Za pád 737 MAX v Indonésii může 9 chyb: Boeing, FAA, mechanici i piloti

Nehodu letounu Boeing 737 MAX indonéské společnosti Lion Air, který se loni v říjnu zřítil do Jávského moře, způsobily chyby v designu letadla, špatný výcvik pilotů a problémy s údržbou stroje. Uvedli to indonéští vyšetřovatelé v páteční závěrečné zprávě. Při nehodě zemřelo všech 189 lidí na palubě.

Po pádu etiopského boeingu zemřelo všech 157 lidí, včetně čtyř Slováků

Letadlo, které odstartovalo 29. října 2018 z indonéské metropole Jakarty do letoviska u ostrova Sumatra, havarovalo krátce po startu. Zemřelo všech 189 lidí na palubě.

Indonéský národní výbor pro bezpečnost dopravy v pátek ve své závěrečné zprávě podle agentury Reuters uvedl, že letoun mířící z Jakarty na Sumatru spadl proto, že piloti nebyli informováni o softwarovém problému stabilizačního systému MCAS v letounech MAX a nevěděli, jak na ně mají rychle reagovat. 

Kvůli vadnému senzoru úhlu náběhu automatický stabilizační systém MCAS opakovaně poslal stroj do střemhlavého letu a posádka nedokázala nad letadlem udržet kontrolu. Vyšetřování odhalilo i sérii dalších pochybení. 

„Podle toho, co víme, přispělo k nehodě devět různých věcí. Kdyby jedna z nich nenastala, možná by k nehodě nedošlo,“ uvedl vyšetřovatel Nurcahyo Utomo.

Část viny na nehodě nese podle vyšetřovatelů i druhý pilot, který krátce před pádem stroje nedokázal v letové příručce najít, jak udržet nad letadlem kontrolu či provést kroky, které měl znát nazpaměť.

Havárie letu Lion Air (říjen 2018):

Piloti špatně komunikovali, mechanici zanedbali testy

Podle zprávy druhý pilot vykazoval špatné výsledky i při výcviku. Problémy vyšetřovatelé našli také v komunikaci mezi prvním a druhým pilotem. Technici společnosti Lion Air se ve zprávě dočkali kritiky, že vadný senzor podle všeho při instalaci netestovali. 

Závěrečná zpráva

Stáhnout v PDF

Závěrečná zpráva o nehodě letu Lion Air 610

Firma Lion Air navíc měla zakázat další lety Boeingu 737 MAX poté, co se tento stroj potýkal s problémy při předchozích čtyřech příležitostech, včetně cesty z ostrova Bali do Jakarty den před osudným letem.

Zpráva ukázala řadu chyb na straně mechaniků. Ti nezkontrolovali senzor úhlu náběhu (AoA), který byl špatně nakonfigurován už od amerického dodavatele. 

Vyšetřovatelé také zjistili, že z oficiálního deníku údržby zmizelo 31 stránek. Šlo o stránky popisující činnost mechaniků v měsíci říjnu, kdy k nehodě došlo. Není dodnes jasné, co se s těmito stránkami stalo.

„Ten letoun vůbec neměl vzlétnout,“ uvedli vyšetřovatelé. Během předchozího letu totiž posádka zaznamenala prakticky stejné problémy, ke kterým došlo u toho havarovaného. Několik minut bojovali piloti letu Lion Air JT043, kteří se strojem letěli těsně před nehodou, se systémem MCAS. Třetí pilot, který se v kokpitu vezl mimo službu, nakonec oběma pilotům pomohl najít řešení, deaktivovat stabilizační systém a přistát.

Záznam parametrů z předchozího letu (Denpasar - Jakarta) 28. října 2018

Záznam parametrů z osudného letu 28. října 2018

Tato informace se ale nedostala k pilotům dalšího letadla a servisní mechanici neprovedli potřebné kroky k odstranění problému – konkrétně výměnu nebo rekalibraci senzoru úhlu náběhu.

Senzor úhlu náběhu (Angle of Attack, AoA)

Senzor přitom podle zjištění vyšetřovatelů přišel chybně nakonfigurovaný už z USA. Mechanici jej měli před instalací překontrolovat, ale neučinili tak.

