Promoření? Odvážný sen, tragické následky. Stádní imunita funguje jinak

Jak se nejlépe zbavit covidu-19? Už od jara mluvili někteří odborníci o kontroverzní strategii známé jako „promořování“ nebo „přirozená stádní imunita“. Jestliže před půl rokem šlo o ambiciózní sen, reálná čísla ze světa jej definitivně pohřbila. Promoření nikde nefungovalo a jeho cena by byla tragická. Proč?

Koronavirus

Sledovat další díly na iDNES.tv

Slovo „promořit“ se na jaře šířilo málem rychleji než covid. Začátkem dubna se tento lidový termín dostal do českých médií a získal si relativně malou, leč hlasitou skupinu příznivců.

Zatímco na jaře mohlo jít o nadějně vypadající strategii, data z posledních šesti měsíců odhalují, proč promoření funguje jenom na papíře. Tři hlavní problémy uvedeme hned zkraje článku, pak se k nim ještě vrátíme:

• Draze vykoupená imunita
• Přeživší mají následky
• Izolace je nereálná

Data ze zahraničí (Brazílie, Británie, Švédsko) ukazují, že nechat viru relativně volný průběh znamená ohromné ztráty na životech a vede k náporu na systém zdravotnictví. Podzimní data navíc ukazují, že ani to nezabránilo obávané druhé vlně infekce. Žádná země zatím nedosáhla takové míry nákazy, aby mohla těžit se získané kolektivní imunity. Nemluvě o tom, že individuální imunita proti covid-19 s postupem času zřejmě odeznívá (dat je zatím málo).

I lidé, kteří covid-19 prodělají a nezemřou, mohou mít těžký průběh. Mezi známé komplikace patří dlouhodobá únava, problémy s dechem, problémy se soustředěním, poškození srdce, bušení srdce atd. A to zatím stále neznáme dlouhodobý dopad této nemoci. Existují opodstatněné obavy, že tyto efekty mohou trvat i několik let. Vystavení velkého množství lidí velké dávce viru s sebou nese významné komplikace, i kdyby se hypoteticky podařilo izolovat ohrožené skupiny. Navíc je nereálné předpokládat, že se nezmění chování lidí tváří v tvář narůstajícímu počtu úmrtí.

Plán promoření populace za účelem získání stádní imunity pracuje s myšlenkou izolace těch lidí, u kterých je riziko vážného průběhu covid-19. Jde především o seniory a lidi se sníženou imunitou. Takových je ale v populaci ohromné množství (pětina obyvatel ČR je starší 65 let). Kompletní izolace tak velké skupiny je nereálná, především s tím, jak stoupá nálož viru v populaci.

Proč se tedy o promořování vůbec bavit, když nefunguje? Především se vyplatí podrobně ukazovat, v čem spočívají jeho problémy, protože jinak se bude debata točit v kruzích. Ještě důležitější ale je, že koncept kolektivní imunity – ze kterého promořování vychází – je klíčový pro šíření covid-19. Dosažení nějaké kolektivní (stádní) imunity je totiž společným cílem. A jde to i bez toho, aby se nechal virus „projít populací“.

Čím více imunních, tím vyšší ochrana. Ale...

Zapomeňme na chvíli na covid-19 a pojďme se na kolektivní imunitu podívat obecně, na hypotetickém příkladu. Pomůže nám to získat určitou představu o zákonitostech šíření infekce.

Představte si kolektiv 99 lidí, a do jeho středu přijde stý, nakažený hypotetickou simulitidou. Nikdo vůči ní není imunní, a tak nemoc projde celou populací. Sami si vyzkoušejte, jak to vypadá. Simulaci můžete zopakovat, kolikrát budete chtít, pokaždé se panáčci uspořádají jinak.

100 %

100 %

100 %

Další krok šíření

Znovu

Co když ale populace nebude zcela naivní? Slovo naivní není v tomto případě obvinění z nějaké přehnané důvěřivosti, jde o epidemiologický termín. Imunologicky naivní populace je taková, ve které není proti dané hrozbě žádná imunita.

Když bude mít 33 % lidí imunitu, simulitida má cestu dost ztíženou. Vyzkoušejte si tento scénář několikrát, pokaždé bude probíhat trochu jinak, protože postavičky se vždy uspořádají náhodně.

100 %

100 %

100 %

Další krok šíření

Znovu

Sami vidíte, že imunní jedinci působí jako zeď, kterou musí virus obejít. To znamená určité zdržení, ale nemusí to ještě virus zastavit. Teprve když je hustota zelených panáčků dostatečná, mohou šíření viru zcela zastavit. A to je právě stav, který nazýváme kolektivní imunitou (též stádní imunita, anglicky herd immunity).

