Pravidelný linkový let číslo 140 obsluhoval 26. dubna 1994 jen něco málo přes tři roky starý letoun Airbus A300-600 společnosti China Airlines. Mířil z Čankajškova mezinárodního letiště (dnes letiště Tchaj-wan Tchao-jüan) 30 km západně od Tchaj-peje na Tchaj-wanu.
Na jeho palubě cestovalo 256 pasažérů na letiště Nagoja na severu stejnojmenné metropole na japonském ostrově Honšú. O jejich pohodlí se během letu staralo patnáct členů posádky.
Data o havárii Datum: 26. dubna 1994 |
Téměř plně obsazený stroj z ranveje letiště na severu ostrova Tchaj-wan odstartoval v 16:53 místního času. Cestou do čtvrtého největšího města Japonska musel překonat necelých 1 900 kilometrů, což mu podle plánu mělo zabrat dvě hodiny a osmnáct minut.
Mapy poskytuje © SHOCart a přispěvatelé OpenStreetMap. Společnost SHOCart je tradiční vydavatel turistických a cykloturistických map a atlasů. Více na www.shocart.cz
Předloženého letového plánu se piloti drželi – dvacet minut po startu airbus dosáhl předepsané letové hladiny deseti tisíc metrů a vydal se po určené dráze severovýchodním směrem. Let celou dobu probíhal poklidně a v 19:47 japonského času (tedy o hodinu víc než na Tchaj-wanu) začal klesat k letišti.
Nekontrolovatelné letadlo
V průběhu letu i klesání posádka v kokpitu využila k řízení letu autopilota. Stroj celou dobu postupoval podle instrukcí, které jej během postupného snižování výšky měly dovést k ranveji letiště Nagoja.
Ovládání stroje ve 20:11 převzal kopilot, jenž o dvě minuty později získal od dispečera letiště povolení k přistání. Vzhledem k postupující tmě (slunce zapadlo více než hodinu a půl předtím) používal k orientaci přístroje. V této chvíli letounu k ranveji zbývalo jen okolo deseti kilometrů.
Celkový pohled na letiště Nagoja – místo dopadu stroje je zhruba uprostřed snímku. | foto: Japan Transport Safety Board, CC BY 4.0
Stroj měl podle plánu během několika minut dosednout, právě tehdy však začal pilot s klesajícím letounem bojovat. Airbus samovolně zvýšil otáčky motoru a zároveň se prudce naklonil nahoru – až téměř k limitu, který by mohl vyústit ve ztrátu vztlaku.
Opakovaný pokus
Rizikovou situaci se posádka pokusila odvrátit manuálním snížením otáček motorů. Zároveň se tlakem na řídicí páku snažili stroj vyrovnat více do roviny. Letoun se během zápolení obou pilotů stále blížil k ranveji a dále stoupal.
Go aroundTermín označuje běžný letecký manévr, kdy se piloti rozhodnou přerušit přistání, dráhu naopak přeletí a provedou další pokus. |
Piloti rychle dospěli k závěru, že problematický letoun, který navíc v této chvíli letěl už v příliš vysoko pro přistání na blížící se ranveji, už na letiště nedostanou. Kapitán, který mezitím převzal řízení stroje, tudíž ve 20:15 ohlásil manévr Go around.
V souladu s běžným postupem proto vzápětí zvýšili otáčky motorů plynovými pákami na středové konzoli. Zároveň k sobě přitáhli řídicí páky, aby letoun nabral výšku. Stoupat však začal příliš prudce.
Špičkou k oblakům
Zásah pilotů a přidání výkonu už tak nakloněný letoun takřka okamžitě obrátila špičkou téměř vzhůru. Nízký výkon na tak extrémní náklon nestačil a rychlost letounu rapidně klesala. O deset sekund později se kabinou rozlehl alarm varující před hrozící ztrátou vztlaku.
