Boeing 737 je nejrozšířenější dopravní letadlo na světě. Do dneška bylo vyrobeno přes šest tisíc strojů tohoto typu v několika variantách. Je to spolehlivý letoun nasazovaný na krátké a středně dlouhé tratě, který může přepravovat až 200 cestujících.
Když v první polovině 90. let došlo ke dvěma tragickým nehodám tohoto typu letadla, mohlo to znamenat obrovské potíže nejen pro výrobce, ale i pro aerolinie po celém světě, které stroje z rodiny 737 používají. Tlak na vyšetřovatele byl obrovský. Přesto se příčiny nehody podařilo zcela objasnit až po mnoha letech.
Spolupráce s Českou televizíKanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Skryté nebezpečí" (Deadly Components) uvidíte v úterý 15. června od 20:00 na ČT1.
|
3. března 1991, Colorado Springs
Let 585 společnosti United Airlines směřoval z Denveru do Colorado Springs. Bylo jasné ráno a Boeing 737 se blížil k cílovému letišti. Na palubě téměř prázdného letadla bylo 20 cestujících a pět členů posádky.
V kokpitu vládla pohoda. "Už se těším, až si dole dáme kafe," plánoval dvaapadesátiletý kapitán Harold Green. Na místě prvního důstojníka seděla dvaačtyřicetiletá Patricia Eidsonová. Oba byli velmi zkušení a schopní piloti.
Byl jasný, ale velmi větrný den. Posádka přistávajícího letadla se musela vyrovnávat se silnými poryvy větru. Eidsonová hlásila kapitánovi změny rychlosti.
"Nárůst o 18 kilometrů."
"Cítím to. Mám co dělat, abych to vyrovnal."
"Pane jo… Výška tři sta metrů."
Pak se letadlo naprosto nečekaně obrátilo na záda a začalo se ve spirále řítit k zemi. Posádka se zoufale snažila téměř střemhlavý let vyrovnat, ale nepodařilo se. Od začátku potíží do samotného nárazu uběhlo jen deset vteřin.
"To přistávání vypadalo nejdříve úplně normálně, letadlo pomalu klesalo, ale pak najednou bum a letělo prakticky kolmo dolů," popsal průběh havárie jeden z očitých svědků.
Havárii sledoval i dispečer na věži letiště. Na místo se okamžitě vypravili záchranáři, ale moc práce neměli. Náraz a následnou explozi paliva nikdo z pětadvaceti lidí na palubě nepřežil. Trosky letadla byly zaryté hluboko do země a místy hořely menší požáry.
Vyšetřování
Na místo nehody dorazili experti z Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě. Podle toho, že byly trosky rozprostřeny na poměrně malé ploše, usoudili, že k explozi nedošlo ještě ve vzduchu, ale že se letadlo rozbilo nárazem do země.
To však bylo to jediné, co bylo vyšetřovatelům jasné na první pohled. "Od samého začátku jsem tušil, že se toto vyšetřování protáhne. Všechno bylo rozbité na kusy a pokroucené ohněm. To naši práci velmi komplikovalo," vysvětluje vyšetřovatel Greg Phillips.
Palubní přístroje, motory a černé skříňky putovaly k analýze do laboratoří NTSB. Jako první prověřili vyšetřovatelé možnost selhání lidského faktoru.
"Ze záznamu jsem usoudil, že posádka velmi dobře spolupracovala. Navzájem se doplňovali," říká Malcolm Brenner. "Tvořili sehraný tým a zřejmě nějakou náhodou se ocitli ve velmi kritické situaci. Usoudil jsem tedy, že příčinou byla technická závada."
Popsaný průběh havárie mohla způsobit ztráta křídla nebo motoru. Jenže letadlo bylo až do nárazu neporušené a posádka nehlásila žádné potíže kromě turbulencí. V laboratořích se zjistilo, že na lopatkách turbín je hlína, což znamenalo, že motory fungovaly ještě v okamžiku nárazu. Jejich správný chod potvrdila i analýza rozbitých palubních přístrojů.