„Experimenty nás dovedly k závěru, že imunita, jakožto vlastnost celého stáda, by měla být studována jako samostatný fenomén, který úzce souvisí s imunitou jednotlivce.“

Topley, Wilson, 1923autoři první vědecké práce o stádní imunitě

Jak vysoké musí být procento imunních, aby se stádní imunita spolehlivě projevila? Na konci článku máte připravenou nastavitelnou simulaci, kde si to můžete vyzkoušet. My jsme simulaci pustili 200krát a změřili výsledky, na které se můžete podívat v následujícím videu:

(Použili jsme náš experimentální nástroj pro automatizaci simulací)

Vidíte, že s každými deseti procenty imunních navíc ztrácí virus dech, a od 50% imunity výše už se simulitida šíří, jen když jí náhoda přihraje příznivé podmínky v podobě shluku (clusteru) naivních jedinců.

Jak to vypadá, když naši simulaci vyzkoušíme 200krát s různým nastavením imunity? Čím vyšší imunita, tím méně nakažených. Od 50 % výše imunita chrání i většinu těch, kteří vlastní imunitu nemají; a to je ta kýžená kolektivní nebo stádní imunita.

Takto vypadá 65% imunita, kde už se ve většině scénářů nakazí jen minimum členů naivní populace. 

100 %

100 %

100 %

Další krok šíření

Znovu

Sami si můžete v interaktivním nástroji vyzkoušet různé verze. Ale nezapomínejme, že jde jen o primitivní simulaci, nikoli o reálný život.

Práh pro kolektivní imunitu je u každé nemoci jiný

V praxi je to samozřejmě všechno složitější. Nejsme nehybní virtuální panáčci, nemoc se nešíří kruhem, ne každý reaguje na nákazu stejně. Přesto lze z těchto simulací odvodit řadu důležitých postřehů. Třeba to, že u různých nemocí je potřeba různé procento imunních pro získání stádní imunitní ochrany. 

Srovnání výsledku simulace (1000 opakování) s různou simulovanou nakažlivostí. U nízké nakažlivosti stačí 35 % imunních jedinců k výraznému omezení dosahu nákazy. U vysoké nakažlivosti je potřeba přes 80 % imunních, aby se naplno projevil efekt stádní imunity.

Jednoduše řečeno: čím vyšší je nakažlivost nemoci, tím vyšší je potřeba zastoupení imunitních jedinců v populaci.

Spočítejte si to

Rovnice pro spočítání zjednodušeného prahu kolektivní imunity (herd immunity treshold) je odvozena ze základního reprodukčního čísla:
HIT = 1 - 1/R₀

Takže pokud by základní reprodukční číslo bylo R₀ = 4, populace by kolektivní imunity dosáhla kolem 75 % (zdroj: Nature, 1985).

Vzorec je odvozen z podstaty reprodukčního čísla. Počet imunních v populaci snižuje schopnost viru se šířit. Ve chvíli, kdy reprodukční číslo klesne pod jedničku, počet nakažených v každém dalším cyklu klesá exponenciálně.

Zobrazit více

Sbalit

Třeba spalničky, které jsou velmi nakažlivé (reprodukční číslo je odhadováno na 12 až 18), se mohou v populaci šířit, dokud není dosažena stádní imunita 90 až 95 %. Nezapomínejme, co jsme se naučili v naší zjednodušené simulaci: vždy záleží na konkrétním rozložení. Virus se nestará o to, jak imunní je „celá republika“, v šíření mu brání konkrétní imunní jedinci kolem jeho hostitele. Proto se mohou vyskytnout lokální shluky naivních jedinců, například lidí neočkovaných proti spalničkám.

Když bude 67 % lidí v populaci imunních vůči SARS-CoV-2, začne se šíření viru v populaci výrazně zpomalovat.

Randolph, Barreiro, 2020autoři práce Stádní imunita a covid-19

U viru SARS-CoV-2, který stojí za současnou pandemií covid-19, se práh pro komunitní imunitu odhaduje na 67 %. Aby bylo dosaženo kolektivní imunity, je potřeba:

• „homogenní“ rozmístění imunních jedinců v populaci, jinak hrozí lokální ohniska mezi méně imunizovanou skupinou
• musí jít o imunitu trvalou, jakmile imunita vyvane, populace je znovu otevřená nákaze
• imunní jedinec není takový, který neonemocní (jedinec bez příznaků), ale takový, který virus dále nešíří

Takže teď už známe dost na to, abychom se mohli vrátit do začátku roku 2020, kdy se svět postupně dozvídal o „novém čínském respiračním onemocnění“. Vyklubala se z něj globální hrozba, se kterou se každý stát rozhodl vypořádat tak trochu po svém.

Dvě cesty: omezení nákazy, nebo řízené promořování

Zpočátku se nový koronavirus šířil jen v Číně a pár okolních zemích. Existovala naděje, že se podaří jej zastavit, podobně jako SARS v roce 2003 . Jenže v březnu 2020 už bylo zřejmé, že nákaza se masivně rozšířila do celého světa. Přestože někteří i nadále mluvili o „zastavení viru“, jednalo se spíše o motivační přání než realistický scénář.

Personál nemocnice u kliniky ve Wu-chanu, odkud se nový koronavirus rozšířil do celého světa...

