Jaké byly nejčastější otázky pacientů ohledně pandemie?
Žádná nejčastější asi nebyla. Většina našich pacientů konverzaci o covidu nevyhledávala. S některými jsme to téma řešit museli, ale nemyslím si, že by zde vyčnívala jakákoli specifická otázka.
Chybělo vám něco během jara ve vaší ordinaci?
Co se týče ochranných pomůcek, tak jsme byli vybaveni především rouškami a respirátory prostřednictvím krajského úřadu v dostatečném množství. Některých dalších ochranných pomůcek jsme mnoho neměli, ale ani jsme je příliš nepotřebovali. V době lock-downu jsme měli osobní kontakt s pacienty minimální a v mém městě byl velmi malý počet případů nemoci covid.
A co vám chybí teď? Od ochranných pomůcek třeba po testovací kity...
Testování v ordinaci zatím neprovádíme. U nás v Jindřichově Hradci se stále testuje v tzv. drive-in testovacím stanu v nemocnici. Tento způsob testování je vyhovující, nejbezpečnější a v mém městě stále dobře funkční a dostupný. Je možné, že do budoucna budeme muset provádět odběry na PCR i v ordinaci. Co přinese podzim, stále netuším.
Ochranné pomůcky jsou nyní komerčně dostupné a každé zdravotnické zařízení se jimi může vybavit podle svého a ve vlastním nákladu. Doufám a věřím, že stát je připraven na možné zhoršení epidemiologické situace a v případě nouze bude schopen nedostatek ochranných pomůcek řešit.
Co mi hlavně během začátku léta chybělo, byly informace. Nebylo jasné, jakou má stát strategii ke zvládnutí epidemie. Jak bude postupovat ve kterých situacích. Která opatření budou platit za jakých podmínek. Jak se připravuje na zajištění očkovací látky a léků v době, kdy budou k dispozici, a tak dále. Stát snad tyto strategie měl vždy, ale měla by je znát jistě i odborná a laická veřejnost. Kdyby byli například v Ostravě předem věděli, že za určitých podmínek vývoje nákazy budou zavedena určitá opatření, nemusel být nikdo zklamaný, naštvaný a tak podobně.
Změnilo se z vašeho hlediska jako praktického lékaře něco od začátku pandemie v léčbě, v přístupu k pacientům?
Z hlediska ambulantní léčby se nic nemění. Většina lidí s covid-19 má lehký průběh. Ti nevyžadují hospitalizaci ani léčbu. Bohužel relativně vysoká část onemocnění probíhá velmi závažně. V těchto případech je hospitalizace nutná a léčebné možnosti, kromě standardních metod intenzivní péče, jsou stále omezené. Nicméně již se objevují první údaje o tom, že nějaké účinné látky máme, například remdesivir nebo dexamethason. Tyto i další léky se velmi intenzivně testují. Pro mě jako pediatra v primární péči se ale zatím nic nemění. Navíc děti naštěstí patří k málo rizikovým pacientům.
Jaké jsou podle vás výhledy na podzim? Dokážete si představit, že odlišíte pacienty s běžnými respiračními chorobami od covid pozitivních? A je možné zajistit, aby se z ordinace nestalo epicentrum nákazy?
Podzimu a zimy se trochu obávám. Klinicky není možné odlišit covid od jiných infekcí dýchacích cest. Věřím, že ambulantní i lůžková zdravotnická zařízení mohou fungovat tak, aby zde k přenosu infekce nedocházelo. Budou ale muset začít ještě lépe fungovat epidemiologická opatření, především časné a pravděpodobně dost rozsáhlé testování, izolace nemocných, vyhledávání a karanténa kontaktů. Zdravotnická zařízení ve spolupráci s epidemiology by měla být na zhoršení epidemiologické situace připravena.
Vím, že to není váš obor, ale domníváte se, že hygienici mohou takový nápor zvládnout?
Velmi těžká otázka. Vládní opatření musí být taková, aby stačila testovací kapacita a kapacita epidemiologů k vyhledávání kontaktů. Pokud stačit nebudou, fungování společnosti se znovu bude muset omezovat.
