Nenamazaný šroub odsoudil letadlo k pádu do oceánu

aktualizováno 
Úspory na servisu sice přinesly aeroliniím velké zisky, ale zapříčinily smrt 88 lidí. Ti se zřítili do Tichého oceánu, protože mechanici nevyměnili důležitou součástku a piloti za letu přišli o řízení. Technik, který na problém upozornil, dostal vyhazov.

Letecké katastrofy (Smrt v Tichém oceánu) | foto: ČT

Chyby se stávají v každé komplexnější organizaci. Od toho jsou v leteckém průmyslu, kde chyba může stát desítky lidí zdraví nebo život, jistící mechanismy a kontrolní procedury. Jestliže ale vedení aerolinek tyto pojistky obchází a vyvíjí tlak na pracovníky, kteří na to upozorňují, koleduje si o malér. Bohužel, tento malér stál 88 lidí život.


Dokumentární rekonstrukce Letecké katastrofy

Tento článek vychází z kanadské dokumentární rekonstrukce Mayday, kterou vysílá Česká televize pod názvem Letecké katastrofy. Článek připravujeme ve spolupráci s ČT.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Většina snímků z článku pochází právě z dílu Letecké katastrofy: Smrt v Tichém oceánu (Mayday: Cutting Corners), který vysílá Česká televize na programu ČT1 v úterý 5. 2. od 21:20.

Více o pořadu zde

31. ledna 2000

Společnost Alaska Airlines patří k největším americkým leteckým společnostem. A také k nejbezpečnějším. Přestože létá na 91 destinací, z nichž některé jsou velice obtížně dostupné, v roce 2000 létá již třicet let bez vážnější nehody. Potýkala se ale s vážnými finančními problémy. Vedení společnosti ale dokázalo díky nové strategii "intenzivněji zužitkovat svůj letecký park" a přivést firmu opět do zisku.

Na konci ledna 2000 vzlétlo z letiště v mexickém Puerto Vallarta letadlo na lince 261 do San Francisca a pak dále do Seattlu. Na palubě byli převážně lidé vracející se z dovolené v Mexiku.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Letadlo McDonnell Douglas MD-83 upoutá na první pohled unikátní konstrukcí. Jeho motory jsou umístěny vzadu, nikoli pod křídly, jak je obvyklé.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Velká ocasní plocha je schopná měnit sklon a přizpůsobit se tak dopravě nákladu nebo cestujících. Letadlo je leteckými společnostmi oblíbené a po světě jich létá přes tisícovku.

Zádrhel

Krátce po bezproblémovém vzletu (13:37 PST) zaznamenali kapitán Ted Thompson a druhý pilot Bill Tansky první potíže. Horizontální stabilizátor nereagoval na jejich povely. Pokoušeli se jej uvolnit standardním postupem, opakovaně spínali hlavní i záložní elektromotor, kontrolovali pojistky, ale nic nepomáhalo.

 Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Horizontální stabilizátor je 12 m široká vodorovná plocha v přední části ocasu.

 Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

K polohování horizontálního stabilizátoru slouží motor, který otáčením vysouvá nebo zasouvá dlouhý masivní šroub.

Piloti se domnívali, že jde o drobnou chybu, nejspíše v elektromotorech, a doufali, že ji sami vyřeší. "Nepovažovali to za vážnou závadu," předpokládá letecký znalec John Nance. "Jinak by se určitě obrátili zpátky k přistání na mexickém letišti. Ale oni byli přesvědčeni, že si s poruchou sami poradí, a pokusili se poruchu sami odhalit a odstranit."

Zatím bezúspěšně. V manuálu ale narazili na poučku, že mají v případě takové poruchy vypnout autopilota a přejít na ruční řízení. Stabilizátor je tlačil k zemi, a tak k vystoupání do letové hladiny 9 km museli vynaložit značné úsilí.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Poté se spojili s technikem Alaska Airlines. Ten na jejich žádost prohledal technickou dokumentaci k jejich letadlu, ale nenašel za posledních 30 dní žádnou hlášenou závadu týkající se zadní části letadla. Piloti tedy zkoušeli další možnosti, jak zaseklý stabilizátor uvolnit. "Když startujete auto a motor nenaskočí, tak znovu otočíte klíčkem v zapalování," přibližuje nám situaci pilotů Richard Rodriguez, vyšetřovatel NTSB. "A když nenaskočí, tak to zkusíte ještě jednou. Posádka zřejmě uvažovala stejně."