Co tedy dělat s virem, který – jak se tehdy již vědělo – se šíří exponenciálně a zabíjí v průměru jedno až dvě procenta nakažených (tehdejší odhady), přičemž u starších lidí to bylo přes pět procent? Většina států zvolila nějakou formu „házení klacků viru pod nohy“: pomocí omezení pohybu, zavírání obchodů a restaurací, roušek a dalších opatření zpomalit šíření viru, a tím zabránit zahlcení zdravotního systému a vysokým ztrátám na životech.

Mluvilo se o tzv. zploštění křivky, tedy rozložení infekcí v čase tak, aby exponenciální růst počtu případů nezahltil zdravotní systém. Zahlcený zdravotní systém totiž znamená více obětí na životech. Naopak rozložení v čase znamená nejen méně případů denně, ale také méně úmrtí vůbec. Jinými slovy: není to tak, že zemře stejný počet lidí, jen v delším časovém horizontu. Zpomalení šíření viru (pomocí roušek, respirátorů, omezení kontaktu, odstupu atd.) totiž znamená i snížení dávky viru, se kterou se pravděpodobně setkáte. A lidé, kteří se nakazí menší dávkou, mají zřejmě lepší šanci na mírný průběh covidu.

Ale několik států – například Velká Británie a Švédsko – zpočátku flirtovalo s radikálně odlišnými přístupem. V Česku jej známe pod pojmem „promoření“, které do českého mediálního prostoru přinesl Roman Prymula, tehdejší náměstek ministra zdravotnictví. V angličtině se používá například termín „natural herd immunity“.

Myšlenka dávala – alespoň na papíře – smysl: „Pojďme na pár měsíců izolovat všechny, kteří jsou virem nejvíce ohroženi. My ostatní se pojďme virem řízeně nakazit. Většina lidí bude mít mírný průběh a brzy budeme mít takovou kolektivní imunitu, že virus bude pryč.“

Optimistická očekávání ohledně promoření si realitu malují moc zeleně... Covidová realita ale nefunguje podle jarních plánů.

Už na jaře se proti tomuto kontroverznímu nápadu vymezila řada vědců, kteří poukazovali na riskantnost takového plánu: „Schopnost docílit kolektivní imunity stojí a padá se schopností lidského těla vytvořit si proti SARS-CoV-2 trvalou imunitní odpověď,“ psali v dubnu vědci z University of Chicago. „Zatím nemůžeme vědět, jak dlouho taková imunitní odpověď potrvá. (...) Dosažení kolektivní imunity skrze přirozenou nákazu je teoreticky možné. Neexistuje ale žádná etická cesta, jak tohoto cíle dosáhnout. Společenská následky takové snahy by byly devastující.“

Dosažení kolektivní imunity skrze přirozenou nákazu je teoreticky možné. Neexistuje ale žádná etická cesta, jak tohoto cíle dosáhnout. Společenské následky takové snahy by byly devastující.

Randolph, Barreiro, duben 2020vědecká práce v odborném časopise Immunity

Příznivci „promořovací strategie“ argumentovali především rychlým „návratem do normálu“. Jestliže během jarní pandemické vlny bylo možné jejich návrh považovat za „kontroverzní“, následné zkušenosti ukázaly, že je to s promořováním ještě o něco horší.

Británie otočila, Švédsko omezilo „napůl“

Ani Británie, ani Švédsko se nakonec plnou „promořovací cestou“ nevydaly. Británie „otočila“ poté, co vědci z Imperial College předběžně propočítali důsledky takové strategie: „Podle našich propočtů je nemožné jí (cílené mitigační strategie) dosáhnout bez mnohonásobného zahlcení zdravotního systému (...), což by vedlo k 250 tisícům mrtvých ve Velké Británii a 1,1 až 1,2 milionu mrtvých v USA.“ Navíc ani původní plán nebyl „plán promořit“, jak si jej mnozí představovali, ale britská oficiální komunikace byla v březnu docela zmatečná.

Švédsko se strategie „izoluj důchodce a zbytku nech skoro volný průběh“ drželo o něco déle. Volný průběh je ale relativní pojem. Švédsko vydalo doporučení ohledně setkávání a lidé, kteří ve skandinávských zemích vládě věří o poznání více než ve zbytku světa, tudíž dobrovolně dodržovali řadu věcí, které se jinde musely vynucovat speciálním nařízením.

Důvěra obyvatel evropských zemí v ostatní lidi (údaje do roku 2014):

Švédsko se symbolem „promořování“ stalo spíše omylem. Anders Tegnell, švédský vrchí epidemiolog, mnohokrát popřel, že by ve švédské strategii byla cílem „kolektivní imunita“ nebo promořování. „ To je naprostý mýtus, že bychom někdy řekli, že chceme dosáhnout kolektivní imunity. Nikdy jsme o ní nemluvili,“ řekl v rozhvoru pro iDNES.cz. To nezabránilo tomu, aby řada lidí dodnes označovala „švédskou cestu“ za prototyp promořovací strategie. V pracovních e-mailech, které unikly na veřejnost, nicméně Tegnell i jeho kolegové o stádní imunitě opakovaně hovořili.