Graf znázorňující postupné klesání k ranveji, ale i náhlé prudké stoupání a následný pád. Osa y značí výšku ve stopách. | foto: ze závěrečné zprávy AAIC
Piloti pádu nyní už neovladatelného stroje nedokázali zabránit. Airbus se po překročení kritického náklonu opět převrátil téměř do vodorovné polohy, ale pro nízkou rychlost se ve vzduchu udržet nemohl. Kvůli ztrátě vztlaku padal břichem dolů téměř přímo k zemi.
Panoramatická fotografie zachycující místo nehody a pás trosek | foto: ze závěrečné zprávy AAIC
Jen zhruba čtyřicet sekund po ohlášení opakovaného pokusu o přistání letoun dopadl téměř ve vodorovné poloze. Skončil v areálu cílového letiště Nagoja – jen zhruba sto metrů severovýchodně od ranveje, na které měl původně přistát, zhruba v úrovni prahu dráhy.
Jen střecha a křídla
Jako první se země dotkla ocasní část, síla nárazu však v okamžiku trup stroje rozlomila na několik kusů, a ty vzápětí doslova rozdrtila. Vcelku zůstaly jen odlomená křídla a fragmenty střechy, jež ležely osamocené v poli úlomků a drobných trosek.
Letoun B-1816 na letu číslo 140 dopadl na letiště téměř kolmo. Mezi troskami zůstalo jen několik větších kusů. | foto: Japan Transport Safety Board, CC BY 4.0
Destrukci přiživil i požár, vypuknuvší mezi zbytky středu trupu, jež zároveň ztížil práci záchranářů. Z 271 lidí na palubě tragickou nehodu přežilo pouhých šestnáct cestujících, které se s těžkými zraněními podařilo vyprostit z trosek.
Převoz do nemocnic však přežilo jen deset z nich a další tři těžkým zraněním podlehli během hospitalizace. Všech sedm zbývajících přeživších podle závěrečné zprávy sedělo v přední části letounu. Pád stroje je dodnes druhou nejhorší leteckou katastrofou na území Japonska za nehodou letu Japan Airlines číslo 123 z roku 1985.
Zmatení pilotů
Japonská Komise pro vyšetřování leteckých nehod (AAIC) vyšetřování uzavřela více než dva roky po katastrofě. V červnu 1996 vydala závěrečnou zprávu čítající bezmála tři sta stran dopodrobna popisujících jednotlivé aspekty, které vedly k pádu stroje.
Jedním z mála větších kusů byla část střechy z předku stroje – patrné jsou otvory pro dveře i několik řad okének. | foto: Japan Transport Safety Board, CC BY 4.0
Vyšetřovatelé vycházeli zejména z údajů černé skříňky zaznamenávající letové údaje a záznamníku zvuku z pilotní kabiny. Na obou zařízeních byla data z posledních přibližně třiceti minut letu. Využili rovněž analýzu trosek i část budíků a ovladačů, které našli ve zhroucené kabině.
Původcem nehody označili souhru hned několika okolností, vinu však přiřkli dvojici pilotů. Podivné chování, které odstartovalo celý řetězec událostí, způsobil podle zprávy druhý důstojník. Ten měl na starosti ovládání stroje během přibližování k ranveji a ve 20:14 nevědomky zapnul přepínač módu Go around.
Detail plynové páky motorů – na přepínač módu Go around ukazuje černá šipka v levé části snímku. | foto: ze závěrečné zprávy AAIC
Letoun proto v automatickém režimu začal zvyšovat výkon motorů a zároveň se stroj pokoušel zvednout. Posádka se jej však „jen“ pokoušela ovládnout a pokračovat v letu, aniž by si byla nestandardního nastavení vůbec vědoma.
Rvačka o řízení
Situaci ještě zkomplikovalo následné opětovné zapnutí autopilota. Ten v souladu s aktivovaným přepínačem módu Go around zvyšoval výkon motorů a náklon letounu, aby jej dostal do větší výšky.
Odlomená ocasní část v příkopu
Ve výsledku se tak autopilot s posádkou doslova „pral o řízení“ neboť zásahy dvojice pilotů do řízení kompenzoval ještě silnějšími „opatřeními“ pro zachování stanoveného kurzu. Nikdy se však nepodařilo prokázat, kdo a proč autopilota znovu spustil.
