Sobota 16. ledna 2021, svátek má Ctirad
  • schránka
  • Přihlásit Můj účet
  • Sobota 16. ledna 2021 Ctirad

Kdo je tu kapitán? Výměna rolí v kokpitu vedla k tragickému konci

Vymyšlené příběhy z vojny obvykle nikoho život nestojí. Ale před třiceti lety na letišti přispěly ke smrti několika lidí. V kokpitu stroje aerolinek Northwest se tehdy sešla příliš nesourodá dvojice pilotů, což v kombinaci s jinými chybami a špatným počasím vedlo k tragické nehodě.

DC-9-14 společnosti Northwest. Stejný typ letounu se srazil s B-727 stejných aerolinek. | foto: (volné dílo)

V prvním díle našeho dvojdílného miniseriálu jsme se věnovali popisu událostí nehody z 3. prosince 1990 v Detroitu. V obtížných podmínkách tehdy de facto „zbloudilo“ jedno letadlo do cesty jinému vzlétajícímu stroji.

Řetězec chyb, omylů i smůly vedoucí k události, která ovšem nakonec dopadla lépe, než mohla, rozpletlo vyšetřování, jehož výsledky si přiblížíme v tomto článku.

Vyšetřovatelé NTSB nechali vymontovat tzv. černé skříňky a odvezli je na analýzu (v obou letadlech se jednalo o DFDR model Fairchild F-800 a CVR model Fairchild A-100 A). Dále byl získán záznam komunikace mezi věží a letadly. Velká pozornost byla věnována výpovědi personálu, který byl v inkriminovanou dobu ve službě na řídicí věži.

Téhož dne byli vyslechnuti i členové posádek obou letadel. Při separátních rozhovorech s oběma piloty DC-9 začínalo být vyšetřovatelům jasné, že tu něco nehraje.

I. faktorKdyž je z dvojky jednička

Kapitán William V. Lovelace, 52 let, začínal v roce 1966 u společnosti Republic Airlines jako první důstojník na letounu F-27 Friendship. U této společnosti se vypracoval až na kapitána DC-9. S létáním byl přinucen přestat v únoru 1984 ze zdravotních důvodů. Zdravotní licence mu byla obnovena v říjnu 1990. Během doby, kdy nelétal, pobíral příspěvek na částečnou invaliditu a postihl jej finanční bankrot. V roce 1990 měl na svém kontě na 23 tisíc letových hodin, z toho čtyři tisíce na typu DC-9.

Jak bylo uvedeno v prvním díle, kapitán se k létání vracel po šestileté pauze plné zdravotních i životních strastí. Samotné rekvalifikační předpisy společnosti Northwest byly přísnější, než vyžadovaly federální předpisy.

Kapitán Lovelace absolvoval během deseti dnů osmdesát hodin teoretického školení a šestidenní výcvik na simulátoru zakončený kvalifikačním přezkoušením. Traťový výcvik pod dohledem instruktora zahrnoval dvanáct letů na pravidelných linkách, na letiště v Detroitu z toho padly jen čtyři odlety a přílety.

Výcvik posádky na týmovou spolupráci (Crew Resource Management, CRM) společnost NWA standardně zavedený neměla. Podle hodnocení se zdálo, že kapitán Lovelace návrat k létání dokázal zvládnout i přes všechny životní nesnáze a na obzoru se rýsuje šťastnější profesní etapa.

Jenže kolem něj byla spousta nových věcí – manuály, kontrolní checklisty, postupy –, a ačkoliv byl velmi zkušeným pilotem, po šesti letech výpadku necítil dostatečnou sebedůvěru. 

První důstojník James J. Schifferns, 43 let, byl bývalý příslušník USAF, který vojenskou kariéru ukončil v říjnu 1989 v hodnosti majora. Zastával pozici velitele/instruktora bombardéru B-52 s náletem 3 200 hodin. Dalších tisíc hodin nalétal na letounu T-38.

Do společnosti NWA nastoupil v květnu 1990 a na typu DC-9 nalétal 185 hodin. Na letišti v Detroitu absolvoval 22 odletů a příletů, z toho pouze dva byly za podmínek pravidel přístrojového létání (Instrument Flight Rules, IFR), tedy pravidel používaných při sníželné viditelnosti, jaké panovaly i při nehodě.

