Sobota 15. května 2021, svátek má Žofie
  • schránka
  • Přihlásit Můj účet
  • Sobota 15. května 2021 Žofie

Nejen Astra. Co víme o rizikových sraženinách po vakcínách proti covidu

  18:03aktualizováno  22. dubna 13:03
Začíná být jasné, že některé vakcíny proti covidu-19 mají nečekané vážné vedlejší účinky, které klinické studie neodhalily. Týká se to zatím vakcín AstraZeneca a Johnson&Johnson.

Očkování vakcínou AstraZeneca v obci Hošťálkova na Vsetínsku (4. března 2021) | foto: Zdeněk NěmecMAFRA

(Aktualizace: Do článku jsme doplnili řadu informací, například závěr agentury EMA, že specifické sraženiny se objevují i po vakcíně Johnson&Johnson, informace o výskytu podobných sraženin v mozkových žilách u nemocných s covid-19 a další nové údaje, které se objevily po vydání první verze. Změnili jsme také pořadí některých oddílů v textu.)

Kterých vakcín se problém týká?

Výskyt nezvyklých sraženin byl zaznamenán po podání vakcíny AstraZeneca (známé jako Oxford–AstraZeneca COVID-19,  AZD1222 a obchodním názvem Covishield a Vaxzevria). A také vakcíny společnosti Johnson&Johnson (někdy také označované jako Janssen).

Obě vakcíny jsou postavené na stejném principu. Informace, která tělo naučí bojovat proti SARS-CoV-2 se do buněk dostává s pomocí jiného virus upraveného tak, aby se v těle nemohl replikovat. V obou případech jde o viry patřící mezi tzv. adenoviry. Nabízí se logická hypotéza, že jde o nečekaný nežádoucí účinek použití těchto virů.

Vše naznačuje, že jde o problém velmi vzácný, řádově vzácnější než komplikace po infekci SARS-CoV-2, proti kterým vakcíny velmi účinně chrání. Ale zároveň se zdá být stále jasnější, že jde o problém skutečný, a je nutné s ním počítat při zvažování očkovací strategie i organizaci očkování.

Hledání jména

Pokud bychom měli problém popsat laickým jazykem, tento konkrétní typ obtíží by se dal nazvat jako „kombinace krevních sraženin s nízkým počtem krevních destiček“. To je dohromady totiž opravdu nezvyklá zdravotní obtíž.

Problém se označuje jako TTS (anglická zkratka výrazu „trombóza s trombocytopenickým syndromem“, trombocytopenie je přitom výraz pro pokles počtu krevních destiček v kombinaci s výskytem krevních sraženin).

Někteří vědci navrhují problém označovat zkratkou VITT  z výrazu „vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia“, tedy „vakcínou vyvolaná imunitní trombotická trombocytopenie“.Ale zdá se, že výraz TTS nakonec bude používanější, již proto, že ho používají americké úřady CDC a FDA.

Jak často se objevuje?

Evropské a britské úřady zaznamenaly již dohromady řádově stovky případů, které se dají označit za VITT, z nich desítky skončily bohužel smrtí. Čísla se ještě mění a měnit budou, jak se dohlašují další případy, ale zatím se na základě evropských i britských údajů uvádí, že VITT se může projevit u zhruba jednoho ze 200 tisíc očkovaných. A smrt pak může nastat u jednoho z milionu.

Byť je poměrně povzbudivé, že britské a kontinentální údaje se v řadě ohledů shodují, nepovažujme tento údaj zatím za konečný. V Norsku se zdá být problém z neznámého důvodu výrazně častější. Země očkovala vakcínou AstraZeneca cca 130 tisíc lidí a případů se objevilo pět, přičemž tři byly smrtelné. To znamená jeden případ vážných obtíží činil 1:26 000 očkovaných a jedno úmrtí na zhruba 1:43 000 očkovaných.

V Německu Greinachův tým objevil nakonec dalších 40 případů, uvedl jeho vedoucí pro NY Times. V zemi přitom bylo vakcínou AstraZeneca očkováno cca 1,4 milionu lidí, takže počet případů vychází na počet očkovaných podle tohoto zatím v odborném tisku nepublikovaném údaji vychází na 1:35 000. Bohužel nevíme, kolik z nich skončilo úmrtím.