Extrémní nastavení se pak projevilo v momentě, kdy se piloti sami skutečně rozhodli pokus o přistání opakovat. Po přitažení řídicích pák a mírném zvýšení výkonu motorů měl letoun začít jen pomalu stoupat.
Jeden ze dvojice motorů Pratt & Whitney vytržený z gondoly pod křídlem | foto: ze závěrečné zprávy AAIC
V kombinaci s abnormálním nastavením autopilota, který se pokoušel zvrátit zásahy pilotů a stále nabírat výšku, však náhlá změna letoun doslova vystřelila špičkou vzhůru k neodvratnému pádu.
Letoun Airbus A300-600RVýrobce: Airbus  Letoun Airbus A300-622R imatrikulace B-1816 na mezinárodním letišti v Hong Kongu zachycený 30. září 1991, dva a půl roku před nehodou. | foto: Alain Durand, GFDL 1.2 Model A300 byl v mnoha ohledech průkopnický – je prvním letounem vyráběným společností Airbus a zároveň prvním širokotrupým evropským strojem. Prototypy se do vzduchu poprvé dostaly v říjnu 1972. Projekt moderního stroje vznikl díky německo-francouzské spolupráci na sklonku šedesátých let minulého století a vedl právě ke vzniku výrobce. Postupně vznikla celá řada nejrůznějších modifikací zvyšujících dolet přidáním dalších nádrží, výkon motorů nebo maximální vzletovou hmotnost. Týkaly se mimo jiné také úprav křídel. Verze 600 byla jednou z těch novějších, která se do vzduchu dostala před polovinou 80. let. Modifikace vycházela z dřívějších strojů a jako jedna z prvních využívala moderní pilotní kabinu, takzvaný glass cockpit. Tradiční analogové ukazatele zmizely a na jejich místo se nastěhovala moderní elektronika. Úprava a zjednodušení dalších přístrojů, jež míval ve starších strojích na starosti letový inženýr, znamenala eliminaci jeho pozice. Stroje tak měly přispět ke snížení nákladů na provoz, ale i vyšší bezpečnosti. Oproti předchozím variantám rodiny A300 se však nová verze lišila zejména mírně prodlouženým trupem a hlavně zcela přepracovanou ocasní částí převzatou z modelu A310, díky čemuž se dovnitř vešly další dvě řady sedadel či opět upravenými křídly. Modernizovaná verze pak přišla do výroby v roce 1987 a dostala koncové označení „R.“ To značí ještě více prodloužený dolet díky instalaci další palivové nádrže v ocasní části stroje. Předchozí dvě číslice znamenají typ instalovaných motorů a jejich výkon. V provozu dosud zůstává část letounů z rodiny A300, zejména však jejich nákladní varianty, které vznikly buď přímo na objednávku, nebo přestavbou z vyřazených dopravních letounů. V západní Evropě jsou vystavená dvě celá letadla – první z nich v leteckém muzeu v obci Blagnac nedaleko továrny Airbus. Část trupu prototypu i s křídlem a motorem je součástí expozice Německého muzea v Mnichově. Na letišti v Bonnu pak stojí letoun imatrikulace F-BUAD, který v minulosti používala Evropská kosmická agentura k výcviku astronautů pro stav beztíže. |
Díl viny však podle zprávy nese i sama tchajwanská aerolinka a výrobce. Letouny A300-600R neuměly samy vypnout funkci autopilota v případě, že jeden z pilotů pohnul s některým z ovladačů. Na to však byla posádka trénovaná a zvyklá z jiných letadel.
Zbytky odlomených a ohořelých křídel mezi troskami trupu. | foto: Bureau of Aircraft Accidents Archives
Airbus kvůli několika předchozím obdobným incidentům navrhl modifikaci, která měla tuto funkci doplnit. Aktualizaci měl krátce po letu z Tchaj-wanu do Nagoje dostat právě i stroj imatrikulace B-1816.
Změna však nebyla výrobcem označená jako povinná a China Airlines s ní proto nespěchala – musela by totiž jinak provozuschopný letoun odstavit a převážet k servisu.
