Spinální svalová atrofie je tak hrozivá, jak její název laikovi zní. Toto dědičné onemocnění vede k nezadržitelnému úbytku svalů, který postihuje i svaly nutné například pro dýchání. Nejtěžší forma (tzv. spinální svalové atrofie I. typu) se projevuje už prakticky od narození a bez trvalé péče, především bez pomoci s dýcháním, je nevyhnutelně smrtelná. Statistiky říkají, že 18. měsíce věku se bez ní dožívá méně než deset procent z takto postižených novorozenců.
Evelyn Villarrealová je ovšem v době psaní článku stará tři roky (narodila se v prosinci 2014) a nejenže žije, také sama bez pomoci sedí, chodí a dokonce i tančí, jak viděl i reportér časopisu Science. Nic z toho dítě s touto nemocí nemá šanci zvládnout.
Není sama. Žije i všech čtrnáct dalších dětských pacientů, kteří se s ní zúčastnili stejné klinické zkoušky. Sedm z nich sice stále využívá alespoň občas kyslíkové masky, ale jedenáct z nich mluví, jí a dokáže alespoň krátkou dobu sedět bez pomoci. A vůbec nejlépe ze skupiny si vede chlapec Matteo, který se vyvíjí v podstatě jako běžné dítě.
Rozdíl je přitom v jediné injekci. Všech patnáct dětí dostalo poměrně krátce po narození (Matteo v pouhých 27 dnech) do krve doslova extrémně vysokou dávku speciálně upraveného viru (AAV, což je anglická zkratka pro výraz „virus podobný adenoviru“). Virus s sebou do těla pacienta přinesl i funkční kopii genu pro výrobu bílkoviny SMN, jejíž nedostatek vede k úbytku svalstva.
V případě Evelyn a dalších čtrnácti dětí ovšem virus dopravil gen až do mozkových buněk, kde se pak podle tohoto návodu začala vyrábět jinak chybějící látka. Virus AAV sice nedokáže gen zapracovat přímo do DNA pacienta, a tak nově dodaný gen volně „plave“ v buňce, ale protože neurony se nedělí (a během života tak sice přibývají, ale jen velmi sporadicky), měl by genetický návod pro bílkovinu SMN vydržet velmi dlouho.
Toto rozumné očekávání je zatím sice neprokázané, ale dosavadní výsledky zkoušek nové této metody lze označit jedině za úspěch. Výsledky, které autorský tým publikoval na začátku listopadu 2017 v časopise The New England Journal of Medicine, jsou sice jen z jedné velmi malé studie, ale zakládají velká očekávání.
Struktura bílkovinového obalu jednoho typu viru AAV (virus podobný adenoviru typ 2). Podobný byl použit i v případě klinické zkoušky genové terapie proti spinální svalové atrofii v americkém Columbusu.
Na druhou stranu nejde o úspěch spadlý z nebe. Autoři mohli využít toho, že přesně věděli, na co cílit. Už několik let se ví, že zvýšení výroby bílkoviny SMN v těle vede ke kýženému efektu. Od loňského prosince je také v USA schválený jiný prostředek (nusinersen, v Evropě je známý pod marketingovým názvem Spinraza), který má také dramatické účinky na zdraví pacientů.
Lék se ovšem podává ve formě opakovaných injekcí do míchy. Léčivou látku je totiž nutné dostat do mozku, což přes tzv. mozkomíšní bariéru není nic jednoduchého. Zajímavost klinické studie, ve které byla Evelyn Villarrealová, je právě i v tom, že se tuto bariéru podařilo překonat, a injekce tedy nemusí být aplikována přímo do míchy.
Autoři přitom využili výsledku, jehož původ leží v roce 1999, kdy během jednoho z prvních větších pokusů o léčbu s pomocí genové terapie, tedy léčby s pomocí nápravy dědičných vad třeba právě dodáním funkčního genu, zemřel osmnáctiletý dobrovolník Jesse Gelsinger. Pro obor to byla ohromná rána, která donutila vědce vrátit se do laboratoří a hledat nové a lepší postupy a nástroje.
Právě autoři pokusu, který stál Jessiho Gelsingera život, pak objevili virus AAV9 a ukázali, že se dokáže dobře dostat do celé řady tělních buněk, aniž by tak napáchal velké škody. O deset let později pak skupina francouzských vědců ukázala, že virus AAV9 dokáže v těle novorozených myší přejít z krve přes mozkomíšní bariéru, tedy až do neuronů, a teoreticky by se tak mohl použít k léčbě genetických vad v mozkové tkání.
Na těchto a dalších výsledcích, které nezmiňujeme, pak stavěla skupina odborníků Nationwide Children’s Hospital v americkém Columbusu, která Evelyn a ostatním dětem ve studii zákrok provedla. I přesto, že měli tolik předchůdců, nebyl to samozřejmý úspěch. Všechny děti dostaly do krve extrémně vysoké množství virových částeček - do mozku jich totiž podle odhadu doputuje zhruba jedno procento z původního množství virů.