V její době byl v jednoroční zkušební lhůtě. Po každém letu na něj kapitán psal hodnocení. Tento faktor ovlivňoval jeho výkonnost, ale přinášel s sebou i stres, neboť série negativních hodnocení hrozila ukončit slibnou kariéru u renomované letecké společnosti. Kapitán Lovelace během vyšetřování uvedl, že první důstojník byl „o něco více nápomocný“ než typický nováček, a poznamenal, že při pojíždění pomáhal velmi spontánně.

Vyšetřovatelé se zaměřili na vzájemnou komunikaci členů posádky DC-9. To, co se z nahrávky CVR dozvěděli, je překvapilo. V komunikaci mezi oběma piloty byl první důstojník dominantnější, než by se u nováčka očekávalo. Své sebevědomí dával najevo nejen smyšlenými historkami ze své vojenské kariéry, ale i utvrzováním ve znalosti prostředí detroitského letiště.

Nedostatek profesionalismu nedokázal opatrně se rozhodující kapitán Lovelace rozpoznat, naopak, v jeho vědomí sehrálo sebevědomí prvního důstojníka Schiffernse obrácenou roli. Bez nátlaku tedy došlo k jevu, který lze popsat jako obrácení rolí. Tím, že kapitán přenechal vůdčí iniciativu na prvním důstojníkovi, spustil řetězec rozhodnutí, na jehož konci byla fatální srážka letadel.

Situační nákres události z 3. 12. 1990 na detroitském letišti KDTW

Situační nákres události z 3. 12. 1990 na detroitském letišti KDTW

Radí a neposlouchá

Vše začalo okamžikem, kdy se oba piloti poprvé před odletem setkali a kapitán se prvního důstojníka zeptal, zda letiště dobře zná. Když od něj získal kladnou odpověď, požádal jej o asistenci při pojíždění a v komunikaci s věží. I když znalosti prvního důstojníka byly v tomto ohledu v reálu omezené, sám tuto skutečnost kapitánovi nepřiznal. Aniž by to kapitán vyslovil, přenesl na něj břemeno rozhodovací odpovědnosti.

První důstojník pak během vyšetřování upozornil na to, že otázku kapitána pochopil jinak – je-li pouze obeznámen s postupy při vytlačování a změnami na frekvencích. Rozhodně si prý nemyslel, že tím kapitán myslí rozmístění pojezdových drah. Vyšetřovatelé se však domnívali, že postup prvního důstojníka se opíral o pocit, že před kapitánem, který měl na něj napsat hodnocení, nechtěl vypadat nezkušeně.

Dominantní postavení kopilota pak potvrzoval záznam ze záznamníku hovoru v kokpitu (CVR). Ve 13:17, než začala posádka pojíždět, vešla do kokpitu stevardka, která nebyla ve službě, s tím, že je vedená jako „jump seat rider“, ale posadí se v kabině cestujících, kde je místa dost. První důstojník, aniž by kapitána nechal k záležitosti promluvit, jí nabídl, že v kokpitu samozřejmě může zůstat, rozhodnutí je pouze na ní.

Ve 13:22 poučil kapitána o nejpřesnějším způsobu vyvážení letadla.

Ve 13:25 se rozvyprávěl o tom, že se během své vojenské kariéry musel dvakrát vystřelit z letounu T-38, z toho jednou v akci nad Jihočínským mořem, podruhé přímo na dráze, při požáru motoru. O několik minut později kapitánovi sdělil, že do civilu odešel v hodnosti plukovníka. Jak ukázaly jeho vojenské záznamy, nic z toho nebyla pravda. Na kapitána Lovelace, který sbíral půdu pod nohama, však sebevědomé vystupování kolegy udělalo velký dojem. Během pojíždění se Schiffernsova dominance dále zvyšovala.

Ve 13:38 před odbočkou Oscar 6 nabyl kopilot pevně, ovšem mylné přesvědčení o poloze stroje a nařídil váhajícímu kapitánovi, aby zahnul vlevo. Namísto toho, aby pokračovali rovně, vyskytli se na vnější pojezdové dráze Outer TWY. Ani jeden z pilotů se přitom neřídil magnetickým kompasem, z jehož odečtení by chybný směr pojíždění dokázali rozpoznat.

Kapitán si pravděpodobně myslel, že zkušený první důstojník ví, co dělá. Jenže ten správnou polohu neznal. Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že kdyby si piloti v tomto bodě mezi sebou přiznali ztrátu přehledu o poloze a sdělili to na věž, řídící by měli dost času jednat a nehodě zabránit.

