Remdesivir firmy Gilead se považuje za nejslibnější přípravek proti nemoci způsobené virem SARS-CoV-2. Když se podíváte podrobněji na jeho výsledky, jsou vesměs pozitivní, zároveň je však nelze považovat za „převratné“.
Například na konci dubna publikované výsledky ze zkoušky známé jako ACTT v USA, které se dostalo asi největší mediální pozornosti, ukázaly, že pacientům s těžkým průběhem nemoci covid-19 umožnil remdesivir rychlejší zotavení.
Téměř o třetinu zvýšil šanci pacienta na přežití. Ve skupině, která dostala lék, byla úmrtnost zhruba 8 procent, ve skupině, která dostala jen placebo, činila zhruba 11 procent (více o studii v našem předchozím článku). Ke konci května byly v časopise NEJM publikovány podrobnější výsledky.
Výsledky remdesiviru tedy na pohled nejsou nijak oslnivé. Rozhodně se z prvních dat nezdá, že by šlo o zázračný lék proti nemoci. Bližší pohled ukazuje, že situace je zřejmě lepší, než by se z výsledků klinické zkoušky u lidí mohlo zdát.
Výzkum na zvířatech není pro každého
Příznivá data pochází ze studie na opicích, která probíhala v USA, konkrétně v Rocky Mountains Laboratories ve města Hamilton ve státě Montana. Jde o specializované státní pracoviště, které se věnuje zkoumání nejnebezpečnějších virů a bakterií, od moru přes ebolu, v posledních měsících především SARS-CoV-2.
Proti řadě jiných laboratoří má velkou výhodu v tom, že může pracovat s různými pokusnými zvířaty, takzvanými „zvířecími modely“ včetně primátů. Výzkum na zvířatech se bedlivě sleduje, reguluje a je s ním spojena ohromná administrativa. Pokud chtějí vědci na zvířatech experimentovat s nemocemi lidskými, zvláště těmi nebezpečnými, povolování i samotné provádění pokusů je ještě komplikovanější.
Koronavirus ve světě   |
V Rocky Mountains Laboratories se takové pokusy provádí poměrně běžně, a tak se zde brzy po objevení SARS-CoV-2 pustili do hledání vhodného modelu. Na zvířatech se mohou zkoumat aspekty nemoci, které u lidí analyzovat nejde: například lze provést pitvu zvířete, u kterého měla nemoc jen mírný průběh.
Otázka byla, jaké zvíře použít. Při studiu respiračních onemocnění se často používají fretky, ale ty pro výzkum koronavirů nejsou příliš vhodné. Virus u nich nezpůsobí žádné onemocnění. U myší se nákaza také neprojevuje, pokud nejde o myši geneticky upravené, které mají na povrchu buněk lidský receptor ACE2. Ten virus používá ke vstupu do lidských buněk.
Na základě zkušeností s viry MERS a SARS, se kterými v Rocky Mountains v minulosti pracovali, se vědci rozhodli, že budou hledat vhodného primáta. U nich předchozí koronaviry způsobují nemoc podobnou jako u člověka, což otevírá nové možnosti výzkumu.
Vhodné zvíře se našlo poměrně snadno. Přímo v Rocky Mountains Laboratories byla shodou okolností k dispozici skupina makaků rhesus, uvedla šéfka týmu, který měl hledání opičího modelu na starosti, Emmie de Witt v podcastu TWiV. Byla to příznivá shoda okolností, protože stejně jako celá řada dalších „produktů“, i opice pro lékařský výzkum se do USA z velké části dováží z Číny. Omezení leteckého spojení mezi oběma zeměmi znamenalo, že dodávky budou obtížné až nemožné.
U makaků rhesus SARS-CoV-2 působí podobně jako u člověka. Většina nakažených opic má spíše mírný až středně těžký průběh onemocnění, uvádí vědci v práci, kterou vydal v květnu časopis Nature.
Jak pomáhá makakům
Vědci z Rocky Mountains Laboratories využili další své unikátní zkušenosti: laboratoř v posledních letech pracovala s dnes tak dobře známým remdesivirem. Právě tady probíhaly některé studie, které zkoumaly jeho slibné účinky proti viru MERS-CoV, tedy koronaviru, který se objevil v roce 2012 a způsobuje respirační obtíže. Šíří se ovšem mnohem hůře než SARS-CoV-2, a tak nedokázal vyvolat větší vlnu onemocnění. Naštěstí, protože má o řád vyšší smrtnost než SARS-CoV-2.
Výsledky naznačovaly, že remdesivir by mohl být proti koronavirům obecně poměrně účinný. To se při pokusech na opicích v Rocky Mountains Laboratories potvrdilo (studie vyšla v únoru 2020 v časopise PNAS). Laboratoř tak byla v ideální pozici, aby se pustila do výzkumu nového viru. Stačilo zopakovat podobný experiment jako s MERS, jen co bude k dispozici dostatek léku a vhodná zvířata.
Výsledek shrnuje studie, která je ve formě tzv. preprintu dostupná na serveru bioRxiv.org (preprint je práce, která ještě nebyla vydána ve vědeckém časopise a neprošla „ověřovacím kolečkem“ s tím spojeným). Vyplývá z ní, že remdesivir velmi výrazně snižuje množství viru v těle napadených zvířat.
Nejznámějším pacientem, který v ČR dostal remdesivir, je Robert Markovič.
Vzorky odebrané v průběhu pokusu ukázaly, že u léčených zvířat došlo k poklesu množství viru už zhruba dvanáct hodin po první dávce. Množství viru v dolním dýchacím traktu bylo po půl dni zhruba stokrát nižší než u zvířat neléčených. Ne úplně příznivé je, že se příliš nesnížilo množství viru v horních cestách dýchacích a i léčebná zvířata by tedy patrně mohla virus dále šířit.