Mírně optimistické je, že se problém neobjevil v rámci klinických zkoušek obou vakcín, které probíhaly na řádově desítkách tisíc lidí. Pokud by šlo o události častější, řádově se vyskytují třeba při jednom z tisíce očkování, neměla by uniknout pozornosti. I to naznačuje, že nejspíše jde o události vzácné, které se stanou jednou z desítek či stovek tisíc očkovaných.

Pro srovnání, Německo má cca 80 tisíc úmrtí v souvislosti s covid-19 na 3,1 milionu potvrzených případů, tedy zhruba 1:40. Norsko cca 700 na 106 tisíc případů, tj. 1:150. (Rozdíl naznačuje především, že statistiky v jednotlivých zemích jsou jinak nastavené, nemá smysl za tím hledat něco příliš jiného.)

Zajímavou, ale zatím nevysvětlenou skutečností je i faktu, že covid-19 je obecně spjatý s vyšším výskytem krevních sraženin v mozkových cévách. „Zpětné ohlédnutí“ (práce dostupná zde) do dokumentace zhruba půl milionu pacientů v USA, kteří prodělali covid-19, ukázalo, že přibližně několik desítek z milionu nakažených prodělalo trombózu mozkových žil během dvou týdnů od diagnózy.

Přesná hodnota zatím není jasná, chtělo by to zkoumat na větším vzorku, ale mělo by se jednat o zhruba 30 až 60 lidí na milion nemocných. ( U vakcín by se mohlo jednat řádově o 5-30 případů na milion očkovaných podle místa a studie.) Smrtnost v této skupině byla vysoká, na potíže zemřela zhruba pětina pacientů s trombózou mozkových žil, u kterých se zároveň objevily nějaké podobné charakteristiky jako u pacientů postižených VITT (například pokles počtu krevních destiček).

Dodejme, že obě rizika je nutná srovnávat obezřetně. Ve studii se srovnávali lidé diagnostikování s covid-19. Tedy ne jen s pozitivním testem, ale opravdu nemocní. Je nutné ovšem počítat s tím, že velká část očkovaných - zvláště mezi mladšími ročníky - by nemocná v podstatě nebyla. A v běžné populaci je výskyt trombóz mozkových žil výrazně (snad 100krát) nižší než u nemocných s covid-19.

Zatím tedy s přesným hodnocením výskytu – a tedy také přesným určením míry rizika – bude lepší počkat. Celkem jasné je, že především v zemích, kde je covid hojně rozšířený, jako například v Česku, je míra rizika spojená s očkováním výrazně nižší než míra rizika spojená s onemocněním. Ideální by bylo ovšem získat přesnou představu o tom, u koho VITT hrozí, a očkování těchto osob vakcínami AstraZeneca a Johnson&Johnsom (a možná ještě lépe prozatím všemi adenovirovými vakcínami) se vyhnout.

Dá se poznat, kdo je ohrožen?

Naštěstí se zdá, že podobné vážné problémy lze poměrně dobře odlišit od jiných vedlejších příznaků očkování. Není zcela jasné, komu přesně hrozí největší riziko výskytu VITT, ale hlavní obrysy se již rýsují. Problémy nastávají především u mladších lidí, například zmíněných 11 prvních německých pacientů bylo ve věku 22 až 49 let, s mediánem 36 let (tj. polovině bylo pod 36, polovině přes 36). V Norsku šlo o pacienty ve věku 32 až 54 let. Ve Velké Británii byli postiženi lidé ve věku od 21 do 70 let, ale velká většina z nich (70 %) bylo mladších 50 let.

Ohroženější se zdají být také ženy; například v Británii tvořily 61 procent z 23 případů popsaných v první práci charakterizující problém. Statistika byla ovšem od začátku zkreslená tím, že vakcínou byla očkována řada zdravotníků. A ve většině zemí v těchto profesích převažují ženy.