Ve 13:39 požádal kapitán o checklist pro vzlet, který přerušil řídící otázkou o jejich poloze. „Pokračujeme východně k Oscar 6,“ zněla odpověď. Jenže to nebyla pravda, mířili sice na východ, ale křižovatka Oscar 6 zůstávala za nimi. Když se blížili ke značení Oscar 5, bylo evidentní, že správnou odbočku přejeli. Bylo to poprvé, co si z věže nechali poradit. Krok za krokem se jim dostalo nových instrukcí: „Ok, pokračujte až na Oscar 4, potom odbočte na Xray“.

Dc-9-14 N3313L poškozený nárazem a požárem je odstavený na provozní ploše...

Dc-9-14 N3313L poškozený nárazem a požárem je odstavený na provozní ploše letiště KDTW

Ve 13:41 přestali piloti porovnávat letištní mapu Jeppesen s tím, co viděli z kokpitu, a spoléhali se pouze na venkovní značení a pokyny z věže. Kapitán byl vytížený pojížděním, sledováním žluté čáry a značení. Konečně první důstojník zahlédl značky Outer a Xray a značku Oscar 4. Jenže posádka znovu chybovala a namísto ostré zatáčky na Xray pokračovala napříč Oscar 4, zahnula doprava na krátkou spojku vedoucí ke křížení drah 09/27 a 03C/21C a kapitán zvolna brzdil.

Bylo 13:42, když se první důstojník sám nahlas přesvědčoval, že jsou na pojezdové dráze Xray. Kapitán požadoval, aby jejich polohu zkonzultovali s věží, ale jeho argumentace se u kopilota nesetkala s pochopením. První důstojník jeho žádost zamluvil tvrzením, že mají povolení křížit dráhu 09/27, v té době zavřenou pro úklid sněhu. Kapitán potlačil páky plynových přípustí a DC-9 se znovu rozjela.

„Kam mám jet teď, doprava?“ ptal se kapitán. „Jooo…“ odvětil první důstojník. Konverzace, ve které kapitán plnil příkazy prvního důstojníka a ten jej při jeho žádostech odbýval, značila přímo ukázkové prohození rolí. Kapitánova submisivní role dostala DC-9 se 44 lidmi na palubě na aktivní vzletovou dráhu. Piloti si tím však zpočátku nebyli jistí. Jen kapitán čím dál víc pochyboval nahlas: „Tohle je aktivní dráha, je to tak?“ zazněla jeho otázka. „Eh, to by měla být 09/27, jooo… je to tak,“ odvětil první důstojník. Nebyla – jednalo se o dráhu 03C/21C. Kdyby posádka ještě v tomto bodě „přiznala barvu“, B-727 by se na vzletu podařilo zastavit.

Ve 13:43 vydal kapitán jasný pokyn kontaktovat věž. Pochopil, že ani jeden z nich nemá o poloze ponětí. První důstojník však kapitána znovu ignoroval. Mezitím se řídící East-Ground sám zeptal na polohu, kterou však první důstojník interpretoval opět nepřesně. Kapitán, zaměstnaný pomalým pojížděním, znovu naléhal: „Řekni jim, že jsme se ztratili!“ Odpovědí mu však bylo: „Ale tohle je dráha 09“. První důstojník si vážnost situace stále nechtěl přiznat.

Kapitán odstavil DC-9 k levému okraji dráhy a poprvé uplatnil svoji autoritu, když řídícímu přiznal, že vůbec netuší, kde jsou. Než došlo k vyjasnění polohy (korespondence byla popsaná v prvním díle), bylo pozdě. Jak se kapitán před vyšetřovateli vyjádřil, kdyby věděl, že se dostali na aktivní dráhu, kde proti němu startuje letoun, opustil by ji co nejrychleji vlevo do trávy.

Nebylo to poprvé

Detroitská srážka letadel však nebyla první, za kterou stálo obrácení rolí mezi členy posádky.

Na letišti v Anchorage došlo 23. prosince 1983 k podobné události. Posádka DC-10-30 společnosti Korean Airlines ztratila v husté mlze orientaci. Namísto určené RWY 32 najela na RWY 24 R, ze které odstartovala. Protože stroj na špatnou dráhu najel v poslední třetině, posádka jej nestačila odpoutat. Narazila tak do letounu Piper PA-31 čekajícího v opačném směru na dráze 06 L na pokyn ke vzletu.