Hlavní podezřelý: směrovka. Neusvědčena, málo důkazů
Vyšetřovatelé došli k závěru, že let 585 postihla náhlá porucha řízení. "Postupně jsme vylučovali jednotlivé plochy, které mohly přispět k obrácení stroje na záda, až jsme dospěli ke směrovce," říká Greg Phillips.
Směrové kormidlo bylo nárazem tak poničené, že nebylo možné provést žádné testy, které by případnou závadu potvrdily. Jedinou relativně neporušenou částí byla jednotka posilovače řízení.
Ta po sešlápnutí pedálu vyvine pomocí hydrauliky sílu potřebnou k ovládání obrovského kormidla na ocase letadla. Klíčovou součástí jednotky je servoventil. Reguluje množství hydraulické kapaliny, která pak ovládá samotnou směrovku.
Vyšetřovatelé jednotku posilovače řízení otevřeli a v hydraulické kapalině našli plovoucí šupinky kovu. To byl znepokojivý objev, nečistoty v hydraulické kapalině mohly teoreticky způsobit zadření pístu, což by znemožnilo ovládání směrového kormidla.
Kvůli poškození při havárii ale nebylo možné provést testy, aby se domněnka potvrdila. Vyšetřovatelé se obrátili na výrobce jednotek posilovače řízení. Výrobce ale tvrdil, že v zařízení byly filtry, které měly zabránit proniknutí jakýchkoli nečistot do ventilu.
Vyšetřovatelé prozkoumali i poslední možný vliv: počasí. Pokud by letadlo vlétlo do oblasti nízkého tlaku vzduchu, mohla by je silná turbulence ohrozit. Ale to by zaznamenaly palubní přístroje. Záznamy ze zapisovače letových údajů nic takového neobsahovaly.
Pátrání uvázlo ve slepé uličce. Jednadvacet měsíců po nehodě vydal NTSB zprávu, v níž konstatoval, že příčina havárie nebyla zjištěna. Stalo se to teprve počtvrté v historii úřadu.
"Byl to nesmírně složitý případ," říká letecký publicista Bill Adair. "Vyšetřovatelé stále tápali. A obávali se, že se něco takového bude opakovat." Jejich obavy byly oprávněné.
8. září 1994, Pittsburgh
Boeing 737 společnosti USAir letěl z Chicaga do Pittsburghu. Na palubě bylo 127 cestujících a pět členů posádky. Letu 427 velel kapitán Peter Germano, prvním důstojníkem byl Chuck Emmett.
Letadlo se za klidného večera blížilo na přistání. Posádka absolutně netušila, jaký horor je za pár okamžiků čeká. "To slunce bude nepříjemné, jako když jsme včera letěli z Clevelandu. Asi radši zavřu oči. Zakřič, až budeme nad ranvejí," vtipkoval první důstojník Emmett, který vedl letadlo na přistání. "OK," odpověděl se smíchem Germano.
Potíže nastaly ve chvíli, kdy stroj vlétl do kondenzačních pruhů po letounu, který prolétal těsně před nimi. Boeing se naklonil prudce doleva, převrátil se na záda a pak začal ve spirále klesat k zemi. Osmadvacetivteřinový pád z výšky téměř dvou kilometrů poskytl posádce o něco víc času na pokus o záchranu. Ani jim se ale nepovedlo letadlo srovnat. Zřítilo se do lesa asi deset kilometrů od letiště.
Následky nehody byly příšerné. Nikdo ze 132 lidí na palubě nepřežil. Síla nárazu byla tak obrovská, že rozmetala trosky i části těl do vzdálenosti téměř dvou set metrů od místa dopadu. Úřady musely celou oblast havárie uzavřít, protože hrozilo riziko infekce z biologických pozůstatků. Vyšetřovatelé pracovali v ochranných oblecích.
Letadlo se nárazem roztříštilo na kousky a dílo zkázy dokončil oheň. "Největší kus trosek, který jsem tam viděl, byl jen o něco málo větší než dveře od auta. Nikdy bych neřekl, že to bývalo letadlo," popisoval velitel místní policejní jednotky Freddy David.