Vědomi si potencionálních rizik, piloti požádali o možnost nouzově přistát v Los Angeles. Dispečer jim to nedoporučil, prý by to narušilo hustý provoz v oblasti. "To jste mi teda moc nepomohl. Já mám starost, abych nepřeletěl dostupné letiště, a vy mi tu vyprávíte o leteckém řádu." "Dělejte, jak uznáte za správné," pokrčil do rádia rameny dispečer, "chtěl jsem vám dát aktuální informace."

Piloti doufali, že by jim mohl někdo na zemi pomoci s jejich netradičním problémem, a poprosili dispečera, aby jim zkusil sehnat některého z pilotů. Ze záznamů je patrné, že je situace patřičně frustrovala − země jako by jejich problém nebrala vážně. Blížili se k Los Angeles a obávali se, jak se bude letoun chovat, až se pokusí přistávat.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Pád

Protože se jim ze země nikdo neozval, pokusili se ještě jednou uvolnit zaseknutý stabilizátor. Naráz zapnuli oba motory, doufali, že to zabere. Ale jak moc to zabere, to určitě nečekali.

Letadlo se prudce zakymácelo a čumák začal děsivě klesat. Letadlo se ponořilo do střemhlavého pádu. "Povolilo to! Drž to! Padáme!" slyšíme na záznamu přes hlas alarmu signalizujícího nepřiměřené zrychlení.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Piloti se napřed bezúspěšně pokoušeli přitáhnout knipl k sobě a zvednout příď. Pak, aby získali nad letadlem kontrolu, naopak ještě více zvýšili sklon letu. Byl to riskantní krok, ale vyplatil se.

Střemhlavý let se zkušeným pilotům povedlo vyrovnat. Trval minutu a klesli o více než 2 500 metrů. Zapnuli vzdušné brzdy a vší silou drželi řízení, kterými ovládali výšková kormidla. "Alaska 261, vybrali jsme střemhlavý let. Ztratili jsme vertikální řízení, nemáme kontrolu nad řízením letadla!" zněl éterem hlas kapitána.

Pilotům bylo jasné, že teď je nouzové přistání nevyhnutelné. Ale také neuvěřitelně obtížné. "Měli toho doslova plné ruce," připomíná John Nance. "Museli snížit rychlost a to je donutilo trochu experimentovat."

Horizontální stabilizátor je tlačil dolů. Piloti doufali, že se jim povede stabilizátor vyrovnat, když se ještě jednou pokusí o jeho odblokování. Požádali dispečera, aby jim uvolnil okolní prostor.

Z konverzace bylo jasné, že piloti si uvědomovali naléhavost situace, ale snažili se ji věcně řešit. Jen stěží udržovali rovný let a projevovali známky únavy. Znovu volali technikům, ale ti jim nedokázali poradit: "Jestli to chcete zkusit, zkuste to, jestli ne, taky dobře. Držte se!" reagovali na otázku, zda mají piloti znovu zkusit odblokovat stabilizátor, tedy zopakovat pokus, který je před chvílí vehnal do střemhlavého pádu.


Kapitán nezapomněl ani na cestující, kteří byli po předchozím propadu určitě pořádně vyděšení. Palubním rozhlasem jim oznámil, že se pokusí přistát na letišti v LA, kde by měli být do půl hodiny. "Neočekáváme žádné zásadní problémy," zdůraznil, "potřebujeme jenom zprovoznit několik podsystémů."

Sami piloti si ale velice dobře uvědomovali, že jejich přistání je spíše přáním než jistotou. Svědčí o tom i fakt, že požádali dispečera, aby jim uvolnil prostor nad zátokou u LA. Tam chtěli vyzkoušet klesání ještě před tím, než půjdou na přistání. "Málokdo si uvědomuje, kolik životů tím možná zachránili," připomíná Nance.

