Asi už jste slyšeli, že pobyt v ledové vodě znamená smrt do několika minut. Ale také jste možná slyšeli o případech, kdy se podařilo oživit zdánlivě utonulé i po desítkách minut. Lékaři z týmu Samuela Tishermana z Pittsburghu o nich nejen slyšeli, ale přímo na ně zaměřili svůj výzkum. A výsledkem je studie, která by se měla rozběhnout během několika dnů až týdnů. Jako první o ní informoval časopis NewScientist.
Lékaři při ní budou zkoušet nový postup, jak si poradit s pacienty, kterým po vážném zranění přestane bít srdce. Klíčovým krokem procesu bude náhrada vší pacientovy krve za solný roztok a zchlazení jeho těla na 10 stupňů Celsia. Pacient je tak uveden do stavu podobného klinické smrti.
Až do extrému
Už dnes se využívá podchlazení pacientů k získání času při oživování. Ale obvykle jen o několik stupňů. |
O prospěšnosti hypotermie, tedy podchlazení, se v medicíně ví už dlouho. "Své místo má ochlazování těla pacientů například po resuscitaci (oživování při zástavě srdce, pozn. red.) či v kardiochirurgii," říká anesteziolog Tomáš Tyll z kliniky KARIM, společného pracoviště 1. LF UK a ÚVN. Nižší teploty omezují následky zástavy srdce, a tak se pacienti po zástavě srdce běžně o několik stupňů ochlazují. Platí přitom přímá úměra: čím je teplota nižší, tím déle může pacient přežít zástavu bez následků. Při některých operacích srdce se tak pacientům sráží teplota na pouhých 18 - 20 °C.
Tisherman a spol. navrhují jít ještě níže. Jejich postup je zacílený na pacienty v kritickém ohrožení života, kteří zároveň potřebují komplikované chirurgické zásahy. Času je tedy zapotřebí hodně, přitom riziko spojené se snižováním teploty za to stojí, protože pacient bez něj přežije těžko. Lidé se zástavou srdce kvůli zranění (třeba po střelné ráně či následkem nehody)mají i při poskytnutí rychlé péče v průměru méně než desetiprocentní šanci na přežití, citují autoři nového postupu ze statistik.
Dnes se obvykle lékaři v podobných případech snaží zastavit krvácení a přitom průběžně doplňovat krev. Někdy je to doslova marná snaha, protože pacient ztrácí tuto drahocennou tělní tekutinu rychleji, než se ji daří doplňovat. Tishermanova skupina navrhuje jiný postup.
Napřed zchladit mozek, pak srdce a nakonec zbytek těla
Normální okysličování mozku (magnetická rezonance se zvýrazněním toku krve). Mozkové buňky nenávratně odumírají už po 15 minutách bez kyslíku, ale při nižších teplotách lze tuto dobu zřejmě mnohonásobně prodloužit.
Po přivezení do nemocnice by se mělo začít zasvorkováním jedné z velkých tepen u srdce a vytvořením malého umělého oběhu, který propojuje pouze srdce a mozek, tedy dva dva orgány nejnáchylnější k poškození v případě nedostatku kyslíku. V tomto zmenšeném okruhu se krev nahradí studeným fyziologickým roztokem, který srdce a mozek rychle ochladí. Přitom dojde k srdeční zástavě a oběh roztoku musí tedy obstarávat přístroje. Po ochlazení mozku a hlavy se roztokem nahradí krev ve zbytku těla a během zhruba čtvrt hodiny teplota celého těla má klesnout na deset stupňů Celsia.
Pacient může zamířit na operační sál, protože chirurgové mají v tu chvíli čas věnovat se jeho zraněním. To je pro ně mimochodem také jednodušší, protože mohou pracovat v těle bez natlakované krve. Snížení teploty vede ke zpomalení spotřeby kyslíku v buňkách a ty by měly při desetistupňové teplotě přežít bez kyslíku zvenčí desítky minut. Za běžných teplot si bez přívodu kyslíku buňky dokážou vyrábět z cukrů v buňce energii (tzv. anaerobní glykolýzou) jenom pár minut, v podchlazeném stavu je to podstatně delší doba.
Nová metoda dá chirurgům až dvě hodiny navíc. Pacient je v tu dobu ve stavu klinické smrti. Žádný tep, žádná krev, žádná mozková aktivita. |
Autoři studie odhadují, že by mohli operatérům poskytnout zhruba dvě hodiny času. To je podle jejich odhadu limit, kdy je riziko postižení ještě přijatelné (alespoň tedy vzhledem ke kritickému stavu pacienta.) Operovaný je během této doby ve stavu klinické smrti: srdce mu nebije, mozek nepracuje.