A budí ve vás dosavadní vývoj důvěru, že kapacity jsou dostatečné?
Nevím. Necítím se kompetentní na tuto otázku odpovědět a nechci spekulovat. Doufám, že budou dostatečné, a lépe odpovědět neumím.
Chřipkový virus
Doporučil byste očkování na chřipku? Nebo doporučil byste ho důrazněji než v jiných letech?
Očkování proti chřipce doporučujeme všem našim pacientům i jejich blízkým kontaktům každoročně, takže v tom se pro mě osobně nic moc nemění. Je potřeba si uvědomit, že v České republice každoročně umírá víc lidí v souvislosti s infekcí viry chřipky než letos zatím zemřelo na covid. V mnoha zemích více postižených pandemií toto již ale zdaleka neplatí. Například v USA se odhaduje, že na chřipku v sezóně 2019–20 zemřelo 24 až 62 tisíc lidí. Na covid jich od začátku pandemie v USA zemřelo 140 tisíc a předpokládá se, že k listopadu to bude 200 tisíc. I v celosvětovém měřítku už covid v počtu úmrtí nad chřipkou „vyhrává“. Chřipka má na svědomí nějakých 300–600 tisíc úmrtí ročně, covid k dnešnímu dni již překonal 600 tisíc a ještě hodně poroste. Pro děti je ale i dnes a všude na světě chřipka nebezpečnější než covid.
Odborníci na celém světě se dnes velmi obávají souběžně probíhající cirkulace virů chřipky a SARS-CoV-2. Pandemie i v některých bohatých vyspělých zemích přesytila kapacity zdravotnických systémů takovým způsobem, že některým pacientům s covidem i jinými závažnými onemocněními se nedostává potřebné péče. Mnoho lidí umírá kvůli pandemii i na jiná onemocnění. Během chřipkové epidemie se tato situace může ještě výrazně zhoršit. V České republice prozatím byly a jsou kapacity zdravotnického systému dostatečné, ale zažil jsem sezóny, kdy se některá oddělení nemocnice zavírala jen kvůli chřipce. Jak bude vypadat příští chřipková sezóna, to si myslím, že neumí dnes nikdo přesně odhadnout. Jakýkoli pacient, kterého očkováním ze zdravotnického systému v chřipkové sezóně odebereme, bude výhodou.
A ještě je tu psychologický aspekt. Pokud bude mít někdo horečku a kašel, bude mít chřipku, covid nebo jinou infekci. Už tohle nebude nic příjemného. V této situaci bude muset jít na test, aby se tato onemocnění odlišila. A výtěr z nosohltanu na PCR je zážitek, bez kterého se většina lidí asi obejde.
Pokud bude vyšší zájem o očkování, máte informace o tom, zda bude dost vakcíny?
To se předem velmi těžko odhaduje. Mám předobjednávku na chřipkové vakcíny, která by určitě měla být dodána, takže obavy nemám. Počtem objednaných dávek určitě pokryji všechny své rizikové pacienty a pravděpodobně i všechny ostatní zájemce.
Češi se bohužel v případě očkování nerozhodují na základě faktů. Zájem mohou tím či oním směrem ovlivnit například mediální zprávy. A vzhledem k tomu, že výroba a distribuce chřipkových vakcín je náročná a zdlouhavá a zvýšený zájem o vakcinaci lze předpokládat celosvětově, může se stát, že se na všechny zájemce o vakcínu nedostane. V takovém případě by se měli preferenčně očkovat nejvíce ohrožené skupiny, tedy senioři, malé děti, nemocní, těhotné ženy a zdravotníci. Jisté je, že v České republice bude k dispozici jen o málo více vakcín než v předchozích sezónách, což je žalostně málo (cca pro devět procent populace – pozn.red.). A zájem o vakcínu bude pravděpodobně vyšší.
Další otázkou je logistika očkování samotného. V podzimních měsících se zvýší výskyt infekcí dýchacích cest a ve stejném období by se mělo velké množství lidí v relativně krátké době naočkovat proti chřipce. Již toto období může zdravotnická zařízení, která by měla minimalizovat vzájemné kontakty pacientů, hodně zatížit.
