Hlavním cílem probíhajícího testování je zjistit, kolik lidí v České republice se setkalo s virem SARS-CoV-2. Výsledek má být v průběhu května, jasnější termín zatím stanoven nebyl. Ale je velmi pravděpodobné, že Čechů, kteří se setkali s novým koronavirem, nebude mnoho: „Já rozhodně nečekám, že by to byly desítky procent,“ uvedl na tiskové konferenci představující plošné testování náměstek ministra zdravotnictví Roman Prymula.
Vše o koronaviru
|
Že by situace mohla být blíže takovému scénáři s jeho pozitivy i negativy, naznačuje (ale nedokazuje) průběh epidemie v České republice s nízkými počty hospitalizovaných s nákazou virem. Potvrzují to i podobné studie prováděné v zahraničí.
Srovnání je to však z mnoha důvodů ošidné. Žádná ze zveřejněných studií se neblíží rozsahem českému experimentu. Kvůli velkým rozdílům v epidemiologické situaci jejich výsledky nelze jednoduše přenášet do našich podmínek. Ale v mnoha ohledech, včetně ilustrace možných chyb a nepřesností, pro nás inspirací být mohou.
Vzhledem k pochybnostem o údajích z Číny a dalším okolnostem (v Číně se údajně dlouho nedělalo ve větším měřítku testování na protilátky) se omezíme na výsledky z Evropy a USA.
V epicentru
Z Německa jsme pro její přínosy, problémy i jistý mediální ohlas vybrali studii provedenou ve městečku Gangelt. To má zhruba 12 tisíc obyvatel a bylo nákazou těžce zasaženo. Z velké míry zřejmě kvůli karnevalové slavnosti 15. února se virus účinně rozšířil po městě. Několik obyvatel městečka s prokázanou infekcí novým koronavirem zemřelo, řada měla vážné zdravotní problémy. Situace tedy zdaleka nebyla tak kritická jako například v nejhůře postižených částech Lombardie, v rámci Německa však šlo alespoň během února o nejhůře postiženou oblast.
Proto v Gangeltu skupina vědců z několika německých ústavů provedla na přelomu března a dubna velkou průřezovou studii, do které je zahrnuto celkem tisíc lidí. Studie ještě není hotová, zveřejněny byly pouze výsledky testování zhruba 500 lidí (krátké shrnutí průběžných výsledků v PDF je dostupné jak německy, tak anglicky).
Z nich přibližně 15 procent mělo pozitivní výsledek testu. Třináct procent mělo test na protilátky. Dvě procenta testovaných pak vykazovala pozitivní výsledek PCR testu, který zjišťují akutní nákazu (tedy konkrétně přítomnost virové RNA v těle).
Pokud se čísla po zveřejnění zbylých vzorků či z jiných důvodů nezmění, v Gangeltu by se potvrdilo všeobecně sdílené očekávání, že v případě dostupnosti zdravotní péče umírá pouze malá část nakažených. Pokud by první čísla vydržela, znamenalo by to, že v městečku zemřelo zhruba 0,4 procenta ze všech nakažených.
Výsledek by byl také relativně dobrý signál pro budoucnost. Dnes prakticky nikdo nepovažuje za možné virus vymýtit, druhou nejlepší možností je tolik skloňované promořování. Autoři ve své zprávě o průběžných výsledcích píší, že v Gangeltu začal proces získávání stádní imunity. To je bohužel velké zjednodušení, protože není zcela jisté, že nakažení skutečně jsou dostatečně chráněni před dalším útokem viru. Samozřejmě se to všeobecně předpokládá, ale spolehlivě prokázáno to není. Vyjádření je tedy poněkud optimističtější, než by objektivně mělo být.
Koronavirus v Česku   |
Ale kdyby tomu tak bylo a protilátky skutečně znamenaly získání imunity, patnáctiprocentní promořenost by vedla ke snížení nakažlivosti choroby (tedy tzv. reprodukčního čísla označovaného jako R). Podle modelů by se měl stále šířit podstatně rychleji než sezonní chřipka, spíše jako chřipka pandemická (tj. s R vyšší než 2), ale přece jenom pomaleji než během první vlny nákazy. Připomínám, že pro Českou republiku model ÚZIS předpokládá R zhruba 2,6.