Každopádně pokud někdo doufal, že se Švédsko díky své „otevřenější“ strategii vyhne druhé vlně, pletl se. Švédsko zavádí omezení shromažďování a v porovnání se zbytkem Evropy je na tom hůře co do počtu zemřelých, a má více než desetkrát tolik covid-19 úmrtí než sousední Norsko. (Mimochodem, Česko překonalo švédské počty úmrtí v půlce listopadu a zařadilo se tak mezi země s nejvyšší úmrtností v EU.)

Celkový počet covid-19 úmrtí ve vybraných evropských státech (na milion obyvatel)

datum	kumulativní počet zemřelých/milion obyvatel
	Česká republika	Německo	Švédsko	Norsko
8.3.	0	0	0	0
9.3.	0	0	0	0
10.3.	0	0.01	0	0
11.3.	0	0.01	0.25	0
12.3.	0	0.02	0.49	0.03
13.3.	0	0.03	0.75	0.05
14.3.	0	0.04	1.02	0.08
15.3.	0	0.06	1.33	0.11
16.3.	0	0.08	1.66	0.19
17.3.	0	0.1	2.01	0.27
18.3.	0	0.12	2.19	0.35
19.3.	0	0.18	2.5	0.49
20.3.	0	0.25	2.91	0.66
21.3.	0	0.36	3.43	0.82
22.3.	0.01	0.5	4.08	0.98
23.3.	0.03	0.69	4.86	1.12
24.3.	0.07	0.93	5.93	1.31
25.3.	0.15	1.25	7.23	1.56
26.3.	0.27	1.61	8.86	1.77
27.3.	0.39	2.09	10.82	2.02
28.3.	0.54	2.65	13.17	2.38
29.3.	0.74	3.27	15.91	2.78
30.3.	1.06	4.06	19.14	3.28
31.3.	1.43	5.07	22.76	3.77
1.4.	1.88	6.24	26.83	4.31
2.4.	2.35	7.56	31.46	5.08
3.4.	2.95	9	36.78	5.84
4.4.	3.6	10.64	42.61	6.66
5.4.	4.29	12.34	49.12	7.64
6.4.	5.02	14.1	56.27	8.54
7.4.	5.79	16.06	63.95	9.66
8.4.	6.6	18.19	72.52	10.97
9.4.	7.52	20.53	81.32	12.23
10.4.	8.41	22.93	90.26	13.54
11.4.	9.36	25.23	99.67	14.85
12.4.	10.32	27.59	109.24	16.08
13.4.	11.2	29.94	118.74	17.58
14.4.	12.19	32.35	128.34	19.16
15.4.	13.09	34.87	137.95	20.53
16.4.	13.86	37.46	147.92	21.84
17.4.	14.59	40.16	157.79	23.04
18.4.	15.3	42.97	167.42	24.41
19.4.	15.97	45.74	176.91	25.8
20.4.	16.69	48.55	186.42	26.89
21.4.	17.23	51.36	195.49	27.87
22.4.	17.83	54	204.02	28.94
23.4.	18.42	56.51	212.18	30.14
24.4.	18.99	58.91	220.44	31.64
25.4.	19.49	61.24	228.5	32.87
26.4.	19.94	63.56	236.38	33.93
27.4.	20.3	65.84	244.09	35
28.4.	20.65	67.97	252.11	35.87
29.4.	20.88	70.03	260.22	36.77
30.4.	21.2	72.04	268.21	37.43
1.5.	21.53	73.9	276.05	37.78
2.5.	21.9	75.64	283.88	38.08
3.5.	22.26	77.27	291.73	38.49
4.5.	22.66	78.85	299.72	38.9
5.5.	23.06	80.38	307.55	39.28
6.5.	23.54	81.81	315.24	39.48
7.5.	24	83.17	322.96	39.61
8.5.	24.44	84.54	330.42	39.86
9.5.	24.86	85.83	337.8	40.1
10.5.	25.29	87.08	345.16	40.35
11.5.	25.7	88.3	352.24	40.79
12.5.	26.05	89.4	359.17	41.3
13.5.	26.43	90.44	365.76	41.85
14.5.	26.74	91.41	371.86	42.48
15.5.	27.04	92.29	377.93	43
16.5.	27.31	93.19	383.72	43.52
17.5.	27.54	94.08	389.21	43.93
18.5.	27.74	94.9	394.62	44.17
19.5.	28	95.69	399.74	44.31
20.5.	28.19	96.42	404.89	44.44
21.5.	28.36	97.03	410.14	44.5
22.5.	28.59	97.61	415.37	44.58
23.5.	28.84	98.18	420.69	44.66
24.5.	29.08	98.74	425.88	44.74
25.5.	29.35	99.25	430.83	44.8
26.5.	29.55	99.7	435.59	44.85
27.5.	29.73	100.15	440.15	44.88
28.5.	29.91	100.63	444.52	44.94
29.5.	30	101.1	448.68	44.96