Dvanáct vybraných opic bylo vystaveno extrémně vysoké dávce viru, která u nich prakticky okamžitě vyvolala onemocnění. Dávky byly tak vysoké, že v podstatě nebyla žádná inkubační doba. Polovina zvířat dvanáct hodin po vystavení viru dostala dávku remdesiviru, která v přepočtu na hmotnost odpovídá dávkování u lidí. Lék opice z této skupiny dostávaly jednou denně dalších šest dní. Druhá polovina zvířat byla kontrolní skupina, která žádný lék nedostala.
Vědci sledovali zdravotní stav zvířat a také jim odebírali vzorky, které měly určit množství viru v dýchacích cestách (to se provádí v podstatě „výplachem“, tzv. bronchoalveolární laváží). I když opice byly udržovány v poměrně příjemném a stimulujícím prostředí (údajně včetně videí a hudby), jejich život po nákaze nebyl dlouhý. Sedmý den byla všechna zvířata utracena a vědci u nich provedli pitvu. Žádné z nich nezemřelo v průběhu pokusu na samotnou nemoc či z jiných příčin.
Pitva prokázala to, co naznačilo pozorování zdravotního stavu opic. Zvířata na remdesiviru měla podstatně lehčí průběh nemoci. Plíce léčených zvířat například byly mnohem méně poškozeny.
Vzhledem k malému vzorku je spíše jen zajímavostí, že v těle žádného zvířete se neobjevily viry s mutacemi, které by mu poskytly odolnost proti působení remdesiviru. Na druhou stranu, dvanáct opic je málo. V případě nasazení u milionů pacientů se pravděpodobnost vzniku takové mutace samozřejmě výrazně zvýší.
Komu dát lék?
Jak to u pokusů na zvířatech bývá, výsledky nelze jednoduše přenést na člověka. Tento výsledek ovšem podporuje jinak poměrně dobře podložený předpoklad, že zatím se remdesivir de facto podával lidským pacientům nevhodně.
Vzhledem k tomu, že jde o nevyzkoušený lék a jak málo je k dispozici, se používal především u hospitalizovaných pacientů v těžkém stavu. Mnohem lépe zřejmě funguje, pokud se podá co nejdříve v době, kdy nemoc ideálně není zcela rozvinutá. I výsledky získané na makacích naznačují, že pak by mohl remdesivir zabránit jejímu vážnému průběhu.
Přípravek zpomaluje množení viru v těle,neléčí symptomy, nepomáhá s případnými komplikacemi při vážném průběhu nemoci (např. „přehnanou“ reakcí imunitního systému). Viry se neumějí dělit samy, potřebují k tomu hostitelskou buňku, kterou „oklamou“, aby vyráběla novou generaci viru. Remdesivir a podobné přípravky (přesněji tzv. analogy nukleotidů) velmi zjednodušeně řečeno slouží v buňce jako falešné stavební díly vhodné pro stavbu dalších kopií viru. Ovšem ve skutečnosti obsahují pokyn k ukončení „stavby“, a množení viru tedy přítomnost přípravku zastaví.
Lék by se tedy měl i u lidí podávat co nejdříve po nákaze, aby zabránil šíření víru v tele. Je nereálné, že by se to dělo po dvanácti hodinách jako u opic v pokusu. Ovšem pokud by se to povedlo během prvního týdne po nákaze, počet těžkých případů by se mohl zřejmě snížit, a to možná výrazně.
Realizace takové přístupu má své problemy. Prvním je dostupnost léku, druhým pak výběr těch, kteří by ho měli dostat. Zatím se předpokládá, že během roku 2020 by mohl být k dispozici řádově v milionech dávek. Rozhodně tedy nebude pro každého, u koho se nákaza odhalí.
Bude se muset nějak vybírat. Dnes už máme poměrně dobré údaje o tom, u koho hrozí vážnější průběh nemoci. Nabízí se varianta, že by remdesivir mohl být přednostně určen pro pacienty z této skupiny, a to co nejdříve po zjištění nákazy.
Ohroženou skupinu totiž tvoří především starší lidé s nějakými přidruženými potížemi (astmatem, diabetem, po rakovině, s obtížemi ledvin atp.) V zemích „prvního světa“ takových lidí není málo.
Model Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) pro předpověď rizika těžkého průběhu nákazy virem SARS-CoV-2 aplikovaný na obyvatelstvo České republiky. Do skupiny nejvíce ohrožených spadá zhruba 3,8 procenta Čechů, tedy zhruba 400 tisíc lidí.
Tým z Ústavu zdravotnických informací a statistiky dospěl k závěru, že v České republice do ní spadají necelá čtyři procenta české populace, tedy zhruba 400 tisíc lidí (viz prezentaci z květnové konference ÚZIS). Samozřejmě, je možné, že se indikátory podaří „vytříbit“ a pacienty, u kterých je opravdu velké riziko, vybrat ještě přesněji.
Vše o koronaviru
|
Celou situaci komplikuje fakt, že remdesivir se podává infúzí. Výrobce zatím nepřišel na způsob, jak lék připravit tak, aby se mohl podávat orálně. Nic nenasvědčuje tomu, že by se chystal v tomto směru nějaký průlom. I kdyby byl lék široce dostupný, může ho podávat jen vyškolený personál. Zdá se ovšem, že pokud ho dokáže podat včas, dopad léku na průběh pandemie by mohl být větší, než nasvědčovaly první výsledky.