Horní extrém
Gangelt je ovšem ojedinělý příklad tak vysoké míry promoření v nějakém (relativně řečeno) větším plošném testování výskytu protilátek. Při prvním pohledu na data to dává smysl, protože oblast byla postižena poměrně vážně. Možná je to klam, ovšem ten by mohl být brzy odhalen. V Německu již nyní běží, či se rozbíhají různé státní i federální studie plošného testování na protilátky proti SARS-CoV-2, srovnání by mělo být poměrně brzy k dispozici.
Na světě velmi pravděpodobně budou oblasti s vyšším poměrem nakažených v populaci, než byl Gangelt, výsledků je ovšem minimum. Řádově podobný výsledek mělo například údajně testování náhodně vybraných tří tisíců obyvatel státu New York. V samotném New York City mělo pozitivní výsledek na protilátky zhruba 21 procent účastníků. Mimo město podíl pozitivních výsledků klesal: na Long Islandu to bylo 17 procent, v jiných předměstských oblastech (Westchester, Rocklad) kolem 12 procent, ve zbytku státu pak čtyři procenta.
Bohužel, o průzkumu nevíme prakticky nic bližšího. Guvernér Andrew Cuomo ho zatím pouze představil na tiskové konferenci ve čtvrtek 23. dubna. Nemáme tedy k dispozici nejen podrobnější výsledky, ale ani údaje o přesném postupu při výběru účastníků a ani kvalitě testů. Podle informací poskytnutých laboratoří, která test vyvinula (viz tento dokument) by správně měl poznat lidí bez protilátek v 93 až 100 procent případů (to je tzv. specificita testu). To je dobrý začátek, ale poznat z toho, jak přesný je vlastně výsledek, je v podstatě nemožné - třeba proto, že údaje neříká, v kolika procentech případů test poznal správně, že někdo protilátky má (tzv. senzitivita).
V Lombardii, která je nejznámějším příkladem těžce postižené oblasti, se testování na protilátky zatím pouze rozbíhá. Od úterý 21. dubna by tam mělo začít velké testování na vzorku 20 tisíc lidí. Podle dostupných informací však nepůjde o „průřez“ populací, protože prvními účastníky studie budou zdravotníci. Testy mají údajně posloužit tomu, aby se ti, kteří mají v těle protilátky, mohli vrátit do práce (předpokládáme, že z karantény). Z výsledků tedy nelze jednoduše usuzovat, kolik lidí v oblasti nákazu již prodělalo, výběr není dostatečně reprezentativní.
Když je zdravý označen za nemocného
Nedostatek detailů o studiích není triviální. V podobných velkých testech hraje například ohromnou roli kvalita použitých testů. Opakovaně se například objevovala obava, zda některé testy nejsou přehnaně citlivé na protilátky proti běžným koronavirům - a neukazují tedy, že nemocný ve skutečnosti neprodělal zcela běžnou infekci.
Navíc i dobré testy, které například nezachycují nákazu jiným virem, mohou za určitých okolností poskytovat výsledky, které se výrazně liší od skutečnosti. Problém se snažil vysvětlit podrobně náš předchozí článek, nyní si z něj pomůžeme jedním jednoduchým příkladem: hledáte v milionu obyvatel jediného nemocného s určitou chorobou.
K dispozici je téměř dokonale spolehlivý test, který pro jednoduchost najde každého skutečně nemocného (údaj se označuje jako sensitivita, v tomto případě činí 100 %). Zdravého pak označí omylem za nemocného jen v jednom procentu případů (tzv. specificita, v tomto případě 99procentní, což je na dnešní protilátkové testy dobré číslo).
Průzkum o koronaviruJak zvládáte omezení spojená s koronavirem právě vy, vaše rodina a děti? Zapojte se do velkého průzkumu portálu iDNES.cz. |
Co to znamená v praxi? Že pokud každého z milionu vybraných otestujete jednou, budete muset hledat nemocného stále mezi 10 tisíci lidí, které test omylem označil za nemocné.
Náš záměrně vyhrocený příklad ukazuje, že pokud hledáte „jehlu v kupce sena“, tedy něco relativně vzácného ve velké skupině, je velmi, velmi obtížné dosáhnout přesného výsledku. Například ve velké české studii byly podle zveřejněných informací použity testy, které v 95 procentech případů správně řeknou, že dotyčný nemá protilátky a infekci koronavirem tedy (nejspíše) neprodělal.
