Seriál: Letadlo plné bezvládných těl havarovalo, nezachránili ho stevard ani stíhačky

Obrovskou dopravní nehodu způsobila nedbalost servisních techniků a zmatení piloti. Pohotový stevard jako jediný ustál pokles tlaku v letadle, ale přistát s ním již nestihl.

Teroristické útoky z 11. září 2001 navždy změnily civilní letectví. Dopravní letadlo se kdykoli může stát smrtelně nebezpečnou zbraní namířenou proti lidem na zemi. Aby se takové situaci zabránilo, může armáda v krajní nouzi civilní letadlo dokonce sestřelit.

Málem k tomu došlo v roce 2005 nad Řeckem. Letadlo kyperské společnosti Helios Airways bylo ve vzduchu dvojnásobně dlouho, než měl trvat jeho let, nekomunikovalo a blížilo se k hustě obydleným Aténám. Vyslané stíhačky ale zjistily neuvěřitelnou skutečnost - na palubě byli všichni v bezvědomí, až na jednoho muže. Ten se snažil komunikovat, pak se ale letadlo zřítilo.

Vyšetřování postupně prověřovalo různé příčiny od únosu až po technickou závadu. Nakonec se ukázalo, že vše zavinilo lidské opomenutí a následná špatná rozhodnutí posádky pod vlivem nedostatku kyslíku.

Spolupráce s Českou televizí

Kanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Letadlo mrtvých duší" (Ghost PlaneGhost Plane) uvidíte v úterý 8. června od 20:00 na ČT1.

14. srpna 2005

Na letišti v kyperské Larnace chystal ke startu Boeing 737 společnosti Helios. Cílem letu 522 měla být řecká metropole Atény. Odtamtud mělo letadlo pokračovat do Prahy. Na palubě bylo 115 cestujících a 6 členů posádky.

Letounu velel německý kapitán Hans-Jürgen Merten, který u Heliosu vypomáhal během rušných letních měsíců. Devětapadesátiletý Merten měl nalétáno téměř 17 000 hodin a během své kariéry působil u více než deseti aerolinek. Jako první důstojník s ním toho dne letěl jedenapadesátiletý Pambos Charalambous. Pro Helios pracoval pět let a měl na kontě přes 7 000 letových hodin.

Boeing vzlétl krátce po deváté hodině ranní. Potíže se objevily už během stoupání do letové hladiny. Ozval se varovný alarm, který posádku varuje před startem, pokud letadlo není připravené k vzletu. Piloty tedy pochopitelně zmátlo, že se ozval za letu.

Kontaktovali proto operační středisko Heliosu v Larnace.

"Středisko, tady let 5-2-2. Přepínám."

"Let 5-2-2, co pro vás mohu udělat?"

"Svítí nám alarm ´vzletová konfigurace´."

"Prosím?"

Pak se situace ještě zkomplikovala - rozsvítila se hlavní varovná kontrolka. Mohlo to znamenat přehřátí palubních systémů. Zatímco kapitán řešil situaci s přivolaným technikem v operačním středisku, projevily se problémy i v kabině pro cestující. Náhle vypadly kyslíkové masky.

Tři letušky a jeden stevard se snažili cestující uklidnit. Sami ale netušili, co se děje, protože je nikdo z pilotní kabiny neinformoval. Piloti o spuštění kyslíkových masek nevěděli.

Problémy s varovnými signály v kokpitu se stále nedařilo vyřešit.

"Obě kontrolky chlazení zhasly."

"To je normální. Můžete popsat, v čem je problém?"

"Nejsou vypnuté."

"Přepínač na panelu přetlakování kabiny je v poloze ´auto´?" napadlo technika.

"Kde jsou jističe chlazení avioniky?"

"Za sedačkou kapitána. Vidíte je?"

Posádka nedokázala přesně popsat, co se v kokpitu děje, a technik proto nevěděl, jak letu 522 pomoci. Pak se přerušilo rádiové spojení a už se neobnovilo.

V krajní nouzi sestřelit

Let z Larnaky do Atén měl trvat maximálně hodinu a půl. Čas ale ubíhal, letadlo bylo ve vzduchu už více než dvě hodiny a nekomunikovalo. Mlčící letoun se blížil k Aténám. Po 11. září 2001 byla taková situace vyhodnocena jako možný teroristický útok. Řecké vojenské letectvo proto k boeingu vyslalo dvě stíhačky F-16, aby se pokusily zjistit, co se děje, nebo aby letadlo v případě nouze sestřelily a zabránily zřícení letounu do obydlené oblasti.