Po uplynutí daného limitu by se měl pacient znovu připojit na mimotělní oběh, tentokrát ovšem s krví. Při pokusech na zvířatech docházelo obvykle po zahřátí a doplnění krve k samovolnému rozběhnutí srdce, a zvíře se tedy probralo bez následků. V některých případech byla zapotřebí resuscitace a tu budou lékaři samozřejmě provádět i u lidských pacientů.
10krát a dost
Rozsah plánované studie je malý: v pilotní části lékaři tímto postupem ošetří deset pacientů, kteří se dostanou do nemocnice s vážným krvácením a zraněním v oblasti hrudníku, takže nejspíše postřelení (sponzorem studie je americká armáda), bodnutí či oběti dopravních nehod.
"Po experimentech, které jsme provedli, se pro mne změnila definice smrti. Vím, že lidé, které běžně prohlašuji za mrtvé, vlastně ještě tak docela mrtví nejsou..." Peter Rhee, lékař z University of Arizona |
"Každý den prohlašují lidí za mrtvé. Nemají tep ani mozkovou aktivitu, tak zapíšu čas smrti. Odvezou je v plastovém pytli," popisuje pro New Scientist chirurg Peter Rhee z University of Arizona, který s vývojem techniky pomohl. "Jenže po experimentech, které jsme provedli, se pro mne definice smrti změnila. Teď vím, že ti lidé, které prohlašují za mrtvé, tak docela mrtví nejsou. Mohl bych je místo toho stabilizovat. Je frustrující vědět, že existuje řešení a já jej nemohu použít," stěžuje si Rhee. Teď ale jeho kolegové v Pittsburghu dostanou šanci definici "klinické smrti" posunout - během následujících týdnů jim může kdykoli zavibrovat pager a oni se rozběhnou na sál. Času není nazbyt.
Kvůli každému zákroku je zapotřebí svolávat celý tým, což se nepochybně v mnoha případech nepovede, a v tuto chvíli tedy není dvakrát jasné, jak dlouho bude první fáze zkoušky trvat. Každopádně výsledky účastníků této první fáze se porovnají s osudy deseti pacientů s podobnými zraněními, na jejichž ošetření se tým nesešel. Pokud budou slibné, bude se pokračovat s další skupinou pacientů, dokud nebude statisticky jasné, zda a jak přesně je procedura prospěšná.
Dosavadní výsledky pokusů na zvířatech jsou v tomto ohledu poměrně nadějné. V klíčovém experimentu z roku 2002 nepoužívali myši či potkany, ale prasata, která jsou velikostí i oběhovým systémem mnohem podobnější člověku než hlodavci. V největší zkoušce vědci u prasat v podstatě napodobili celou proceduru. Připravili zvířata o velkou část krve v těle, nechali je nějakou dobu krvácet a potom jim zchladili tělo, aby je po 60 minutách probrali (placený přístup k výsledkům z této stránky).
Krvácení a následný šok přežilo sedm zvířat z devíti. Z nich všechna kromě jediného přežila podchlazení bez patrného tělesného či neurologického poškození. Je ovšem otázkou, zda by testy odhalily i menší postižení mozku a také zda poškození "snesitelné" u experimentálního prasete by běžného člověka přinejmenším nediskvalifikovalo z běžného života.
Každému štěstí přát nebude
"I přes nadějné výsledky na zvířatech je bohužel nepravděpodobné, že by se ve studii všichni pacienti probudili po případném úspěšnému zákroku bez následků," upozorňuje Tomáš Tyll z KARIM. Jde o výrazný zásah, u kterého podle českého anestesiologa lze vždy očekávat nějaké potíže. V některých případech nebude stačit daný časový limit nebo zrovna daný pacient bude z nějakého důvodu náchylnější k nedostatku kyslíku. Ve hře je i spousta dalších vlivů a rizik, třeba poškození dalších orgánů kromě mozku a srdce.
Zákrok je také tak složitý, že v tuto chvíli není jasné, jak často bude v praxi použitelný. V každém případě bude použití omezeno na vyspělé státy se špičkovým zdravotnickým systémem, kde zase naštěstí málo lidí umírá na následky krvácení. I proto bychom si troufli odhadnout, že větší dopad na přežití po podobných zranění by mohla mít jednoduchá pomůcka XStat, o které jsme psali nedávno.
Jiná věc je možný vědecký přínos studie a obecně výzkumu hypotermie. V tuto chvíli se to možná nezdá zjevné, ale třeba by mohla skutečně pomoci získat čas i pro jiné pacienty, kteří ho potřebují k záchraně. "Určitě ale nemůžeme ani v blízké budoucnosti čekat, že bychom se nechali zamrazit na měsíce, roky či zcela neomezeně dlouho," odhaduje Tomáš Tyll: "Biologické limity určitě existují."