30.5.	30.07	101.54	452.6	44.99
31.5.	30.14	101.98	456.55	45.02
1.6.	30.19	102.36	460.46	45.04
2.6.	30.27	102.71	464.49	45.1
3.6.	30.37	103	468.37	45.15
4.6.	30.46	103.28	472.29	45.21
5.6.	30.57	103.55	476.16	45.26
6.6.	30.68	103.84	479.88	45.32
7.6.	30.77	104.13	483.41	45.37
8.6.	30.87	104.45	486.93	45.45
9.6.	30.93	104.76	490.41	45.51
10.6.	30.99	105.06	494.06	45.56
11.6.	31.03	105.32	497.59	45.67
12.6.	31.06	105.55	501.01	45.78
13.6.	31.08	105.76	504.49	45.89
14.6.	31.11	105.96	507.88	46
15.6.	31.14	106.12	511.15	46.08
16.6.	31.18	106.29	514.35	46.16
17.6.	31.25	106.46	517.44	46.27
18.6.	31.31	106.65	520.44	46.33
19.6.	31.39	106.83	523.46	46.38
20.6.	31.49	106.99	526.41	46.44
21.6.	31.58	107.15	529.3	46.49
22.6.	31.66	107.32	532.04	46.66
23.6.	31.77	107.46	534.74	46.82
24.6.	31.91	107.59	537.29	46.98
25.6.	32.06	107.72	539.76	47.12
26.6.	32.19	107.84	541.95	47.26
27.6.	32.34	107.97	543.93	47.39
28.6.	32.5	108.1	545.92	47.53
29.6.	32.67	108.24	547.85	47.56
30.6.	32.8	108.36	549.71	47.61
1.7.	32.88	108.48	551.47	47.67
2.7.	32.96	108.57	553.12	47.72
3.7.	33.06	108.67	554.72	47.77
4.7.	33.11	108.76	556.33	47.83
5.7.	33.11	108.86	557.75	47.88
6.7.	33.14	108.95	559.15	47.94
7.7.	33.17	109.03	560.43	47.97
8.7.	33.19	109.13	561.66	47.97
9.7.	33.21	109.22	562.88	47.99
10.7.	33.21	109.3	564.19	48.02
11.7.	33.22	109.39	565.43	48.05
12.7.	33.27	109.47	566.66	48.07
13.7.	33.31	109.55	567.84	48.13
14.7.	33.37	109.61	568.97	48.18
15.7.	33.42	109.66	570.02	48.24
16.7.	33.46	109.71	570.95	48.29
17.7.	33.54	109.75	571.77	48.38
18.7.	33.63	109.79	572.6	48.46
19.7.	33.72	109.82	573.43	48.54
20.7.	33.8	109.86	574.16	48.59
21.7.	33.87	109.9	574.88	48.65
22.7.	33.99	109.94	575.6	48.7
23.7.	34.13	109.99	576.31	48.73
24.7.	34.26	110.05	576.96	48.73
25.7.	34.4	110.11	577.47	48.73
26.7.	34.56	110.17	577.9	48.73
27.7.	34.75	110.22	578.33	48.73
28.7.	34.92	110.28	578.72	48.73
29.7.	35.06	110.34	579.04	48.73
30.7.	35.25	110.39	579.28	48.73
31.7.	35.44	110.43	579.51	48.73
1.8.	35.64	110.47	579.76	48.73
2.8.	35.8	110.52	580.02	48.73
3.8.	35.94	110.58	580.25	48.76
4.8.	36.07	110.65	580.45	48.78
5.8.	36.26	110.72	580.65	48.81
6.8.	36.4	110.79	580.91	48.84
7.8.	36.49	110.88	581.17	48.87
8.8.	36.57	110.98	581.42	48.89
9.8.	36.66	111.06	581.68	48.92
10.8.	36.74	111.14	581.91	48.92
11.8.	36.84	111.21	582.17	48.92
12.8.	36.89	111.27	582.46	48.92
13.8.	36.91	111.34	582.76	48.95
14.8.	36.98	111.41	583.05	49.08
15.8.	37.06	111.47	583.34	49.22
16.8.	37.17	111.53	583.57	49.36
17.8.	37.3	111.59	583.81	49.49
18.8.	37.44	111.65	584.06	49.66
19.8.	37.62	111.72	584.27	49.82
20.8.	37.82	111.78	584.45	50.01
21.8.	38.05	111.85	584.68	50.09
22.8.	38.27	111.91	584.91	50.18
23.8.	38.47	111.98	585.18	50.26
24.8.	38.68	112.05	585.43	50.34
25.8.	38.89	112.11	585.63	50.4
26.8.	39.08	112.17	585.85	50.45
27.8.	39.24	112.22	586.05	50.45
28.8.	39.35	112.26	586.19	50.45
