny cípy nové chlopně a těsnicí prstenec, obojí našito na kovový nosič. K nám se dovážejí.

Fotogalerie

Vy jste byl první, kdo v Česku metodu TAVI použil. Vzpomínáte si u jakého pacienta?
Stalo se to v roce 2008 a pacientkou byla pětaosmdesátiletá žena. Vinou své vady už trpěla výraznou dušností, která se stále zhoršovala. Pro kardiochirurgy byla velmi riziková. V té době měl náš tým za sebou důkladný trénink pod vedením zahraničních specialistů a také jasnou představu o tom, jak řešit případné komplikace. Myslím, že mě neprovázely žádné pocity výjimečnosti. Soustředil jsem se na výkon, a pokud si vzpomínám, šlo to lépe, než jsme čekali. 

Dnes se pacienti hodně vzdělávají na internetu. Nevynucují si na vás ti mladší metodu TAVI, právě kvůli rychlejší rekonvalescenci?
Já osobně mám informované pacienty docela rád, lépe se jim totiž věci vysvětlují. Pro každého se snažíme zvolit tu nejvhodnější léčbu a TAVI to vždycky nebývá. Indikace navíc nikdy nezáleží na jediném lékaři. Na každém pracovišti působí „srdeční“ tým, v němž jsou zastoupeni lékaři zainteresovaných oborů, pro indikaci hraje roli celá řada faktorů – jak klinický stav nemocného, další onemocnění, tak konkrétní nález na chlopni či přidružená srdeční postižení.

V jednom rozhovoru jste se vyjádřil, že ve vašem oboru musí být člověk manuálně zručný a musí umět přemýšlet. Byl jste si od začátku jistý, že vy tyto dvě podmínky splňujete?
Myslím, že to člověk zjistí velmi rychle. V našem oboru – intervenční kardiologii – si nemůžeme sáhnout na cílové místo, v těle se pohybujeme prostřednictvím katetru a musíme vědět, jak s ním manipulovat a jak se v těle chová. Pokud dovednost chybí, většinou zafunguje přirozená zpětná vazba. V takovém případě nemá cenu se trápit, lékař si může najít jinou oblast kardiologie a uplatnit se tam. Přemýšlet musíte nejen u samotného výkonu, ale i dlouho předtím. O tom, s jakou jistotou zákrok pacientovi pomůže, jaké jsou alternativy…

Jak to, že je u nás léčeno metodou TAVI mnohem méně pacientů než ve vyspělé cizině? Kvůli financím?
Není to zase o tolik méně a jejich počet stále narůstá. Museli jsme se to nejdřív naučit, příprava před prvním zákrokem nám v IKEM trvala rok. Loni se v patnácti českých centrech takto léčilo přes 700 pacientů se zúženou aortální chlopní. Zatím provádíme 70 výkonů na milion obyvatel, čímž se přibližujeme průměru v EU, který se pohybuje kolem stovky, ale stále stoupá. Cena implantátu se zaváděcím setem se pohybuje mezi 450 až 500 tisíci korunami. Počáteční náklady jsou tak výrazně vyšší než u klasické operace, ale ušetří se zase na hospitalizaci, intenzivní péči, personálu. Všeobecná zdravotní pojišťovna a poté i ty ostatní se k financování TAVI postavily poměrně kladně.

Nestýskají si kardiochirurgové, že jim berete práci?
Nemají důvod. Chirurgická náhrada aortální chlopně je propracovaný výkon a kolegové mají vynikající výsledky. Navíc rozšířili své zákroky dalším směrem. Dá se říct, že katetrizační a chirurgická léčba se vzájemně doplňují.

V devadesátých letech se stala revoluční metodou v léčbě infarktu koronární angioplastika, tedy rozšiřování tepen, kde jste si také připsal prvenství. Baví vás posouvat v medicíně hranice?
To jistě, ale hlavně jsem měl to štěstí zažít obrovský technologický pokrok v našem oboru. A dostal jsem možnost být při tom. Když ještě nebyly stenty, rozšiřovaly se tepny balonkovým katetrem. V roce 1993 jsme v IKEM implantovali pacientovi s hrozícím infarktem myokardu první stent. Tuto speciální kovovou výztuž jsem tehdy přivezl ze Spojených států, protože u nás to ještě dostupné nebylo. Mezi léty 1995 až 2000 se rozběhla léčba infarktu pomocí angioplastiky v řadě dalších center, od roku 2005 jich máme 23. I proto nás v organizaci péče o pacienty s infarktem dávají v cizině za vzor.

Pokrývají centra celou republiku?
Ano. Dojezdová doba se pohybuje do jedné hodiny, což je skvělé, protože čas hraje v záchraně srdečního svalu, a tím i života klíčovou roli. Impulzem ke vzniku center byla právě zmíněná moderní léčba infarktu myokardu metodou angioplastiky. Tou dokážeme tepnu okamžitě zprůchodnit prakticky u každého akutního infarktu, a to 24 hodin denně 365 dní v roce.

Jak se léčil infarkt předtím?
Vzhledem k vysoké efektivitě metoda angioplastiky zcela vytlačila dříve používaný způsob takzvané fibrinolýzy, kdy byla krevní sraženina v tepně postupně rozpouštěna pomocí léků. Ty však byly účinné pouze u zhruba 50 procent nemocných.

Zachraňujete čím dál víc životů, přitom se na kardiovaskulární choroby stále nejčastěji umírá. Jak to jde dohromady?
Pravda, nemoci srdce jsou stále zabijákem číslo jedna, ale mění se spektrum diagnóz a prodlužuje se průměrný věk. Prakticky se už neumírá na infarkt, ale na srdeční selhání, jehož příčinou jsou, kromě ischemické choroby srdeční, i terminální stavy chlopenních vad nebo onemocnění srdečního svalu, takzvaná kardiomyopatie. Srdce je součástí cévního systému, a tak mají lidé často současně poškozeny mozkové či ledvinové tepny nebo tepny dolních končetin – hovoříme o kardiovaskulárních příčinách úmrtí. Vyšší průměrný věk pak přináší více chorob.

Nezhoršuje nemoci srdce současný životní styl plný stresu?
Stres jistě svou roli hraje, ale nedá se říct, že by současná populace měla větší problémy se srdcem než generace minulé. Počet nemocných s aortální stenózou počítáme na stovky až tisíce, zato nemocné s ischemickou chorobou srdeční minimálně na desetitisíce. Výkonů typu koronárních angioplastik je tedy zapotřebí daleko více. Nutno současně dodat, že se zásadně zlepšila farmakoterapie a mnohem větší důraz se klade na prevenci onemocnění.

Dokážete odhadnout, jakým směrem se TAVI bude dál vyvíjet?
Budeme hlavně sledovat, jak dlouhodobá je životnost biologických chlopní. Dnes víme, že vydrží kolem osmi až deseti let. Delší sledování zatím není, nicméně údaje z klinických studií jsou velmi povzbudivé. I proto očekáváme další rozšiřování indikací k tomuto výkonu.

Proč jste si vybral v množství možností právě intervenční kardiologii?
Je dostatečně akční, musíte se umět rychle rozhodnout. Když vás o půlnoci zavolají k infarktu, jde o minuty. Zajímal jsem se o internu, ale to je velmi široký obor. Zároveň jsem hledal něco, kde bych mohl uplatnit manuální dovednost. Mám štěstí, že tento obor zažívá expanzi a v odstupu pár desítek let se strašně posunul. A snad nejkrásnější na intervenční kardiologii je, že vidíte okamžitý efekt. Zvolil jsem si skvělý obor.