Kapitán DC-10, který Piper v poslední chvíli zahlédl, ještě stihl vybočit mírně vpravo a zvednout příď. DC-10 přejela konec dráhy, rozlomila se a začala hořet. Naštěstí byl KAL 084 nákladním letem do Los Angeles a na palubě byla pouze tříčlenná posádka. V letounu Piper bylo devět lidí. Jako zázrakem se nikomu nic vážného nestalo.

Malý dopravní letoun Piper PA-31

Malý dopravní letoun Piper PA-31

Záznam z kokpitu, který si vyžádal znalosti korejského překladatele, vyšetřovatele šokoval. Piloti během pojíždění otevřeně pochybovali o své poloze. Ve svých pochybnostech dokonce neustali ani po najetí na špatnou dráhu!

První důstojník však do poslední chvíle váhajícího kapitána „válcoval“ přehnaně vyjadřovanou jistotou. Těžko říct, kde ji sebral. Ani jeden z pilotů totiž nedokázal vyšetřovatelům odpovědět na otázku, proč se neřídili magnetickým kompasem, ze kterého by osmdesátistupňový rozdíl ve směru mezi špatnou a správnou dráhou rozpoznali velmi jednoduše.

Kapitán také uvedl, že k ponechání většího prostoru pro jednání prvního důstojníka jej vedlo, že měl mít s letištěm v Anchorage více zkušeností. Nebyla to však pravda. Spolufaktorem incidentu byla skutečnost, že řídící neměli k dispozici pojezdový radar a museli se spoléhat na správnost hlášení pilotů.

Vedlejší roli sehrálo částečně nefunkční osvětlení značení pojížděcí dráhy a vstupu na vzletovou dráhu.

II. faktorChybějící souhra

Účelem programu CRM je vylepšit vzájemnou komunikaci mezi členy posádky a pro vyřešení situace využít společný potenciál. V minulosti mohla být posádka až pětičlenná, jak tomu bylo v případě letounu IL-62. Dnes se většinou jedná o posádky dvoučlenné.

NWA nabízela CRM jen dobrovolně a v jednodenní podobě. Ani jeden z pilotů obou letadel zúčastněných v incidentu kurzem CRM neprošel. Navíc, v rané fázi CRM se přednášela standardní situace, kdy první důstojník čelí arogantnímu kapitánovi a svůj asertivní přístup uplatňuje tak, aby chováním či jednáním kapitána nebyla ohrožena bezpečnost letu.

Co ale nastane v případě, když kapitán neprojeví iniciativu rozhodovat a první důstojník se aktivně chopí příležitosti? Na možnost netypického virtuálního prohození rolí v kokpitu DC-9 žádný z kurzů CRM necílil, a i kdyby, nabízí se otázka, zda by piloti letu NWA 1482 dokázali konkrétní situaci vyřešit po jednodenním tréninku.

Z lidského hlediska a vzhledem ke známým okolnostem není těžké pochopit, proč kapitán umožnil prvnímu důstojníkovi uzurpovat autoritu. Pochopit se dá i snaha prvního důstojníka zdůraznit svoji kompetentnost přeháněním zkušeností. Z vojenského prostředí si navíc přinesl řadu návyků, které v civilním prostředí nefungovaly a které těžko překonával.

V nehodě účastný B-727-251-Adv. N728US zachycený na snímku po opravě v prosinci...

V nehodě účastný B-727-251-Adv. N728US zachycený na snímku po opravě v prosinci 1993

K nepochopení ale zůstávají dvě věci: proč v posledních minutách zbloudilého pojíždění odmítl první důstojník třikrát uposlechnout kapitánův příkaz požádat o pomoc a proč se kapitán nechopil iniciativy dříve.

Historie zúčastněných letadel Northwest Airlines

Letoun DC-9-14 imatrikulace N3313L byl vyrobený v listopadu 1966 v. č. 45708/77. Stroj byl vyroben pro Delta Airlines, v roce 1973 prodán Southern Airways, v roce 1979 jej zakoupila Republic Airlines, která v roce 1986 fúzovala s NWA. V době nehody měl letoun nalétáno 62 253 hodin. Pojišťovna proplatila NWA škodu ve výši 1 250 000 USD.