Předpokládejme pro představu, že v Gangeltu použili testy se stejnými parametry, tedy s 95procentní specificitou (podle vyjádření ÚZIS jsou v ČR použité testy ty nejlepší dostupné). Pět procent ve skutečnosti negativních vzorků tedy test ukáže jako pozitivních. Což v nejhorším představitelném případě znamená, že ve skutečnosti má protilátky zhruba devět procent lidí. Zbytek byly „omyly“.
V případě průzkumu z New Yorku měly testy údajně specificitu 93 až 100 procent. Což znamená, že možná z výsledků musíme odečíst sedm procent - a možná ne. Jinak řečeno, výsledky jsou zajímavé, ale nevíme o nich prostě dost. Ani to, jak přesné by vlastně mohly být.
Zároveň je téměř jisté, že Gangelt je - podobně jako zmíněný New York - jsou případy míst, kde se nákaza opravdu rozšířila. Pokud budete testovat v oblasti, kde se dá nakažených očekávat méně, chybovost testů může výsledek změnit ještě významněji. Můžete si to vyzkoušet v našem interaktivních nástroji, můžeme si to ukázat také na jiných, z hlediska strategie promořování zdánlivě poměrně „optimistických“ číslech z USA.
Americká nejistota
V třetím dubnovém týdnů byly ve Spojených státech zveřejněny také výsledky dvou studií ze západního pobřeží, konkrétně z Kalifornie. Dohromady měly zhruba čtyři tisíce účastníků, my se budeme věnovat pouze větší, o které vyšly podrobné informace na serveru MedrXiv.org.
Tým kalifornských hygieniků a vědců ze Stanfordovy univerzity pro ni během 3. a 4. dubna odebral vzorky více než tří tisíc dobrovolníků v okrese Santa Clara. Výsledek se zdá být z hlediska postupného získávání imunity mezi obyvateli potěšující.
Pozitivní výsledek mělo 1,5 procenta testovaných. Po přepočtu na celou populaci (tedy zohlednění, že například v testu bylo málo lidí určitých věkových skupin atp.) dospěli autoři k názoru, že s virem se setkalo zhruba 2,5 až 4 procenta obyvatel okresu Santa Clara. To je zhruba 50x až 80x více, než kolik činí oficiální počet pozitivně testovaných.
Že by nakažených mohlo být mnohem více než lidí s testem prokázanou nákazou, není nic překvapivého. Ale pokud bych ji bylo opravdu až 80x více, byla by to skvělá zpráva. Santa Clara totiž nebyla zasažena nijak vážně, takže lidé postupně získávají imunitu bez větší zátěže pro zdravotnický systém.
Bohužel, v podstatě pozitivní výsledek při bližším pohledu neobstojí. Důvodů je více (například způsob výběru účastníků přes inzeráty na sociálních sítích), ale ten hlavní souvisí s parametry použitých testů. Přitom test, který autoři použili, byl velmi kvalitní.
Pouze zcela výjimečně označil někoho, kdo se s virem nesetkal, za „pozitivního“ (samozřejmě pořád ve smyslu přítomnosti protilátek, ne akutního onemocnění). Mýlil se pouze v 0,5 procentech případů; 99,5 procenta lidí, kteří virus neměli, by tedy měl určit správně. Odborně řečeno, má senzitivitu 99,5 procenta. Ve studii bylo 3 330 vzorků. Při přepočtu to znamená, že test by měl nepřesně za pozitivní označit 17 vzorků, které jsou ve skutečnosti negativní.
Ve studii bylo celkem 50 pozitivních výsledků. Kdybychom tedy údaj o přesnosti testu přijali za své, třetina pozitivních výsledků je nejspíše „omyl“. Výsledek tedy není úplně přesný (to ani nemůže), ale v podstatě obstojí. Lidí, kteří se setkali s virem, je poměrně hodně. Například pandemické „mexické“ chřipce H1N1 z roku 2008 trvalo zhruba rok, než nakazila 11 až 21 procent obyvatel světa. Koronavirus by byl tedy rychlejší i přes bezprecedentní opatření v řadě zemí světa.
Jenže situace je složitější. Vlastnosti testu, konkrétně jeho sklon k „falešným pozitivům“, se ověřovaly na vzorcích krve, které určitě SARS-CoV-2 obsahovat nemohly. Výrobce i autoři experimentu ho vyzkoušeli na 401 vzorcích, pozitivně jim výsledek vyšel ve dvou případech. Proto 0,5 procenta.