Piloti se pokoušeli zpomalit na přistávací rychlost. Pohybují se na ostří nože, nevědí, jak bude stabilizátor reagovat. Jeden pokus za druhým selhával, příď stále směřuje dolů. Druhý pilot a kapitán se rozhodli, že zanechají pokusů a půjdou na přistání, dokud to ještě trochu jde. V tom se ale na zádi ozvala rána a osud letadla byl zpečetěn.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)


Stabilizátor se zlomil do nepřirozeného úhlu a letadlo se z výšky 5 km řítí střemhlav dolů. Piloti okolních letadel hlásili: "Míří nosem k zemi a stále zrychluje. Je zcela neovladatelný.... Obrátil se a padá po zádech."

I ve chvíli, kdy letěli břichem vzhůru, piloti ze všech sil bojovali. Doufali, že stroj zvládnou. Sotva dosáhli na řízení. Minutu trvající hrozivý pád nešlo zastavit, letoun se točil kolem vlastní osy.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

"Pořád letíme. Musíme to zvládnout!" volal kapitán, visící v postroji. Až těsně nad hladinou, na samotném konci pásky, slyšíme "To je konec." Letadlo se roztříštilo o hladinu.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Vrtulníky, které na místo bezodkladně vyrazily, potvrdily, že tragédii nikdo nepřežil.

Vyšetřování

V Tichém oceánu našlo smrt všech 88 lidí na palubě. Dokument citlivě věnuje prostor vzpomínkám rodičů, kteří přišli o děti, manželce, která přišla o manžela... Všichni si kladli otázku − co se stalo? Proč? A kdo za to může?

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Z rádia bylo jasné, že příčina by mohla ležet v ocasní části letadla, a tak se při vyjímání trosek soustředily pátrací týmy na součástky v zadní části. Když inspektoři našli šroub, zjistili, že zvedák nebyl zašroubovaný v objímce. "Nechápali jsme, jak se mohl vyvléknout," vzpomíná Jeff Guzzetti."Zároveň jsme zjistili, že vnitřní závity matice byly úplně opotřebované." V objímce se tedy strhl závit, proto pilotům nešlo ovládat stabilizátor. To ale piloti nemohli vědět, ani v příručce o tom nic nebylo. A svými pokusy stabilizátor odblokovat paradoxně situaci zhoršili.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)





Když nechali zabrat oba motory, serval se i zbytek závitu a šroub už držela jen krajní matka. Ta ale není dimenzovaná na silný aerodynamický tlak, kterému byla od té chvíle vystavena. Proto při pokusu o klesání povolila i ona a stabilizátor zcela pozbyl svoji funkci. Piloti nemohli nic dělat.


Zodpovědnost? Špatný servis

Proč ale k závadě zvedacího šroubu vůbec došlo? Když šroub podrobili detailnímu zkoumání, nenašli ani stopy po mazivu. To byla alarmující skutečnost. Vyšetřovatelé to nahlásili Federálnímu úřadu pro letectví, a ti zjistili, že zvedák bylo potřeba vyměnit i u šesti dalších letadel společnosti Alaska Airlines. Bylo jasné, že se servisem nebylo něco v pořádku.

"Vyslechli jsme všechny mechaniky. Věděli jsme, že buď pozměnili záznamy, nebo vykázanou práci neprovedli," uvedl vyšetřovatel. Mechanici si zase stěžovali na tlak ze strany vedení společnosti. Právě kvůli úsporám, díky kterým firma v počátku devadesátých let zůstala na trhu, a intenzivnímu využívání všech letadel bylo obtížné dodržovat servisní procesy.

Jon Liotine, vedoucí mechaniků v Oaklandu, cítil, že tlak, který vedení na kontrolory vyvíjí, způsobuje, že jsou do vzduchu pouštěna i nezpůsobilá letadla. Jeho stížnosti ale zůstaly nevyslyšeny. Odhodlal se proto k vážnému kroku a v říjnu roku 1998 oznámil ministerstvu dopravy, že firma porušuje postupy. Vyšetřování započalo o dva měsíce později. Probíhalo ještě v lednu 2000, kdy se havárie stala. To už byl Liotine suspendován. S hrůzou v televizi sledoval, že u kalifornského pobřeží došlo právě k takové havárii, jaké se snažil zabránit. Když pak prošel záznamy, s překvapením zjistil, že on sám při servisní prohlídce nařídil výměnu šroubového mechanismu. Toto nařízení ale bylo zamítnuto.