Boeing 727-251 Adv. N278US v. č. 21157/1173 byl NWA dodán v listopadu 1975. V době nehody měl nalétáno 37 310 hodin. Po opravě, kterou Boeing odhadl na 4 850 000 USD, létal u NWA až do listopadu 1995, kdy byl prodán Kitty Hawk Airways a konvertován na nákladní verzi. V prosinci 2011 byl letoun sešrotován.

NTSB měla ale výhrady i k činnosti posádky B-727. Zejména poznámka prvního důstojníka o snížené dohlednosti, kterou pronesl během rozjezdu, byla předmětem zájmu. Komise také upozornila na fakt, že kapitán Ouellete, který se po zastavení stroje domníval, že bezprostřední nebezpečí nehrozí, si skutečným poškozením stroje nemohl být jistý a evakuaci měl nařídit. V jeho neprospěch tady hrála i skutečnost, že z poškozené nádrže na křídle po nehodě unikalo palivo.

III. faktorŘídící letového provozu

Na TWR detroitského letiště se nacházelo několik pracovišť s rozděleným prostorem odpovědnosti a kompetence. Kromě vedoucí směny (Watch Supervisor) se jednalo se o řídící letového provozu Local-East, Local-West, East-Ground, West-Ground a tzv. Tower Cab Observer.

Protože každý stroj byl na jiné frekvenci (DC-9 byl na frekvenci East-Ground, B-727 na frekvenci Local), dostala se tato dvě pracoviště do úzkého zorného pole vyšetřovatelů. Evidentně se tu nabízela možnost vzniku nedorozumění či chyb.

V době nehody se létalo z dráhy 03 C/21 C. Řídící, který je měl na starosti (tj. East-Ground), uvedl, že o poloze DC-9 poprvé zapochyboval, když posádka na frekvenci oznámila, že je úplně ztracená. Toto vysílání se ozvalo 37 sekund před srážkou a podle záznamu z kokpitu B-727 jednu sekundu před zvýšením tahu motorů boeingu.

Když posádka řídícímu oznámila, že jsou podle všeho na aktivní dráze, řídící ke svým kolegům nahlas pronesl, že má ztracené letadlo, které může být na dráze. Vedoucí směny se okamžitě postavila a vydala hlasitý příkaz zastavit veškerý provoz. Ve výpovědi uvedla, že příkaz k zastavení provozu vydala dvakrát za sebou, podruhé s větší naléhavostí v hlase.

Na otázku, jak je tedy možné, že řídící „Local“ se jejím příkazem neřídil, odpověděla, že byl jediný, který měl o provozu přesný přehled a mohl učinit jakékoliv rozhodnutí. Právě v odpovědnosti řídícího „Local“ bylo vydávat povolení ke vzletu i přistání na RWY.

Proč „Local“ posádku B-727 nevaroval ani nevydal příkaz k přerušení vzletu? Jak vypověděl, odhadoval, že letadlo je už ve vzduchu. Přesvědčila ho o tom jak doba, která uplynula od vydání vzletového povolení, tak i zvuk motorů, který slyšel ve sluchátkách. Také se obával, že příkaz k zastavení by mohl posádku v tak zásadním a choulostivém okamžiku zmást.

Mohl ale opravdu vědět, že B-727 už je ve vzduchu? Ne spolehlivě. Přesnější informaci mohl získat z hlášení posádky nebo na obrazovce zařízení BRITE (Bright Radar Indicator Tower Equipment), což je speciální monitor pro denní vidění, na kterém je vidět záznam z radaru o poloze jednotlivých strojů – a B-727 by tedy na něm měl být vidět, kdyby se dostal do vzduchu. Protože „Local“ neměl informaci od posádky ani neviděl stroj na BRITE, mohl vědět, že stroj je nadále na zemi a probíhá vzlet, rozebírá zpráva NTSB.

Svou roli sehrálo i vybavení letiště. To nemělo pojezdový radar a nedisponovalo ani přesnějším systémem pro měření dráhové dohlednosti. Řídící vycházeli ze zpráv vydávaných meteorologickou služebnou a porovnáváním vzdálenosti k referenčním bodům, jejichž přesnou vzdálenost znali z mapy. 