Vyšetřování
Inspektoři z NTSB okamžitě zahájili vyšetřování. Zjistili, že se nehoda podezřele podobala havárii letu 585. Obě sedm-tři-sedmičky se krátce před přistáním obrátily na záda a přešly do spirálového pádu. Motory obou strojů pracovaly až do chvíle nárazu.
Na rozdíl od havárie z roku 1991 měli ale vyšetřovatelé štěstí, ocasní část se směrovým kormidlem zůstala relativně nepoškozená, takže bylo možné součásti podrobit testům. Ale nic se nezjistilo. "Ta jednotka prošla všemi možnými zkouškami. Nezjistili jsme jediný náznak poruchy. Fungovala naprosto spolehlivě," konstatoval vyšetřovatel Greg Phillips.
Ohledání jednotky posilovače řízení přineslo stejné zjištění, jako v případě havárie z roku 1991. I tady se v hydraulické kapalině našly kousky kovu. Výrobce ale stále trval na tom, že do ovládacího ventilu nemohly proniknout. Vyšetřovatelé prozkoumali povrch třecích ploch servoventilu pod mikroskopem, nenašli ale žádné škrábance, které by nasvědčovaly tomu, že se píst zadřel.
Teorie možné i nemožné
Zatímco experti zkoumali ovládání směrovky, prověřovaly se i další možné příčiny. "Všichni jsme pochopitelně havárii v Colorado Springs dobře znali. Ale snažili jsme se, aby to naše vyšetřování neovlivňovalo," říká hlavní vyšetřovatel Tom Haueter.
Uvažovalo se o všem možném i nemožném: od srážky s ptákem až po šílené teorie z oblasti sci-fi. "Někdo jim například zavolal a tvrdil, že to byly ruské paprsky smrti. I tím se museli zabývat," upřesňuje Bill Adair.
Znovu se zkoumala i role posádky. Ze zapisovače letových údajů vyšetřovatelé věděli, že směrovka byla celých dvacet sekund v krajní poloze. První důstojník po celou dobu držel vyšlápnutý pedál, kterým se směrovka ovládá. Vyšetřovatele tedy napadla i šílená myšlenka, že šlo o úmysl. Jenže tomu nic nenasvědčovalo. Nahrávka z pilotní kabiny naopak potvrdila, že se piloti potýkali se ztíženým řízením.
Vyšetřovatelé byli opět v koncích. "Ubíhaly měsíce a pak i roky a nám pořád něco unikalo," vzpomíná John Cox. Hlavního vyšetřovatele Toma Hauetera dokonce oba případy strašily i ve snech. "Zabývali jsme se nehodou letadla, které patřilo mezi ta nejspolehlivější na světě. Bylo to, jako kdyby třídní premiant najednou u zkoušek propadl."
9. června 1996, Richmond
Klíč k rozřešení vážné situace dal vyšetřovatelům incident letu Eastwind Airlines číslo 517 o necelé dva roky později. Boeing 737 se blížil na přistání, když se náhle prudce naklonil napravo.
"Bylo nám jasné, že je něco s kormidlem. Otočil jsem řídicí páku opačným směrem a vyšlápl levý pedál. Ten se však ani nehnul," vzpomíná kapitán letu 517 Brian Bishop.
Piloti se ze všech sil snažili zabránit letadlu, aby se převrátilo na záda. Půl minuty letěli v prudkém náklonu a snažili se ho vyrovnat pomocí křidélek, když najednou zablokovaná směrovka povolila a letadlo se pomalu srovnalo. Úleva pilotů ale netrvala dlouho, za moment se situace opakovala.
Naštěstí i tentokrát náklon zvládli. Posádka ohlásila stav nouze a začala se urychleně připravovat na přistání. Počítala ale i s variantou, že se řízení zablokuje znovu. To by při nízké rychlosti během přistání mělo nejspíš fatální následky.
"Požádal jsem prvního důstojníka, aby našel oblast, kde nesvítí světla. Chtěli jsme se vyhnout obydlenému území. Velice klidně mi odpověděl: ,Támhle je tma´," vzpomíná kapitán Bishop.
Naštěstí se potíže neopakovaly a letadlo přistálo.