Jak si všimla řada pozorovatelů, to je naivní předpoklad. Pokusů pro ověření parametrů testu bylo relativně málo, ve výsledku tedy mohla hrát velkou roli náhoda. Nepřesné výsledky mohly být také tři, nebo nula, či šest. Kdyby bylo pokusů více, výsledek by se zpřesnil, ale při takto malém počtu opakování nelze bezpečně říci, že falešně pozitivních výsledků je přesně 0,5 procenta.
Nebudeme zabíhat do detailů, podrobnější vysvětlení najdete (v angličtině) například v příspěvku na Medium.com. Zkraťme vysvětlení tak, že z hlediska statistiky by bylo od autorů férovější říci, že falešně pozitivních výsledků by mohlo být někde v rozmezí 0 až 1,2 procenta.
A protože ve studii bylo 1,5 procenta výsledků pozitivních, znamená to, že velká většina z nich mohou být úplně falešných. Je velmi dobře možné, že těch skutečně pozitivních výsledků bylo pouze 0,3 procenta. A to už je velký problém.
Jak jsme zmínili, studie měla i další problémy, které dohromady znamenají, že skutečný počet lidí, kteří se s nákazou setkali, se bude patrně pohybovat v mnohem větším rozsahu možných výsledků, než autoři uváděli. Možná je trochu vyšší, ale také může být nižší. Možná je nakažených desetkrát více než zachycených případů, možná padesátkrát, možná osmdesátkrát. To z výsledku jednoduše nelze navzdory tvrzení autorů poznat.
Co z toho plyne pro Česko?
Do značné míry „neostrý“ výsledek lze očekávat i o od výsledků české studie na protilátky. Ta má sice podstatně větší rozsah (a v řadě ohledů i lepší design) než menší studie kalifornská či průzkum v Gangeltu, ale absolutní přesnost od ní nelze očekávat. Nefixujte se tedy na to, zda pozitivních výsledků bude jedno, dvě, či pět procent.
Také není příliš důvodů očekávat, že by výsledek byl o mnoho vyšší a nějaký větší podíl obyvatel České republiky se už s virem setkal. Je velmi, velmi nepravděpodobné, že by výsledek byl v řádu desítek procent, byť jen na spodním okraji rozsahu (tj. kolem deseti procent). Možná to tak může být v nejhůře stižených obcích v Olomouckém kraji, ale je prakticky vyloučeno, že by to platilo pro celou republiku.
„Stádní imunita“ tedy v případě SARS-CoV-2 podle všeho nebude existovat. Proto odborníci opakovaně říkají, že z čistě biologického hlediska může snadno dojít znovu k rozšíření nákazy prakticky stejnou rychlostí jako na úplném začátku pandemie.
Kolik lidí je nemocných?Design české studie je poměrně ambiciózní. Ale její součástí není snaha o plošné měření počtu lidí, kteří jsou v danou chvíli akutně nakažení - tedy v jaké podílu Čechů se virus nyní aktivně množí. To by se zjišťovalo pomocí tzv. PCR testů, které detektují RNA viru ve vzorku získaného ze sliznice testovaného. Abychom byli přesní, PCR se bude dělat části testovaných, ovšem pouze těm, u kterých vyjde pozitivní test na protilátky. Ten ovšem vychází pozitivně pouze u části nakažených. Několik větších studií počtu akutně infekčních ovšem už je k dispozici. Jedna se prováděla na začátku dubna v sousedním Rakousku (závěrečná zpráva v PDF v angličtině) . Zúčastnilo se jí 1 544 lidí, výsledek byl pozitivní pouze u šesti z nich (0,33 procenta). Autoři z toho odhadovali, že akutní nákazou trpí méně než jedno procento Rakušanů (jejich odhad se pohyboval v intervalu 0,12 až 0,76 %). Další velkou studii počtu nakažených prováděl Island. Vznikla tak studie, které se účastnilo více než pět procent celé islandské populace, tedy přes 20 tisíc lidí. Zhruba dvě třetiny, tedy přibližně 13 tisíc lidí, nebyly testovány cíleně kvůli podezření na nákazu, takže jde víceméně o průřez populací. Pozitivní výsledek mělo zhruba 0,8 procenta testovaných. Po započtení chybovosti tak autoři odhadují, že akutní infekci mělo zhruba 0,6 až 1 procento testovaných. |