Vyšetřovatelé ve zprávě také uvádí, že posádka zabloudivšího DC-9 mohla dostat od svého řídícího (East-Ground) poněkud zavádějící pokyn. Řídící ji řekl, aby na křižovatce Oscar 4 zahnula doprava na dráhu Xray. Křižovatka byla ovšem poněkud nepřehledná. Ve skutečnosti jde o platformu se dvěma ostrůvky a pro odbočení na pojezdovou dráhu Xray posádka DC-9 nemusela najet do jejího středu. Navíc ze směru, ze kterého DC-9 najížděla, nebylo vidět značení problémové křižovatky.

Ohořelé zbytky letounu DC-9 po nehodě v prosinci 1990

Ohořelé zbytky letounu DC-9 po nehodě v prosinci 1990

Zpráva dále zmiňuje, že i když měli řídící na vyřešení situace velmi málo času, řídící East-Ground měl kolegy informovat, jakmile z kokpitu DC-9 poprvé zaznělo, že je posádka ztracená. V nasbíraných sekundách by mnohem dříve došlo k zastavení provozu, včetně vzletu B-727.

V podobném duchu byla hodnocena práce vedoucí směny, která měla vzhledem k počasí zareagovat dříve. A podle NTSB sehrála roli i malá zkušenost pracovníků na dané směně. Kromě vedoucí směny neměl nikdo licenci déle než dva roky.

I přes všechny podrobnosti v ní obsažené ovšem zpráva neříká vše. Sčítání a odečítání sekund a hodnocení vyřčených i nevyřčených rozhodnutí nedává reálný obraz o pracovní atmosféře, která ve směně vládla. Velkou roli hraje mezi kolegy nastavený vnitřní způsob komunikace, vzájemná důvěra, kvalita mezilidských vztahů.

Řídící v problémech

Problém s funkčností systému ATC služeb se ve Spojených státech dostal znovu na přetřes, když 31. března 1985 došlo na letišti St. Paul International v Minneapolisu k velmi vážnému přiblížení dvou letadel společnosti Northwest Airlines.

Zatímco posádka DC-10, linka NW 51 do Seattelu, dostala od řídícího TWR povolení ke vzletu z dráhy 29L, druhému stroji DC-10 – jednalo se o linku NW 65 do Phoenixu – udělil řídící GROUND povolení křižovat aktivní dráhu 29L z pojezdové dráhy C.

Když kapitán letu NW 51 Don Nelson uviděl křižující DC-10 stejné společnosti, došlo mu, že na zastavení je příliš pozdě, a rychle se rozhodl k riskantnímu manévru. Ještě pod limitem plánované vzletové rychlosti se mu podařilo DC-10 z dráhy odpoutat a křižující letoun v levém náklonu minout o výškových 30 metrů. Na palubách obou strojů se v tu chvíli nacházelo 501 lidí a dalších 13 letadel pojíždělo v blízkosti dráhy.

I když na vině byli dva řídící letového provozu, vyšetřovatelé zjistili, že jejich vzájemné nedorozumění bylo do značné míry důsledkem komplikovaných podmínek, ve kterých museli pracovat. V odpoledních hodinách napadlo na 30 cm sněhu a letiště bylo na určitou dobu uzavřeno. S tím narůstalo zpoždění všech letů.

Vedoucí noční směny a jeho zástupce udělali před večerní špičkou několik chybných rozhodnutí:

  • připustili velké množství provozu za špatných meteorologických podmínek
  • neposílili počet řídících ve směně
  • nepřehodnotili reálnou kapacitu RWY s ohledem na zvýšený objem provozu a jeho komplexitu
  • nevyžádali si úklid sněhu na kritické pojezdové dráze, jejíž zprovoznění by situaci výrazně zlepšilo

Při vyšetřování vyšlo nechtěně najevo, že devět hodin před tímto incidentem došlo ve stejných místech k jinému přiblížení, a to mezi letouny společností Eastern Airlines a Republic. Mimo službu tak byl postaven ještě třetí dispečer. 

Špatné pracovní podmínky amerických dispečerů měly ovšem širší souvislosti. FAA, zodpovědná za poskytování ATC služeb, byla kritizována za to, že od roku 1981, kdy prezident Reagan nařídil výnosem ze dne na den propustit 11 tisíc stávkujících dispečerů, se jejich počet dosud nepodařilo výrazně zvýšit. (Pozn.: událostem kolem stávky amerických dispečerů v létě 1981 budeme v tomto roce věnovat samostatný článek.)