Nyní se ovšem zdá celkem zjevné, že ženy jsou ohroženější skupinou. Proč, to zatím nevíme. Spekulovalo se například o souvislosti s využíváním hormonální antikoncepce, ale souvislost není jasně prokázaná. Rozhodně se případy objevily u žen, které antikoncepci nevyužívají. A také u mužů, takže nemůže jít o jediný faktor.

Řada evropských zemí přistoupila k omezení očkování látkou AstraZeneca u mladších ročníků. Konkrétní věk se v různých zemích liší, ovšem i to má svůj důvod. Míra rizika se totiž velmi výrazně může lišit podle toho, jak rozšířená je nákaza v daném místě.

V České republice je tak přínos očkování výrazně vyšší než například v Dánsku, které už AstraZenecu zřejmě nebude používat vůbec. Obzvláště v situaci, kdy ještě nemáme proočkované lidi starší 65 let, u kterých je jak zároveň vyšší riziko komplikací v důsledku infekce SARS-CoV-2, tak zřejmě nižší riziko výskytu komplikací po očkování adenovirovou vakcínou.

Přesně to ilustruje i příklad Kanady, která nejprve očkování vakcínou omezila na starší ročníky. Ovšem v druhé polovině dubna omezení zrušila, když došlo k nárůstu počtu případů infekce. V tu chvíli se totiž matematika rizika změnila.

Co přesně se v těle stane?

U malého zlomku pacientů (řádově zřejmě setin promile) očkovaných dochází ke tvorbě krevních sraženin v kombinaci s velmi nízkou hladinu krevních destiček (tzv. trombocytů). Což jsou menší krevní buňky, které přispívají právě ke srážení krve.

Jde o velmi nezvyklou kombinaci potíží. Zástupci CDC na online tiskové konferenci, která doprovázela doporučení pozastavit očkování vakcínou Johnson&Johnson, uvedli, že nedovedou říci, jak často k podobným případům dochází za běžných okolností. Objevuje se řada případů výskytu krevních sraženin - a poměrně často i v souvislosti s infekcí SARS-CoV-2 - ovšem téměř nikdy v kombinaci s tak výrazným poklesem počtu krevních destiček.

Červená krvinka (vlevo), krevní destička (uprostřed) a bílá krvinka (vpravo)

Červená krvinka (vlevo), krevní destička (uprostřed) a bílá krvinka (vpravo)

Problém ovšem výrazně připomíná velmi vzácný vedlejší účinek podávání heparinu, upozornilo brzy vícero vědců jako například Andreas Greinacher z univerzity v Greifswaldu s kolegy v práci pro odborný časopis NEJM popisuje případy těchto komplikací z Německa. (Prakticky stejné charakteristiky se ale objevily u pacientů v Norsku, nebo ve Velké Británii.)

Při podávání tohoto léku na ředění krve se u malého zlomku pacientů imunitní systém pustí do boje s podaným přípravkem. Přesněji řečeno si tělo začne vytvářet protilátky proti „složenině“ (tzv. komplexu), která vzniká v krvi spojením heparinu s jednou tělní bílkovinou známou jako destičkový faktor 4. Často se označuje anglickou zkratkou PF4, kterou také budeme v tomto textu používat.

Zjednodušeně řečeno tyto protilátky se mohou připojit na povrch krevních destiček a zřejmě fungují tak trochu jako „lepidlo“, které je pak spojí dohromady. Destičky se pak slepí do sraženin. A protože jsou ve sraženinách, v krvi jejich počet znatelně klesne.

U jednoho norského pacienta (případ je s dalšími popsán v této práci) byla nejnižší zaznamenaná hodnota zhruba 10 tisíc destiček na mililitr krve. Normální „zdravé“ hodnoty se přitom pohybují řádově ve stovkách milionů na mililitr (zhruba od 150 milionů výše).