Co se týče dostupnosti vakcíny proti chřipce: zkoušel jste objednat nějak výrazně více než loni?
V předchozích sezónách jsem měl předobjednávky na menší počet dávek a pak v průběhu očkovací sezóny doobjednával. Letos jsem objednal větší počet dávek.
Myslíte si, že půjde případně znovu doobjednat?
Myslím si, že doobjednat v nadcházející sezóně nepůjde. Po mnoha letech pravděpodobně poptávka převýší nabídku. Ale je to problém let minulých. Kde není poptávka, není nabídka. Nemohli jsme počítat s tím, že budeme mít k dispozici násobně vyšší počet dávek než v předchozích sezónách.
Vakcína proti pandemické „mexické“ chřipce H1N1 z let 2008/2009. Virus H1N1 se díky této pandemické vlně vrátil znovu do cirkulace a od té doby patří během našich chřipkových sezón k dominantním.
Jak hodnotíte český systém, ve kterém vakcíny proti chřipce mají i v takovéhle situaci objednávat praktičtí lékaři? Jakou mají motivaci jich objednat více, když jim hrozí finanční ztráta, pokud se vakcíny nevyužijí?
Přijde mi to rozumné. Respektive nevím, jak jinak by se to mělo dělat. Praktičtí lékaři by se měli více snažit své pacienty před onemocněními (nejen chřipkou) chránit, protože to je jejich práce.
A není to pro lékaře tak trochu „práce navíc“, k tomu ještě spojená s rizikem možných finančních ztrát v případě, že se vakcíny neudají? A nemohl by to být důvod, proč čeští lékaři očkování proti chřipce příliš mezi pacienty nepropagují?
V tom bych nesouhlasil. Proč by to byla práce navíc? To bych mohl klidně tvrdit, že změřit lidem tlak je práce navíc. Praktičtí lékaři – stejně jako všichni ostatní lékaři – se mají starat o zdraví svých pacientů. Samozřejmě nemohou platit vakcíny ze svého, to po nich ale nikdo nechce. Náklady na očkování uhradí buď zdravotní pojišťovna nebo pacient. Logistiku tohoto procesu by měl být každý schopen zvládnout, stejně jako se zvládá logistika v jiných nezdravotnických profesích. Rozhodně to není příčina nízké proočkovanosti.
Tou je u nás bohužel neznalost. S ohledem na chřipku jsme negramotná společnost. Jak můžeme chtít po běžné populaci, aby se očkovala, když se neočkuje většina zdravotníků? Občas nám nějaký lékař ve sdělovacích prostředcích prozradí, kdo se nemá očkovat, že na očkování je moc pozdě nebo moc brzy, že on sám se neočkuje apod. Dokud se nezlepší proočkovanost zdravotníků a informovanost společnosti, nemůžeme s tím nic udělat.
Jaké jsou podle vašeho názoru a zkušenosti další důvody, proč lidé očkování odmítají? A liší se ty důvod u chřipky a jiných onemocnění?
Částečně jsem odpověděl u předchozí otázky. Všeobecná neodůvodněná nedůvěra k vakcínám, která nás stojí zdraví a životy mnoha lidí, je společná s ostatními vakcínami. Chřipka je obalena ale celou řadou dalších pro ní specifických mýtů. Například ten, že existuje spousta druhů chřipky a vakcína je jen proti jednomu. Mnoho lidí si myslí, že vakcína zhoršuje nebo dokonce vyvolává chřipku a další nesmysly. Neznalost ze strany odborníků zmiňovaná výše je velmi významný faktor.
Vzhledem k tomu, že podoba vakcíny se musí určit měsíce před začátkem chřipkové sezóny, je ovšem jistá „nepřesnost“ nevyhnutelná. Daří se i tak postupně zlepšovat její ochranné vlastnosti v posledních letech?