Incidenty z Anchorage a Minneapolisu vedly k tomu, že NTSB zahájila speciální vyšetřování fenoménu nepovoleného vstupu na dráhu. Tato rozsáhlá zpráva byla publikována v roce 1986.

IV. faktorPříliš těžká záchrana

Protože ke všem obětem došlo na palubě letu NWA 1482, vyšetřovatelé se zaměřili na funkčnost systémů nouzového opuštění letadla DC-9.

Těla dvou z osmi obětí – stevardky a cestujícího – byla nalezena v chodbičce zvané catwalk vedoucí k nouzovému východu v ocasní části. DC-9 má v zadní části integrované schody, díky kterým může na letištích operovat nezávisle na pozemním vybavení. Nouzový východ je situován nad tímto prostorem. Po pravé straně dveří nouzového východu se nachází madlo, po jehož zatažení dojde k odpadnutí kónické části ocasu letadla. Teprve poté personál aktivuje nafukovací skluz. 

Obě stevardky, které byly ve službě, měly v diplomu vepsány kvalifikace na typy B-747-200/400, B-727, B-757, DC-9, DC-10 a A-320. Tak pestrá kvalifikace je náročná nejen z hlediska znalosti nouzových prostředků, ale i praktického přezkušování. Stevardka, která při neštěstí přišla o život, si úkony otevření nouzového ocasního východu vyzkoušela naposledy v únoru 1989. Mezi palubním personálem se přitom vědělo, že prostředí simulátoru nepůsobí příliš věrohodně a k ovládání madla pro odhození kužele je zapotřebí mnohem menší síly než ve skutečnosti.

Ohledáním trosek se navíc ukázalo, že tento mechanismus byl na letounu nefunkční. Na vině byla neodborně provedená údržba (nedodržení postupu dle manuálu od výrobce) a nedostatečná kontrola kvality provedených prací během prohlídky typu C (C-check). Přitom kontrola byla provedena pouhých 66 hodin před incidentem.

Nehoda tak nakonec měla zásadní vliv na změnu designu záchranného systému v ocasní části DC-9, ale i na postupy palubního personálu během evakuace.

Hlavní příčiny uvedené v závěrečné zprávě NTSB

  • Nesprávně koordinovaná činnost posádky DC-9, včetně tzv. virtuálního prohození rolí mezi kapitánem a prvním důstojníkem, v důsledku čehož piloti přestali s letounem pojíždět a dispečera pracoviště Ground včas neinformovali o své nejistotě, a to ani před, ani po najetí na aktivní RWY.
  • Mezi další příčiny patří nedostatky ve službě řízení letového provozu poskytované pracovištěm TWR v Detroitu a selhání dispečera na pozici Ground, který nedokázal dispečera Local včas varovat před možností nepovoleného vstupu na RWY; nedostatečné pozorování dráhové dohlednosti; nepoužívání progresivních pokynů pro pojíždění v podmínkách LVP; vydávání nevhodných či matoucích pokynů pro pojíždění, které s ohledem na malé zkušenosti provozního personálu nedoprovázel dostatečný dohled.
  • Nedostatky v oblasti značení pojezdových drah, značek a světelných návěstidel a selhání dozorujícího orgánu FAA při odhalování a nápravě uvedených nedostatků.
  • Selhání společnosti Northwest Airlines zanedbáním výcviku CRM pro posádky letadel.
  • Faktorem, který přispěl k počtu obětí na palubě DC-9 byla nefunkčnost mechanismu pro uvolnění ocasního kužele; k počtu a závažnosti zranění také přispělo selhání posádky DC-9 provést řádnou evakuaci cestujících.

Prohraný boj o sekundy?

I když se zdá, že dispečeři i posádky boj o sekundy na letišti v Detroitu prohráli, srážka dvou dopravních letadel na dráze mohla dopadnout mnohem hůř. Stačilo, aby kapitán DC-9 stihl zahájit stoosmdesátistupňovou zatáčku doprava, aby runway uvolnil.

Kolmý náraz B-727 do trupu DC-9 by v takové rychlosti téměř jistě nikomu z 300 lidí v obou letadlech nedal šanci. V osudovém příběhu dvou letadel jedné společnosti se tak všechny rozhodující sekundy rozhodně nevyčerpaly.