7. dubna 2021

Němečtí, norští i britští lékaři našli u pacientů protilátky, které reagovaly na „složeninu“ heparinu a zmíněného PF4. A to i přesto, že heparin nedostávali. Důležité je si uvědomit, že protilátky nerozpoznávají celou „složeninu“, nýbrž pouze její malou část. Tím však není řečeno, že reagují pouze na tento konkrétní komplex. Můžou se stejně dobře přichytit i k jiným komplexům, které mají nějaké rysy podobné (třeba obsahují PF4).

Proč problém vzniká?

Dosavadní výzkum neříká ovšem mnoho o tom, proč k tomu dochází. Spekulovalo se, že by k potížím mohlo docházet u pacientů, kteří již infekci prodělali. V Česku byl hlasitým zastáncem této myšlenky například Jiří Beran, který v otevřeném dopise „vsadil svoje boty“ na to, že jde o reakci na očkování u těch, kdo infekci již prodělali. Tuto domněnku ovšem lze považovat díky novým poznatkům za dosti nepravděpodobnou.

Petr Rejsek, vedoucí lékárník chebské nemocniční lékárny, ukazuje 5 600 dávek...

Petr Rejsek, vedoucí lékárník chebské nemocniční lékárny, ukazuje 5 600 dávek vakcíny AstraZeneca, které dorazily z Německa do chebské nemocnice. (2. 3. 2021)

Například u žádného ze zmíněných norských pacientů se nenašly protilátky proti koronaviru SARS-CoV-2. Přesněji řečeno, podařilo se u nich najít protilátku proti bílkovině z „hrotu“ viru, která je ve vakcíně. Ovšem u žádného pacienta se nenašly protilátky proti jiné bílkovině, která je součástí „obalu“ viru (tzv. nukleokapsidům).

Jiná práce (zatím dostupná pouze jako tzv. preprint) zkoumající vzorky z více než 200 pacientů po infekci virem SARS-CoV-2 ukázala, že protilátky vzniklé u infikovaných nereagují na „složeniny“ PF4. Reagují tedy jinak než protilátky u těch, kdo mají po očkování VITT. Což je dobrá zpráva, protože jinak by to mohlo představovat poměrně vážný problém pro očkování především tak promořených zemích, jako je Česko.

I když jistě není důvod hypotézu o předchozí infekci nadále ověřovat, jiná vysvětlení se zdají v tuto chvíli slibnější. Jedno navrhuje například již zmíněný Andreas Greinacher. Podle něj by potíže mohly souviset s „nosičem“ vakcíny (správně tzv. vektorem). AstraZeneca patří stejně jako Johnson&Johnson – a také ruský Sputnik V a čínská CanSino – mezi vakcíny založené na použití upravených virů, konkrétně tzv. adenovirů.

Zjednodušené znázornění různého mechanismu účinku různých typů očkovacích látek.

Zjednodušené znázornění různého mechanismu účinku různých typů očkovacích látek.

Každá vakcína používá jiný adenovirus, takže bychom neměli přehnaně generalizovat. V každém případě všechny adenoviry mají genetickou informaci zakódovanou v DNA. S každou dávkou vakcíny AstraZeneca se do těla dostane zhruba 50 miliard virových částic. Část z nich se brzy po injekci v těle rozpadne a DNA se z nich uvolní.

Částečky DNA mají stejně jako heparin záporný náboj, a tak by se teoreticky mohla snadno připojit mimo jiné i k nám již známé bílkovině PF4, která má náboj kladný. Vzniklá „složenina“ by mohla rozdráždit imunitní systém, pro který volná cizorodá DNA představuje poměrně intenzivní podnět. Greinacher navíc pro časopis Science připomněl, že volná DNA v krvi je pro tělo signál ke zvýšení míry srážlivosti krve, což do celkového obrazu velmi dobře zapadá.

Je to sice neprokázaná, ovšem elegantní hypotéza. Především kvůli problémům vakcíny Johnson&Johnson hlášeným z USA (v Evropě tato jednodávková vakcína zatím není). V USA se objevilo šest případů výskytu sraženin v kombinaci s poklesem počtu krevních destiček na zhruba 6,8 milionu podaných dávek. Evropská léková agentura tak dospěla k názoru, že vznik trombózy současně s poklesem množství krevních destiček je vzácným vedlejším účinkem vakcíny Johnson&Johnson.