Jedna stíhačka se držela za dopravním letounem, aby mohla v případě nouze zasáhnout. Druhá se přiblížila ke kokpitu. Pilot zjistil šokující skutečnost: "Středisko Atény, v kokpitu Helios 5-2-2 je jeden muž. Zdá se, že je v bezvědomí. Zkontroluji kabinu."

Ani v kabině pro cestující nepozoroval pilot stíhačky žádné známky života. Cestující na těsnou blízkost vojenského letounu absolutně nereagovali. Pak ale pilot zahlédl pohyb v kokpitu. V pilotní kabině letu 522 někdo byl.

Stíhačka se znovu přiblížila k nosu boeingu a její pilot se pokusil s člověkem v kokpitu dopravního letadla komunikovat pomocí gest. Muž po chvíli zareagoval, to ale bylo vše. Na rádiové volání na nouzové frekvenci nikdo z kokpitu Heliosu neodpovídal.

Letadlo mezitím prudce zatočilo doleva a začalo klesat. Nakonec narazilo do svahu kopce Gramatiko. Na místo havárie okamžitě vyrazili záchranáři, nenašli ale nikoho naživu. V troskách letounu společnosti Helios zahynulo všech 121 osob na palubě, z toho 22 dětí.

"Obrovská plocha byla spálená na uhel, všude byly kusy letadla a lidské ostatky. Byla to hororová scéna," popisuje místo havárie vyšetřovatel Akrivos Tsolakis.

Vyšetřování

Řecké úřady okamžitě zahájily vyšetřování. Klíčové bylo najít černou skříňku s hlasovým zapisovačem z kokpitu, aby vyšetřovatelé mohli zjistit, co se stalo s piloty. Brzy našli poničenou schránku, samotný zapisovač ale uvnitř nebyl. Intenzivní prohledávání místa havárie pokračovalo.

Posmrtné ohledání těl obětí přineslo zajímavé zjištění. Všichni byli až do nárazu na zem naživu. Neotrávili se tedy zplodinami nebo jedovatým plynem, jak zněla jedna teorie.

Patolog také zjistil, že v okamžiku havárie seděl za řízením stevard Andreas Prodroumu. Byl to pravděpodobně on, koho viděl pilot stíhačky v kokpitu před havárií. Co se ale stalo s piloty a cestujícími, že upadli do bezvědomí? A byl stevard v kokpitu proto, aby se pokusil letoun zachránit, nebo aby s ním narazil do země?

Na tuto otázku odpověděl zapisovač komunikace v pilotní kabině, který se vyšetřovatelům přece jen podařilo najít. Nešlo o teroristický útok. Prodroumu se snažil volat o pomoc, na záznamu bylo jasně slyšitelné několikrát opakované "mayday". Nikdo ale nouzové vysílání neslyšel, možná proto, že rádio bylo stále naladěno na frekvenci letiště v Larnace.

Bezprostřední příčina – došlo palivo. Ale proč?

Andreas Prodroumu měl licenci obchodního pilota, takže se řízení velkého letadla v zoufalství ujal. Ale zachránit je nemohl. Letu 522 totiž došlo palivo. To bylo bezprostřední příčinou havárie, jak potvrdil i zapisovač letových údajů.

Let měl trvat jedenapůl hodiny a když havaroval, byl stroj ve vzduchu více než tři hodiny. Nejprve vysadil levý motor, což způsobilo zatáčení, které hlásil pilot stíhačky. Pak došlo palivo i pravému motoru a letadlo začalo prudce klesat, až havarovalo.

Teď museli vyšetřovatelé zjistit, proč se všechno tohle stalo. Co se v letadle přihodilo, že byli všichni na palubě v bezvědomí a proč vědomí neztratil i stevard?

Technické potíže v minulosti

Zaměřili se na minulost havarovaného letadla. Kromě drobných závad, jejichž oprava ale mechanikům trvala obvykle velmi dlouho, měl boeing na účtu jeden vážný problém. Necelý rok před havárií na Gramatiku došlo na palubě k náhlé dekompresi a letadlo muselo nouzově přistát. Zjistilo se, že nebyly správně zavřené zadní dveře.

V noci před havárií, ze 13. na 14. srpna, zaznamenala posádka za letu kovové cvakání a kolem kliky zadních dveří objevila námrazu. Okamžitě tedy letoun předali mechanikům.