29.8.	39.48	112.3	586.34	50.45
30.8.	39.63	112.35	586.48	50.45
31.8.	39.75	112.39	586.64	50.45
1.9.	39.87	112.45	586.83	50.45
2.9.	39.97	112.51	587.02	50.45
3.9.	40.08	112.57	587.22	50.45
4.9.	40.21	112.63	587.4	50.45
5.9.	40.35	112.68	587.58	50.45
6.9.	40.52	112.73	587.75	50.45
7.9.	40.7	112.77	587.91	50.45
8.9.	40.92	112.82	588.04	50.45
9.9.	41.17	112.85	588.17	50.45
10.9.	41.47	112.89	588.3	50.48
11.9.	41.75	112.93	588.49	50.5
12.9.	42.05	112.97	588.69	50.53
13.9.	42.32	113.01	588.88	50.56
14.9.	42.7	113.07	589.08	50.59
15.9.	43.18	113.12	589.28	50.61
16.9.	43.69	113.17	589.48	50.64
17.9.	44.24	113.23	589.67	50.67
18.9.	44.85	113.3	589.81	50.72
19.9.	45.47	113.36	589.96	50.78
20.9.	46.11	113.42	590.13	50.83
21.9.	46.88	113.48	590.3	50.89
22.9.	47.63	113.55	590.48	50.94
23.9.	48.61	113.65	590.62	51
24.9.	49.67	113.76	590.77	51.1
25.9.	50.83	113.88	590.95	51.19
26.9.	52.08	114	591.16	51.27
27.9.	53.47	114.13	591.31	51.35
28.9.	54.77	114.26	591.46	51.54
29.9.	56.19	114.4	591.62	51.73
30.9.	57.54	114.52	591.83	51.92
1.10.	59.04	114.63	592.05	52.03
2.10.	60.64	114.76	592.25	52.17
3.10.	62.26	114.89	592.47	52.31
4.10.	63.9	115.02	592.71	52.44
5.10.	65.79	115.15	592.97	52.47
6.10.	67.93	115.27	593.26	52.5
7.10.	70.28	115.41	593.54	52.52
8.10.	72.86	115.55	593.81	52.55
9.10.	75.65	115.68	594.11	52.55
10.10.	79.49	115.83	594.44	52.55
11.10.	83.65	115.98	594.76	52.55
12.10.	87.61	116.13	595.09	52.58
13.10.	91.83	116.33	595.38	52.63
14.10.	96.47	116.56	595.66	52.69
15.10.	101.35	116.81	595.96	52.77
16.10.	106.46	117.09	596.22	52.85
17.10.	111.29	117.37	596.46	52.93
18.10.	116.54	117.66	596.69	53.02
19.10.	122.79	118.01	596.94	53.07
20.10.	129.73	118.35	597.23	53.1
21.10.	137.4	118.69	597.53	53.15
22.10.	145.72	119.07	597.92	53.18
23.10.	155.02	119.48	598.38	53.21
24.10.	164.83	119.92	598.9	53.23
25.10.	175.37	120.38	599.52	53.26
26.10.	186.89	120.83	600.24	53.29
27.10.	199.44	121.37	601.05	53.34
28.10.	212.1	122	601.93	53.37
29.10.	225.86	122.68	602.8	53.43
30.10.	240.83	123.46	603.69	53.51
31.10.	256.71	124.23	604.64	53.59
1.11.	273.32	125.05	605.8	53.67
2.11.	290.76	126.03	607.08	53.75
3.11.	309.23	127.11	608.49	53.81
4.11.	328.95	128.25	610.1	53.86
5.11.	348.81	129.54	611.91	53.94
6.11.	368.4	130.88	613.96	54.03
7.11.	387.74	132.27	616.21	54.11
8.11.	407.07	133.7	618.42	54.19
9.11.	426.27	135.16	620.83	54.27
10.11.	445.35	136.81	623.45	54.35
11.11.	464.78	138.62	626.14	54.44
12.11.	484.06	140.53	628.79	54.63
13.11.	502.99	142.52	631.37	54.87
14.11.	521.62	144.59	633.9	55.12
15.11.	539.88	146.65	636.45	55.36
16.11.	558.03	148.91	638.9	55.61
17.11.	574.74	151.25	641.26	55.96
18.11.	590.56	153.65	643.53	56.35
19.11.	605.7	156.12	645.71	56.73
20.11.	620.51	158.72	647.76	57.06
21.11.	634.53	161.38	649.68	57.38
22.11.	647.9	164.08	651.47	57.71
23.11.	660.67	166.76	652.97	58.18
24.11.	673.39	169.61	654.08	58.61