Vyšetřování
Hned následujícího dne se na richmondské letiště sjeli vyšetřovatelé. "Pro NTSB to byl zásadní průlom. Měli neporušený Boeing 737, který měl vážné problémy s kormidlem, a měli i pilota, který jim to mohl popsat," říká Bill Adair.
Vyšetřovací tým podrobil ovládání směrovky všem možným testům a zkoumáním. Ale ani pokusy, ani letové zkoušky žádnou závadu neprokázaly. Situace opět vypadala beznadějně. Nakonec se hlavní vyšetřovatel Tom Haueter rozhodl provést ještě jeden pokus.
"Kolega mi řekl o testu termálního šoku, který kdysi prováděli v armádě. Když se do velmi studeného hnacího mechanismu pustí horká hydraulická kapalina, reaguje prý velmi podivně," vysvětluje Haueter. "Tak jsme to vyzkoušeli."
Šokující výsledek testu: směrovka fungovala opačně
Vyšetřovatelé zchladili jednotku posilovače řízení suchým ledem a tekutým dusíkem, aby dosáhli teploty -40°C, která panuje v letové výšce kolem deseti kilometrů. Pak do jednotky vpustili horkou hydraulickou kapalinu. "Stáli jsme tam a poslouchali, pístek se pohyboval doleva, doprava, doleva, doprava. A pak stop. Najednou se zastavil," popisuje vyšetřovatel John Cox.
Při následném zkoumání zablokovaného ventilu inspektoři nenašli, stejně jako u předchozích dvou havárií, žádné stopy po zaseknutí.
Následovalo další šokující zjištění. "Jeden z inženýrů od firmy Boeing velmi pečlivě a důkladně prověřoval protokoly z provedeného testu," vzpomíná Bill Adair. "A s překvapením zjistil, že v kritickém okamžiku tento ventil fungoval obráceně."
Vysvětlovalo to neobvyklý postup důstojníka Emmetta těsně před havárií letu 427. Pilot se snažil vyšlápnutím směrovky náklon letadla vyrovnat, ale způsoboval tím pravý opak. "Jako když v autě otočíte volantem doprava a ono jede doleva. Než zjistíte, co se stalo, jste v příkopu," přirovnává Tom Haueter.
Vyšetřování bylo u konce. Odborníci měli jasno: za určitých okolností může samovolně dojít k zablokování ovládání směrovky, k jejím nekontrolovaným pohybům nebo dokonce k opačnému fungování.
Po výměně kritických součástí už k nehodě nedošlo
V roce 1999 mohl Národní úřad pro bezpečnost v dopravě konečně vydat závěrečnou zprávu k havárii letu USAir 427. O dva roky později zveřejnili i novou zprávu o nehodě letu United Airlines 585. Od této havárie, kterou série problémů s Boeingy 737 začala, uplynulo deset let. Bylo to jedno z nejdelších a nejkomplikovanějších vyšetřování v dějinách NTSB. Ale nakonec splnilo svůj účel.
V obou zprávách byly navrženy nutné změny, aby se zabránilo dalším tragédiím. Zásadní byla výměna jednotek posilovače řízení, u nichž se zdokonalila konstrukce tak, aby k podobným závadám nedocházelo. Mechanismus, ovlivňující množství hydraulické kapaliny, byl zdvojen, aby bylo možné směrovku ovládat i v případě, že se jeden ventil zasekne.
Do výcviku pro piloty Boeingů 737 byl zahrnut nácvik situací, kdy se zablokuje směrovka. Případ letu 517 Eastwind Airlines ukázal, že situaci lze zvládnout, ale piloti musí vědět, co se děje a jak mají reagovat.
Poté, co Boeing vyměnil rizikové jednotky posilovače řízení, už k žádné podobné nehodě ani incidentu nedošlo.
Zdroje:
-
Let 585 na Wikipedii (anglicky)
-
Havárie letu 427 v dobovém tisku (anglicky)
-
Závěrečná zpráva NTSB, let 427 (anglicky, PDF)
-
Závěrečná zpráva NTSB, let 585 (anglicky, PDF)
-
Zpráva o incidentu letu 517 (anglicky)