Na začátku jich tedy musí být dost na to, aby i jediné procento z celkového množství dostalo kopie chybějícího genu do dostatečného množství buněk. Malí pacienti proto dostali do těla ohromnou virovou „nálož“, nešlo o žádné triviální množství. Asi není třeba pochybovat o tom, že autoři museli prožít pár bezesných nocí. Výsledky první zkoušky však dávají naději, že to stálo za to a že podobný postup by se možná mohl využít i u dalších onemocnění. Obojí bude nutné ještě důkladně ověřit a není vyloučeno, že se časem u pacientů objeví nějaké vedlejší účinky (třeba zvýšený výskyt rakoviny?), ale přinejmenším mírný optimismus je v tuto chvíli na místě.
A kdy to bude?
Zatím není jasné, jak rychle se léčba dočká schválení a jak rychle se dostane k dalším pacientům, ale snad by to nemuselo být tak příliš vzdálené. Z technického hlediska bude údajně největším problémem výroba upraveného viru v dostatečném množství. Autory výzkumu spoluzaložená firma AveXis pracuje na stavbě linky, která by mohla dodávat zhruba 500 dávek ročně (tedy dost pro všechny děti narozené s nejvážnější formou nemoci v USA a EU), ale není jasné, kdy výroba skutečně naběhne naplno.
Další potíž může být samozřejmě v penězích. O ceně za terapii zatím nejsou k dispozici přesně informace (zvláště pro případné české pacienty), ale patrně se bude pohybovat v řádech vyšších stovek tisíc dolarů, tedy minimálně milionu korun za jednoho pacienta.
V českém zdravotnictví existují mechanismy, jak v mimořádných případech na podobnou léčbu vyčlenit peníze velmi rychle poté, co se stane dostupná, a to podle paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle něj by měly pojišťovny hradit i služby jinak nehrazené, pokud neexistuje jiná možnost léčby.
V případě nusinersenu, čili Spinrazy, už ho dokonce dva čeští pacienti úspěšně využili. Jde přitom o částky řádově srovnatelné s případnou genovou terapií: léčba jednoho pacienta přijde ročně řádově na nízké jednotky milionů korun (podle počtu injekcí). Pacientů se spinální svalovou atrofií všech typů je přitom v Česku zhruba stovka, z toho 13 s nejvážnějším I. typem nemoci. A zhruba polovina z této stovky podle průzkumu zájmového sdružení pacientů Smáci bude žádat o proplacení léčby právě podle paragrafu 16.
Dohromady tak jde minimálně o desítky milionů korun ročně, a tedy tak velké prostředky, že se mělo najít řešení v rámci stávajícího zdravotnického systému - ve veřejné sbírce by se vybral nutný obnos jen stěží (nemluvě o tom, že by se musel vybírat nejspíše pravidelně každý rok). V případě genové terapie pro tuto nemoc by to mělo být stejné - a zavedení by v ideálním světě bylo ještě rychlejší, protože by snad (pořád jde o jednu jedinou studii, jejíž výsledky se musí ověřit) mohlo pomoci nemocným žít podstatně kvalitnější život. A v důsledku možná i ušetřilo peníze celému systému, ale to je v tuto chvíli jen spekulace.
Možná léčba spinální svalové atrofie přitom není jedinou převratnou novinkou, kterou by snad genové terapie mohly v brzké době přinést. Celý obor se rozvíjel výrazně pomaleji, než optimisté doufali, a jen pomalu se dostáváme do fáze, kde jsme podle nich měli být před 20 lety (dobře to zachycuje článek z roku 2005).
A byť další odklad a potíže nelze vyloučit, v posledních letech nadějných výsledků přece jen pomalu přibývá. Úspěch se podařilo demonstrovat například u dalšího smrtelného dědičného onemocnění, tzv. metachromatické leukodystrofie, a to díky malé klinické zkoušce, která běží v Itálii už od roku 2010 a má podobně převratné výsledky. Místo toho, aby pacienti v dětství či mládí umírali, zatím i ti první žijí až překvapivě normální život.
V roce 2017 byly také zveřejněny výsledky první úspěšné (po dvou neúspěšných) zkoušky genové léčby hemofilie typu A z Velké Británie. Znovu šlo jen o velmi malý pokus s pár desítkami pacientů, během které se ověřovala i bezpečnost a experimentovalo s dávkováním, ale výsledky minimálně části pacientů jsou velmi nadějné: počet krvácivých epizod u pacientů s vyšší dávkou léku klesl z průměrných 16 za rok na jednu.
Nečekejme ovšem nějakou náhlou revoluci. Stále jde o postupy velmi složité a drahé, které budou určeny pro poměrně úzkou skupinu pacientů a potíží. Přesto mohou poměrně výrazně změnit medicínu. Například spinální svalová atrofie je dnes nejčastější příčinou úmrtí kojenců ve vyspělých zemích. Je to sice jistě dáno hlavně tím, že kojenecká úmrtnost je tam velmi nízká, ale proč by nemohla být ještě nižší? V redakci jen držíme palce, aby výsledky týmu z Columbusu byly i nadále tak povzbudivé, a všem budoucím pacientům a jejich rodičům, aby se na ně při plánování výdajů ve zdravotnictví do budoucna nezapomnělo.