Složení chřipkové vakcíny se rozhoduje již během předcházející chřipkové sezóny, tedy celý rok předem. Účinnost vakcinace je závislá mimo jiné na tom, jak jsou si podobné antigeny kmenů, proti kterým byla vakcína vytvořena, a kmeny, které skutečně cirkulují. V některých sezónách se za rok antigenní složení změní natolik, že je účinnost proti danému typu chřipky nízká.
Částečně se to nyní řeší čtyřvalentní vakcínou, která obsahuje obě linie chřipky typu B. (Čtyřvalentní znamená, že vakcína chrání proti čtyřem kmenům chřipky, dvěma kmenům typu A a dvěma kmenům typu B. Během chřipkové sezóny bývají dominantní jeden až dva kmeny. Ale vzhledem k tomu, jak rychle se chřipkový virus mění, nemusí se ani tak nutně jednat o stejné kmeny – pozn. red.) Rozšíření počtu kmenů, proti kterým vakcína chrání, do jisté míry snižuje riziko neshody. Je to pro nás v technologii výroby chřipkové vakcíny největší změna za posledních mnoho let (dříve se používaly trojvalentní vakcíny – pozn. red.).
I tak chci ovšem zdůraznit, že ve většině sezón je shoda dobrá. Na druhou stranu, i když je antigenní shoda dobrá, vakcína proti chřipce je proti jiným očkovacím látkám relativně málo účinná. Podle sledování především v USA osciluje účinnost někde kolem 50 %. Ten údaj je velmi zjednodušující, protože záleží na mnoha faktorech a účinnost se může počítat podle mnoha různých kritérií. Nicméně vakcína i s relativně nízkou účinností proti tak častému onemocnění by společnosti přinesla obrovský benefit, kdyby se lépe využívala.
Pro názornost dám zjednodušený příklad: v České republice je každý rok milion případů a tisíc úmrtí. Vakcína se 100% proočkovaností a 50% účinností zabrání každý rok 500 tisícům případů onemocnění a 500 úmrtí.
Ale domnívám se, že vakcíny proti chřipce by se mohly do budoucna měnit a zlepšovat. Myslím, že nynější vývoj covidových vakcín v blízké budoucnosti hodně urychlí nové technologie pro výrobu chřipkových vakcín.
| Chřipková sezóna | Počet vážných průběhů | Počet úmrtí |
|---|---|---|
| 2010/2011 | 156 | 39 |
| 2011/2012 | 17 | 6 |
| 2012/2013 | 574 | 151 |
| 2013/2014 | 15 | 2 |
| 2014/2015 | 246 | 69 |
| 2015/2016 | 298 | 109 |
| 2016/2017 | 333 | 114 |
| 2017/2018 | 667 | 261 |
| 2018/2019 | 625 | 195 |
(Tabulka zachycuje pouze potvrzené případy. Skutečný počet případů nákazy je výrazně vyšší a jeho výše se pouze odhaduje na základě epidemiologických dat.)
Máte pocit, že pokud dorazí někdy do ČR vakcína proti SARS-CoV-2 v dostatečném množství, že by nějaké větší procento lidí mohlo odmítnout i tu?
Opět těžká otázka. Na toto téma existují průzkumy a je možné, že zde bude vysoké procento lidí, kteří ji budou odmítat. Je to závislé na mnoha faktorech. Například v jaké bude fázi epidemie. Pokud by se stalo, že bude umírat několik desítek lidí denně, pravděpodobně se hodně lidí nechá naočkovat. A naopak. Dalším významným faktorem bude edukační práce státu a zdravotníků, tedy přesně to, co nám chybí u chřipky. Jak budou informovat a dezinformovat média. Dezinformačním vlivům se samozřejmě a bohužel nebude možné vyhnout.
Využíval jste během lock-downu „telemedicínu“? Myslíte, že jsou na to Češi i náš medicínský systém připraveni?
Ano, „telemedicína“ bude mít určitě větší roli. Mnoho situací je možné vyřešit bez osobního kontaktu s pacientem. Pro mě prozatím znamená telefon. Webové aplikace, které v souvislosti s pandemií vznikají, mají tu nevýhodu, že nejsou napojené na software zdravotnických zařízení. Z tohoto důvodu mně osobně telefon zatím stačí.