Ti museli provést přetlakový test, aby zjistili, zda dveře nejsou poškozené. "Je to stejné jako hledat díru v píchlé pneumatice. Musíte přetlakovat trup, vzít tlakoměr, změřit tlak uvnitř a najít místo úniku," popisuje Bill Waldock, odborník na hypoxii (stav způsobený nedostatkem kyslíku). Mechanici nakonec žádnou závadu neobjevili.

Kdyby dveře měly poruchu, za letu se vytrhly a došlo tak k dekompresi, vysvětlovalo by to celou nehodu. Jenže piloti stíhaček na boeingu žádné poškození neviděli.

Malý přepínač vysvětlil celou záhadu

Vyšetřovatelé prověřili další možnost. Zaměřili se na problémy, které během letu posádka řešila s operačním střediskem v Larnace. Alarm "vzletová konfigurace" se sice za letu spouštět neměl, inspektoři ale pro jistotu prozkoumali klapky a podvozek havarovaného letadla. Žádná závada. Ani tohle nebyla správná stopa.

Celou záhadu pomohla vyřešit malá součástka, kterou inspektoři objevili v troskách letounu. Byl to spínač, kterým se ovládá tlak v kabině cestujících. Za normálních okolností je nastaven na "auto" - kabina se tak přetlakovává automaticky. Jenže nalezený spínač byl přepnut na "manual" - což znamenalo, že piloti musejí přetlakování kabiny ovládat ručně.

Inspektoři se vrátili k přetlakovému testu, který před havárií provedli mechanici. Za letu je vzduch k přetlakování kabiny odebírán z motorů. Aby mohli mechanici provést test a nemuseli přitom spouštět motory, využili pomocnou zdrojovou jednotku.

K tomu museli přepnout ovladač do polohy "manual". Jenže ho po ukončení testu zapomněli přepnout zpátky.

Zapomenutého přepínače si nevšimli ani piloti. Odstartovali, letadlo stoupalo a vzduch v kabině cestujících pomalu řídl. Příznaky hypoxie popisuje Bill Waldock: "Jako první se objeví lupání v uších a tlak v lebečních dutinách. Když vystoupáte ještě výš, dostaví se pocit podobný opilosti, jako po pár skleničkách alkoholu."

Vysvětlovalo by to i zmatenou komunikaci kapitána Mertena s technikem. Toho problém s přetlakováním kabiny napadl, jenže zmatený kapitán se držel své verze s jističi a na technikův dotaz nereagoval.

Rekonstrukce domněnky potvrdila

Vyšetřovatelé měli důvěryhodnou teorii, potřebovali ji ale ověřit. Rozhodli se proto provést rekonstrukci osudného letu. "Samozřejmě, že je to drahé, poslat dopravní letadlo na tři hodiny do vzduchu. Ale pokud to přinese výsledky, které posunou vyšetřování kupředu, vyplatí se to," říká Akrivos Tsolakis.

Boeing 737 odstartoval z larnackého letiště s osudným přepínačem nastaveným na manuál. Na panelu se sice rozsvítila kontrolka, v ostrém ranním slunci ale nebyla skoro vidět.

Během stoupání se ozval varovný signál, kterým všechny potíže letu 522 začaly. Jenže to nebyl alarm "letová konfigurace", ale jiný, upozorňující na nebezpečně nízký tlak v kabině. "Většina letových posádek nikdy nezažila alarm způsobený nedostatečným tlakem vzduchu, protože je to závada, která se prakticky nevyskytuje," vysvětluje vyšetřovatel Faithon Karaiosofides. Piloti proto oba alarmy zaměnili.

Po překročení výšky 5 000 metrů se rozsvítilo i hlavní varovné tablo. Piloti letu 522 jej pochopili jako varování před přehříváním palubních systémů, ve skutečnosti ale byl hlavní příčinou nedostatečný tlak v kabině.

"Alarm nedostatečného chlazení byl vedlejším efektem nedostatečného tlaku vzduchu v kabině. Důvodem však nebyla vysoká teplota v prostoru avioniky. Senzory snímaly teplotu a tlak vzduchu. Když byl tlak nízký, vyhodnotily to jako závadu," popisuje Karaiosofides.

Praskání v uších, "opilost", bezvědomí

Pak na sobě začali inspektoři pociťovat účinky hypoxie a přepnuli ovladač přetlakování kabiny na automatiku. Piloti letu 522 si ale svůj stav neuvědomovali. "Je zajímavé, jak jsou příznaky v první fázi nenápadné. Začala se jim točit hlava. Ztratili schopnost logického uvažování. Nedokázali správně reagovat. Nakonec ztratili vědomí," popisuje nebezpečný stav Bill Waldock.