Masové hroby plné a stádní imunita v nedohlednu

V souvislosti se stádní imunitou se v létě hodně mluvilo o brazilském městě Manaus. Dvoumilionová aglomerace měla opravdu vysoké množství nakažených a zemřelých na jaře 2020.

Během 17. týdne roku 2020, uprostřed první vlny epidemie covid-19, v brazilském městě Manaus týdně umíralo cca 4,6krát více lidí, než je v tuto roční dobu obvyklé.

V dubnu zde umíraly tisíce lidí nad dlouhodobý průměr, většina z nich lidé nad 60 let. Pohřební služby nestíhaly a město přistoupilo k hloubení masových hrobů.

Masový hrob pro oběti covid-19 v brazilském městě Manaus. Během 17. týdne 2020 zde týdně umíralo 4,6krát více lidí, než je v tuto roční dobu obvyklé.

V létě ale počet nákaz covid-19 v Manaus klesl prakticky na nulu. Z toho některé preprintové (nerecenzované) vědecké práce usuzovaly, že Manaus dosáhlo kýžené stádní imunity: „Věříme, že zde bylo dosaženo až 66% prevalence a tedy že stádní imunita hrála významnou roli.“

Jenže koncem září bylo jasné, že tyto naděje byly předčasné. Počty případů začaly v Manaus znovu stoupat. Autoři původní studie to vysvětlují tím, že imunita neměla dlouhého trvání: „Z naší studie také vyplývá, že protilátky proti SARS-CoV-2 vyprchají rychle, několik měsíců po infekci,“ podotkl Leis Buss, jeden z autorů původní studie. Dvoumilionové brazilské město, které do té doby vypadalo jako zatím nejnadějnější argument pro promořování, se naopak stalo symbolem toho, proč je snaha o přirozenou stádní imunitu problematická.

Promořování je eticky i ekonomicky neobhajitelné

Na jaře byla „promořovací strategie“ nekonvenční, kontroverzní, ale představitelná cesta, o které vědci vedli reálnou debatu. Na podzim už se jí drží jen skutečně neoblomní příznivci. Současné poznatky o probíhající epidemii zkrátka hypotéze o přirozeně získané imunitě nenahrávají:

• neexistuje žádná země nebo město, kde by se podařilo dosáhnout kolektivní imunity proti covid-19
• neexistují příklady, kdy by se podařilo dosáhnout kolektivní imunity proti jinému podobnému virovému onemocnění
• snaha o izolaci ohrožených skupin obyvatelstva je náročná a nikdy nebude 100% (viz Švédsko)
• izolace části populace znamená, že v této populaci nebude stádní imunita (standardní výpočet počítá s homogenní populací)

Nejdůležitějším argumentem proti promořování je ale ohromná společenská cena takového kroku. Už samotná izolace ohrožených od zbytku společnosti je dlouhodobě prakticky neproveditelná. V Česku je pětina obyvatel starších 65 let. Představa, že by „země normálně fungovala, jen bez starších lidí“ pak zcela pomíjí realitu toho, jakým způsobem země „normálně funguje“. Lidé důchodového věku pracují, starají se o vnoučata, nakupují, cestují, procházejí se, chodí do nemocnic... Izolace ohrožených obyvatel by byla o to těžší, čím více by se virus šířil, a nakonec by zřejmě vedla k určité verzi „přirozeného lockdownu“.

Promoření populace je nebezpečné nejen kvůli vysokému počtu úmrtí. Prodělání covidu má dopad i na lidi, kteří neskončí v nemocnici. Někteří pacienti s „mírným průběhem“ hlásí dlouhodobé problémy. Další dlouhodobé důsledky zatím vůbec neznáme.

Gideon Meyerowitz-Katzepidemiolog, University of Wollongong

Nakažení 66 % obyvatelstva desetimilionové země s sebou navíc nese stovky tisíc těžkých průběhů nemoci a desetitisíce mrtvých. Vědci varují, že covid-19 je nebezpečná nemoc, u které dosud plně neznáme dlouhodobé následky. „Umírání není ta jediná negativní věc, která může nemocného s covidem potkat,“ říká australský epidemiolog Gideon Meyerowitz-Katz. „Pobyt na jednotce intenzivní péče nebo na ventilátoru, ač jej pacient přežije, není bez následků.

Péče o covidové pacienty na jednotce intenzivní péče vyžaduje velké nasazení personálu

Mnoho z těchto lidí by muselo do nemocnic, což je v případě ničím nebržděného exponenciálního růstu nápor, který nemůže zvládnout sebepřipravenější region. I kdyby byla kapacita nemocnic a vyčerpání zdravotnického personálu jediným argumentem, byl by to argument sám o sobě dostačující. Na papíře je kapacita nemocnic vodorovná čára, ale v praxi jde o personál, který je dlouhodobým náporem nejen zahlcen a vyčerpán, ale také ohrožen. 

Ani pacienti, kteří nemusejí být hospitalizováni, nejsou bez následků. Někteří mladí lidé, kteří nemoc prodělali, hlásí, že prodělaná nemoc ovlivňuje jejich životy i několik měsíců po „uzdravení“ (tzv. long covid). „Určitě nejde o něco, co snese název mírný průběh,“ zdůrazňuje Meyerowitz-Katz.

A co ekonomické argumenty? Na plné posouzení je ještě brzy, ale už nyní se dá spekulovat, že promořování není žádnou výhrou ani z hlediska ekonomického. Trochu překvapivě jsou země, které zvolily rychlá a přísná opatření vedoucí k omezení šíření epidemie, také mezi státy s nejmenším průběžným propadem ekonomiky. Je to celkem logické: jak se zachovají lidé, když kolem zuří epidemie, která posílá desetitisíce lidí do nemocnice? Určitě se nechovají „jako normálně“. Stoupá nejistota, klesá počet lidí, kteří mohou chodit do práce. Lidé se dobrovolně izolují a ekonomika se zastavuje bez ohledu na to, zda omezení nařídila vláda nebo zda k nim dochází přirozeně.