Letecké katastrofy (Smrt v tichém oceánu)

Také další změny dopravce, např. prodloužení lhůt pro kontrolu maziva o 400 %, přispěly k tomu, že letadlo havarovalo. Úsporný program tak vedl ke zcela zbytečné katastrofě. Konstruktéři odmítli, že by šlo o vadu při návrhu letadla, pojistný systém pro případ stržení závitu by prý byl redundantní. "Takový argument je směšný," odporuje právnička, která zastupuje oběti nehody. "Je tam jenom jeden šroub a jedna matka."

Firma Alaska Airlines za stovky porušení předpisů dostala pokutu, dva kontroloři byli postiženi za padělání záznamů. John Liotine se nakonec od společnosti dočkal (po vzájemných žalobách) mimosoudního vyrovnání. Pracovat v oboru už ale nemohl.

Konstrukce zvedáku nebyla vylepšena, ale kontroly se staly častějšími. Dokument končí zoufalým povzdechnutím otce jedné z obětí: "To letadlo spadlo kvůli nedbalosti! (...) Nemůžu uvěřit, že moje dcera zemřela jen proto, aby jedna letecká společnost vydělala víc peněz."

Odkazy a podrobné informace

  • Alaska Airlines Flight 261 (Wikipedia.org, anglicky)
  • Pád letu 261 (TIME, anglicky)
  • Přehled zpráv v tisku o letu 261 (anglicky)
  • Poučení z nehody (anglicky)
  • Zvedací šroub (anglicky)
  • Prezentace výsledků vyšetřovací komise včetně animací (anglicky)
  • Nahrávka posledních minut letu 261 (anglicky)



Autor:
 

Nejčtenější

Jednosměrná letenka na rudou planetu se odkládá. Mars One krachuje

Ilustrace základny na Marsu, jak si ji představují v organizaci Mars One...

Firma Mars One, která slibovala soukromý let na Mars už v roce 2024, zkrachovala. Plány dostat na Mars lidské obyvatele...

Tančík pro vnuka poručíka Grubera. Němci ho nasadili i proti Tálibánu

Lehké obrněné vozidlo Wiesel s 20mm kanonem

V množině bojových vozidel Bundeswehru nalezneme s trochou štěstí i malé, ale o to více zajímavé tančíky Wiesel. Do...

Poslední Hitlerovy narozeniny nestály za nic. Supertanků se nedočkal

3D model stíhače tanků Jagdpanther, přezbrojeného na kanón ráže 128 mm tak, jak...

Na podzim 1944 se třetí říše hroutí a německé zbrojovky se snaží o nemožné. Hledají recept na zázračné zbraně,...

Kapitán nedosáhl na pedály. Začátek proudové éry přinesl zvláštní nehody

B-707 N7071  Braniff

Nová technika není vždy nutně bezpečnější. Dokládá to vývoj v letectví na přelomu 50. a 60. let. Piloti se s novými...

Severní magnetický pól se vydal na cesty. Co když doputuje až na jih?

Posun severního magnetického pólu

Naši planetu čeká přehození magnetických pólů. Nebude to zřejmě brzy, proč k tomu ovšem vůbec dojde a co může změna...

Další z rubriky

Nový evropský letoun v roce 2040 nahradí Eurofightery i stroje Rafale

Model letounu NGF na listopadové výstavě Euronaval v Paříži

Již za šest let by se mohl objevit technologický demonstrátor nového bojového letounu, který budou vyvíjet společnosti...

Unikátní koloběžka z Ostravy i vrták z Kanady vznikly ve stejném programu

Bionická koloběžka

Používají ji architekti i obuvníci, výrobci letadel i vrtacích souprav pro těžaře. Její výsledky najdete v kuchyni i v...

Lokální předpověď počasí se razantně zpřesní, možná pomáhá i váš telefon

GRAF

Nejpřesnější lokální předpovědi počasí dnes nabízejí aplikace v našich telefonech - i proto, že s nimi samy pomáhají....

Akční letáky
Akční letáky

Prohlédněte si akční letáky všech obchodů hezky na jednom místě!

Najdete na iDNES.cz