Vyšetřovatel Tsolakis došel k závěru, že se zmatený kapitán zvedl ze své sedačky a chtěl zkontrolovat jističe avioniky. Přitom ale ztratil vědomí. Proto přestal odpovídat na volání operačního střediska a proto později pilot stíhačky nikoho neviděl na jeho místě.

Cestujícím sice vypadly kyslíkové masky, ty ale fungují asi patnáct minut. Za tu dobu letadlo při potížích s tlakem stihne sklesat do výšky, kde se dá dýchat. Jenže teď řídil letadlo autopilot a ten udržoval letovou hladinu 10 000 metrů. Kyslíkové masky tedy hypoxii jen oddálily.

"Ve výšce 10 000 metrů se dokážete udržet při vědomí 30, maximálně 60 sekund. Většina lidí pociťovala začínající hypoxii jako ospalost. Zavřeli oči a usnuli," říká Waldock.

Vyšetřovatelé se ještě ujistili, že pilot stíhačky skutečně viděl v kokpitu stevarda Prodromoua. Do kokpitu vešel muž, oblečený v stevardské uniformě a posadil se na kapitánovo sedadlo. Pilot stíhačky potvrdil, že to samé viděl v kokpitu letu 522.

Stevard – hrdina ve spícím letadle

Záhada byla téměř objasněna. Zbývalo vysvětlit, proč stevard Andreas Prodromou zůstal při vědomí až do samotného nárazu.

Když vypadly kyslíkové masky a letadlo nezačalo klesat, uvědomil si stevard, že nejde o běžnou závadu, a pokusil se kontaktovat piloty. Nikdo ale neodpovídal. Prodromou se využitím nadpočetných kyslíkových masek dostal ze zádi letadla až ke kokpitu.

Tam si vzal přenosnou kyslíkovou masku a vešel dovnitř. Analýza DNA ukázala, že se stevard snažil probrat prvního důstojníka Charalambouse. Podle Waldocka to ale nemělo příliš velkou naději na úspěch: "Přivést někoho k vědomí je možné, jen pokud nebyl bez kyslíku příliš dlouhou dobu a nedošlo k trvalému poškození mozku."

Stevarda udržely při vědomí přenosné kyslíkové masky – tři ze čtyř byly použité. "Možná byl trochu dezorientovaný. Měl pomalejší reakce než normálně," spekuluje Waldock.

Stevard se pak z nějakého důvodu z kokpitu vzdálil, pak se ale vrátil a pokusil se letadlo zachránit. "Od chvíle, kdy řekli, že viděli někoho v kokpitu, jsem nepochyboval, že to byl Andreas. Nebyl zbabělec. Letadlům rozuměl a měl odvahu zasáhnout," říká Konstantinos Prodromou, Andreasův otec.

Zázrak se nepodařil. Letadlu došlo palivo a zřítilo se. Podle odborníků už v té době byla naprostá většina cestujících i posádky kvůli dlouhodobému nedostatku kyslíku v nevratném kómatu.

Společnost Helios, která při nehodě přišla o jedno ze tří letadel, zkrachovala rok a půl po nehodě. Ve stejné době byla vydána závěrečná zpráva. V ní bylo formulováno mnoho doporučení, která měla opakování podobné situace zabránit.

• Posádky Boeingů 737 musí být upozorněny na podobnost varovných signálů, které si spletla posádka letu 522.
• V manuálu údržby bylo zdůrazněno, že přepínač přetlakování kabiny musí být po přetlakovém testu uveden zpět do polohy "auto".
• Polohu přepínače musí zkontrolovat i piloti v rámci předletových úkonů.
• Společnost Boeing upravila letadla tak, aby nebylo varování před nízkým tlakem v kabině tak snadno přehlédnutelné.
• Evropská agentura pro bezpečnost v letectví (EASA) zahrnula do výcviku posádek rozpoznávání příznaků hypoxie a doporučení, jak se jí bránit.
• Pokud vypadnou kyslíkové masky a letadlo nezačne klesat, musí se stevardi přesvědčit, že si piloti nasadili své masky.

Zdroje:

• Závěrečná zpráva z vyšetřování (anglicky)
• Helios Airways Flight 522 (anglicky)
• Helios Airways (anglicky)
• Hypoxie (česky)