Obě vakcíny jsou postaveny na stejném principu, obě využívají upraveného adenoviru. AstraZeneca používá šimpanzí virus, J&J lidský. Nabízí se tak možnost, že v daném případě by mohlo jít o problém vlastní minimálně některým adenovirům.

V tuto chvíli totiž nevíme, zda se se podobné potíže objevovaly u očkovaných vakcínou Sputnik V nebo CanSino, které také využívají adenoviry. To ovšem není tak překvapivé, protože o obou vakcínách máme mnohem méně údajů, než by v evropských zemích či USA bylo považování za normální. Jak z Číny, tak Ruska je od začátku podstatně méně dat, než bychom si přáli.

Ovšem u mRNA vakcín, kterých bylo podáno výrazně více než těch adenovirových, se kombinace poklesu množství krevních destiček s výskytem sraženin podle všeho prakticky nevyskytuje. Minimálně americké CDC na již zmíněné tiskové konferenci uvedlo, že o případu VITT po podání vakcín Pfizer nebo Moderna na území USA neví. (Tyto vakcíny mají samozřejmě své nežádoucí účinky.)

V tuto chvíli se tedy zdá, že v prvním skutečném souboji dvou nově nasazených očkovacích technologií – adenovirové proti mRNA – druhá zmíněná vede. Minimálně proti SARS-CoV-2 se zdá být o něco účinnější a také bezpečnější. Není to stoprocentně příznivá informace, protože mRNA vakcíny jsou poněkud náročnější na zázemí a zacházení (především co se týče chlazení). A minimálně zatím jsou také citelně dražší, což je problém především pro rozvojové země.

Budova Společenského centra v Prostějově se proměnila v posilové očkovací...

Budova Společenského centra v Prostějově se proměnila v posilové očkovací centrum.

Jak potíže poznat včas?

Příznivou okolností se zdá také být, že tyto vážné potíže po očkování by mělo být možné rozeznat od méně vážných projevů očkování. Ve všech popsaných případech došlo k výskytu VITT po podání první injekce. Nebyl zaznamenán ani jeden případ výskytu obtíží po druhé dávce. Proto například Itálie doporučuje doočkovat druhou dávkou, byť jiné země jsou opatrnější a doporučují přechod na jinou vakcínu.

Svou roli také hraje evidentně čas. Pacienti s VITT si často stěžovali na silnou bolest hlavy. Ta se sice objevuje po očkování poměrně často, ale zatímco v případě méně závažných to bývá bezprostředně po očkování, v případě VITT se projevila nejčastěji zhruba po týdnu. Ve Velké Británii se tak doporučuje vyhledat pomoc lékaře, pokud se čtyři či více dní po očkování objeví bolest hlavy, na kterou nepomáhají běžné prostředky proti bolesti.

Evropská léková agentura doporučuje, aby pacienti, kteří prodělají očkování vakcínou AstraZeneca, u sebe sledovali po 28 dní výskyt následujících příznaků:

  • dušnost
  • bolest na prsou
  • natékání nohou
  • vytrvalá bolest v břišní oblasti
  • neurologické symptomy, včetně silné a vytrvalé bolesti hlavy nebo rozmazaného vidění
  • drobných skvrnek v místě vpichu

V případě, že se některý objeví, měli by vyhledat raději lékaře. Existují totiž účinné způsoby, jak pacientům pomoci. Podávání heparinu sice situaci neprospěje, ovšem jsou i další přípravky na ředění krve, které mohou výhledy velmi výrazně zlepšit.

Informace: V článku jsme opravili špatný údaj u výskytu komplikací, které skončily úmrtím, v Norsku. Za chybu se omlouváme.

Fagradalsfjall online

Sledujte živě aktivní sopku na Islandu. Erupce začala po týdnech otřesů 19. března a zláště pak v noci nabízí fascinující podívanou.

  • Nejčtenější

Jak dopadne pandemie covidu? Zřejmě nejhůře jak mohla, přitom ne špatně

Virus SARS-CoV-2 napříč světem zřejmě zdomácní. Pravděpodobnost, že by se ho podařilo vytlačit a získat proti němu...