Kolektivní imunita se dá dosáhnout i jinak

Jedním z častých argumentačních omylů, kterého se zastánci řízeného promoření populace dopouštějí, je falešná dichotomie: „Všichni se tím tak jako tak nakazíme. Tak jako tak zemře stejný počet lidí. Tak proč to nemít za sebou rychleji?“

Kde se nejspíše nakazíte a jak se tomu vyhnout?

Interaktivní kalkulačka rizika

První výhradu jsme již psali: má cenu zpomalit šíření viru, protože to umožní nezahltit zdravotnický systém. Má cenu nosit roušky, respirátory a chránit se před virem, protože je lepší schytat nižší než vysokou dávku viru.

Ale především není pravda, že by se tak jako tak muselo nakonec nakazit stejné množství lidí. Stejně, jako jsme se všichni nemuseli nakazit spalničkami nebo obrnou, nemusíme se všichni – ani většina z nás – nakazit novým covidem-19. Nejsme ve středověku, kde se s morovou ránou skutečně často vypořádali tak, že nákazu přečkali a spočítali mrtvé.

Moderní věda má minimálně dva pokročilé nástroje, které nám umožňují výrazně snížit celkový dopad epidemie, a to jak dopad na zdraví a životy obyvatel, tak dopady na ekonomiku. Jde o:

• rychlé testování a trasování nakažených, rychlá izolace nemocných (můžeme aplikovat již nyní)
• účinné očkování dostatečného počtu lidí proti nákaze (budeme zřejmě moci začít aplikovat v řádu několika měsíců)

Vyvolá vakcína tu správnou imunitu?

Aby vakcína pomohla při budování „stádní imunity“, musí nejen bránit nákaze očkovaného, ale také vyvolat „sterilizační imunitu“. Při té očkovaný nejenže neonemocní, ale nemůže se ani stát přenašečem.

A tady se konečně dostáváme k dosažení kolektivní imunity tím ověřeným, realistickým a bezpečným způsobem. „Stádní imunita se obvykle dosáhne tak, že očkujete dostatečné procento populace,“ zdůrazňuje Howard Forman z Yale School of Public Health. „Strategie řízeného promoření je plná fatálních rizik: ohromné ztráty na životech, neschůdnost a neudržitelnost izolace ohrožených skupin obyvatelstva,“ napsal spolu s kolegy v prestižním vědeckém časopise JAMA.

Také Kristian Andersen, imunolog z kalifornského Scripps Research Institute, varuje před tím, že „promořování“ je nejisté, nespolehlivé a vyžadovalo by ohromné ztráty na životech: „V USA by to znamenalo jeden až dva miliony mrtvých.“ (tedy úmrtí přibližně půl procenta populace, což v ČR odpovídá cca 50 tisícům).

Promoření není realistickou cestou ke stádní imunitě. Zato vakcína k ní může pomoci, nechá-li se dost lidí očkovat.“

Omer et al. 2020studie ve vědeckém časopise JAMA

„Musíme přijmout fakta – nikdy v historii se nám s žádným novým virem nepodařilo získat stádní imunitu (promořením),“ zdůraznil Andersen. „Jedinou etickou cestou ke stádní imunitě je očkování.“

„Stádní imunita získaná promořením není realistickým nástrojem proti pandemii SARS-CoV-2,“ varuje Forman a jeho kolegové. „Zato vakcína – bude-li účinná a masově přijímaná – může pomoci dosáhnout kolektivní imunity.“

Promořování už jako reálnou strategii navrhuje jen málo lidí. Ale o kolektivní imunitě – doufejme – ještě uslyšíme. A je důležité, abychom chápali, jak funguje. V následujících měsících totiž bude naše kolektivní imunita záležet na třech věcech:

1. zda bude vakcína účinná a vyvolá dostatečně dlouhou „sterilizační“ imunitu, která zabrání šíření viru v populaci
2. zda bude k dispozici dostatečný počet dávek vakcíny
3. zda bude dostatečná ochota lidí se nechat očkovat

Vakcinace je neskonale bezpečnější cesta ke stádní imunitě, než promoření.  S prvními dvěma body si budou muset poradit vědci, výrobci vakcín a vlády všech států světa. A ten třetí bod... ten už je na samotném „stádu“, o jehož imunitu se jedná.

Bonus Zjednodušený „simulátor“ kolektivní imunity

Zde si můžete vyzkoušet různé verze simulací našeho hypotetického viru simulitida. Nastavit můžete jak počet imunních v populaci, tak dosah šíření infekce. Čím vyšší nakažlivost viru, tím vyšší je potřeba procento imunních v populaci.

33

Kolik lidí má imunitu?

středně nakažlivá

Jak moc je nemoc nakažlivá?

100 %

100 %

100 %

Další krok šíření Znovu

Upozornění: Vizualizace slouží pouze pro ilustraci, nejde o simulaci.