Poděkování za odbornou konzultaci patří mému kolegovi z APP Praha Pavlu Kohoutovi.

Konec II. a závěrečného dílu. První díl najdete zde.

Největší veletrh spotřební elektroniky CES, který se tradičně koná v Las Vegas, proběhne letos zcela online v termínu 11.-14. 1.

  • Nejčtenější

Kdo je tu kapitán? Výměna rolí v kokpitu vedla k tragickému konci

Vymyšlené příběhy z vojny obvykle nikoho život nestojí. Ale před třiceti lety na letišti přispěly ke smrti několika...

Sovětské tanky rozbíjely naše silnice, vznikla proto tanková cesta

Pohyb „bratrské“ vojenské techniky po československých komunikacích způsoboval trvalé obtíže a finanční škody. Problém...

Tři cestující přišli o hlavu. Nehoda, která dopadla lépe, než mohla

Před 30 lety došlo v Detroitu k nevšední události. Byla to nehoda, do které se zapletly dva stroje jedné letecké...

Válka v jednom čísle. Jak Sověti na papíře vyhráli nad Západem

Sověti vyvinuli na přelomu 60. a 70. let analytickou metodu, která měla umožnit snadné srovnání vojenské techniky...

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

{POPISEK reklamního článku, také dlouhý přes dva a možná dokonce až tři řádky, končící na tři tečky...}

Rezervace očkování je plná zbytečných chyb. Způsobila i pád celého systému

Státní web na rezervaci očkování proti covidu-19 byl plný úplně základních chyb a zbytečných komplikací. Navíc začal...

TEST olejů: nejhorší je kokosový, zdravější je i sádlo

Premium Na smažení a fritování, do salátů, omáček i dresinků... Do velkého srovnání olejů a tuků jsme vybrali dvacet výrobků....

Život s Ester. Není úplně málo komplikovaná, přiznává trenér Bank

Premium Je to už pět let, co od svého bratra Ondřeje přesedlal jako trenér k Ester Ledecké. Dovedl ji k olympijskému zlatu v...

Expremiér Sobotka se vrátil do pražských Stodůlek. Pořídil si byt v paneláku

Premium Expremiér Bohuslav Sobotka se v tichosti vrátil z Moravy, kam se uchýlil po odchodu z politiky, do Prahy. Jak zjistila...

  • Další z rubriky

Pozitivní efekt pandemie? Brutálně urychlila vývoj i využívání technologií

Deset let rozvoje za osm týdnů, desetinásobek rozšíření za patnáct dní. Výzkumná agentura CTA, která pořádá největší...

Tři cestující přišli o hlavu. Nehoda, která dopadla lépe, než mohla

Před 30 lety došlo v Detroitu k nevšední události. Byla to nehoda, do které se zapletly dva stroje jedné letecké...

Dakota všem vytřela zrak. A s turbovrtulovými motory dvakrát

Žádný jiný typ letadla se délkou aktivní služby nemůže vyrovnat slavné americké Dakotě, jejíž historie se začala psát...

OBRAZEM: Cesta na vrchol. Historie Airbusu se píše už pět dekád

Před 50 lety byla založena společnost Airbus. Nový evropský výrobce letecké techniky se postupně vypracoval na vrchol v...

WhatsApp si znepřátelil uživatele. Hromadně přecházejí na jiné platformy

Začátkem února vstoupí v platnost nové podmínky oblíbené chatovací aplikace WhatsApp, které umožní sdílet řadu nových...

Vágner ulovil Nechranického krokodýla. Bájná štika vzdorovala několik dní

Jakub Vágner procestoval svět v honbě za gigantickými a vzácnými rybami. V minisérii České televize pátrá po legendách...

Evropě hrozil masivní blackout. Rakušané narychlo zapojili jádro i uhlí

Kvůli silnému poklesu frekvence v elektrické přenosové soustavě hrozil v pátek Evropě masivní výpadek dodávek...

Dopisy od Němcové jeho žena spálila, říká potomkyně spisovatelčina milence

Irena Maňáková promluvila o vztahu svého předka Václava Bolemíra Nebeského s Boženou Němcovou. Básník byl jedním z...

Zemřel zpěvák a kytarista David Stypka. Bylo mu 41 let

Ve věku 41 let zemřel zpěvák a kytarista David Stypka, který dlouhodobě bojoval s rakovinou slinivky. V roce 2017...