Mohutný protiletadlový systém Jenisej zastavila hmotnost, ale i Chruščov

Vývoj samohybných protiletadlových systémů vybavených radiolokátorem byl pro konstruktéry velkou výzvou. Některé...

Co může Rusko nabídnout Česku jako nástupce gripenů a proč se tak nestane

Česko připravuje výběrové řízení na nové nadzvukové letouny, protože za šest let vyprší smlouva na pronájem JAS 39...

Bez panzerfaustů by to měli pražští povstalci mnohem těžší

Nenahraditelnou zbraní Pražského povstání se stala pancéřová pěst. Bez této účinné pěchotní protitankové zbraně by byl...

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

{POPISEK reklamního článku, také dlouhý přes dva a možná dokonce až tři řádky, končící na tři tečky...}

Fanoušci retra pláčou. Z Windows zmizí ikonka CRT monitoru, změní se i koš

Na podzim plánuje Microsoft vydat novou podzimní edici Windows 10, která přinese další pokračování přechodu na nový...

Lékařské špičky v kauze obřích pojistných podvodů. Hrozí jim až 10 let

Premium Uznávaní doktoři „léčili“ neexistující zranění. V kauze tří stovek pojistných podvodů za 50 milionů korun je obžalováno...

Revmatoidní artritida může zkrátit život až o 15 let, varuje imunoložka

Premium Morové rány, pandemie tuberkulózy či cholery jako příčiny smrti medicína už takřka pohřbila. Nebezpečí ale číhá i u...

Tisknu se k zemi. A rakety se blíží! Reportérka pod sprchou raket Hamasu

Premium Ležím na trávníku, příjemně teplý večer. Byla by to pohoda, ale je to peklo, místo hvězd totiž počítám na nebi zásahy...

  • Další z rubriky

Když doznání lže. Případy, v nichž obvinění falešně usvědčili sami sebe

Doznávali se, ochotně, otevřeně. K požáru, vraždám, násilí. A vyšetřovatelům nevadilo, že jejich výpovědi mají slabiny,...

Nejen Astra. Co víme o rizikových sraženinách po vakcínách proti covidu

Začíná být jasné, že některé vakcíny proti covidu-19 mají nečekané vážné vedlejší účinky, které klinické studie...

STO OBJEVŮ: Nafouknuté kolo udělalo z jízdy požitek

Seriál Do příběhů vynálezů občas zasáhnou nesrovnalosti ohledně autorství či patentů. Je to i případ pneumatiky plněné...

Jak dopadne pandemie covidu? Zřejmě nejhůře jak mohla, přitom ne špatně

Virus SARS-CoV-2 napříč světem zřejmě zdomácní. Pravděpodobnost, že by se ho podařilo vytlačit a získat proti němu...

Akční letáky
Akční letáky

Všechny akční letáky na jednom místě!

Bohuš Matuš se oženil v Krtkově světě. Vzal si o 30 let mladší Lucii

Bohuš Matuš (47) a Lucie Palkaninová (18) jsou manželé. Vzali se ve středu odpoledne v rodinném parku Krtkův svět v...

Televize NBC odmítá vysílat Zlaté glóby, Cruise kvůli porotě vrací trofeje

Americká televize NBC nebude příští rok vysílat slavnostní předávání Zlatých glóbů. Rozhodla se tak po vlně...

Zatím jsem spíš studentka než modelka, říká šestnáctiletá dcera Kubelkové

Ivu Kubelkovou (44) si všichni pamatují první vicemiss roku 1996 a několikanásobnou vítězku ankety o nejkrásnější...

Právníci Applu se snaží dokázat, že Epic Store prodává porno

Během soudního sporu mezi společnostmi Epic a Apple přišla řeč i na obchod s nezávislými hrami Itch.io, jehož klienta...

Twitch se stává Pornhubem pro děti, zaplavily ho streamerky v bikinách

Streamovací služba Twitch má poměrně přísná pravidla pro zobrazování sexuálního obsahu, některé uživatelky v nich však...