Devět chyb, které vedly k pádu letu Lion Air 610

Podle závěrů vyšetřovatelů KNKT přispěly k havárii tyto faktory a skutečnosti:

1. Při návrhu a certifikaci Boeingu 737 MAX se vycházelo z předpokladů o reakci posádky, které se ukázaly nesprávné
2. Na základě nesprávných předpokladů a neúplných informací bylo schváleno, aby systém MCAS závisel jen na jednom AoA senzoru
3. Systém MCAS závisel pouze na jednom senzoru, což jej činilo náchylným k chybám
4. Informace o systému MCAS nebyly v manuálu ani v informacích pro piloty, což ztížilo reakci pilotů na splašený MCAS
5. Upozornění na nesouhlasná data ze senzorů (AOA DISAGREE) nebylo správně zprovozněno, a tak se toto varování neobjevilo
6. Senzor AoA, který byl do letadla nainstalován, byl špatně kalibrovaný, a kontrola tuto chybu neodhalila
7. Vyšetřovatelé nemohli ověřit správnou instalaci senzoru (chybí záznamy). Během instalace nedošlo k odhalení chyby.
8. Neúplné záznamy v přehledu oprav vedly k tomu, že posádka se nemohla poučit z problémů, které se vyskytly během předchozího letu letadla
9. Velké množství varování se pilotům zobrazilo naráz a nebylo možné je efektivně zvládnout. Bylo to způsobeno obtížností situace i chybami, kterých se piloti dopustili při komunikaci a vyhledávání v manuálu. Tyto chyby se už předtím objevily při výcviku.

Zdroj: Závěrečná zpráva publikovaná 25. října 2019 (PDF), strana 215

Kritizovaný stabilizační systém od Boeingu

Závěrečná zpráva našla závažné chyby na straně pilotů a mechaniků aerolinky Lion Air. Kromě toho potvrzuje již známé skutečnosti o chybách stabilizačního systému MCAS, který Boeing – podle svého pozdějšího přiznání – chybně implementoval.

Stabilizační systém MCAS a jeho problémy

Nový Boeing 737 Max potřeboval velké úsporné motory, aby mohl konkurovat Airbusu A320neo. Kvůli nižšímu podvozku však museli konstruktéři motor posunout více před křídlo. Tím se změnily letové vlastnosti stroje. Boeing však slíbil, že nová „sedm tři sedmička“ bude létat stejně jako ty předchozí.

A tak se zrodil MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), tedy systém zaručující, že se letadlo bude chovat stejně jako to předchozí. Nový automat, nezávislý na ostatních autopilotech, se aktivuje ve chvíli, kdy se letadlo dostává do nebezpečného úhlu náběhu a hrozí mu pád kvůli takzvanému přetažení. V tu chvíli MCAS využil výškový stabilizátor k upravení úhlu náběhu.

Piloti jsou zvyklí na to, že autopilot se nechá přetlačit, stačí, když vezmou za knipl. Ale protože MCAS je navržený pro mezní situace, dostal možnost na deset sekund přetlačit pilota. Pak pět sekund vypne. Pokud nebezpečný úhel přetrvává, opět se aktivuje na deset sekund. Pak se na pět sekund vypne a tak dále.

Systém MCAS si bere informace ze senzoru úhlu náběhu. Každé letadlo má dva tyto senzory, systém MCAS však čerpal data pouze z jednoho. A právě to podle předběžného vyšetřování dostalo do problémů posádky Boeingů 737 Max v Indonésii a Etiopii.

Přehled komponent systému MCAS

Sytém, který měl piloty zachránit v kritické situaci, naopak tuto kritickou situaci zavinil. Poškozený senzor tvrdil, že letadlo je příliš nakloněné vzhůru, a MCAS začal tlačit letadlo k zemi. Piloti jej nedokázali přetlačit ani vypnout, vše se odehrálo během několika minut.

Boeing o potenciálním problému se systémem MCAS věděl už před první nehodou, a to díky reakcím pilotů i vlastních zaměstnanců. Až po druhé nehodě a uzemnění celé flotily 737 MAX však firma Boeing veřejně slíbila, že systém MCAS opraví. Nově si bude brát data z obou senzorů úhlu náběhu a nebude se aktivovat opakovaně. Sníží se také síla korekce, aby se pilotům už nemohlo stát, že je systém přetlačí.

Indonéští vyšetřovatelé zopakovali to, co zjistili i mezinárodní vyšetřovatelé:

• firma Boeing předpokládala, že piloti budou reagovat během několika sekund na chybně aktivovaný systém MCAS
• piloti přitom nevěděli o MCAS a v manuálu o něm nic nebylo
• úřad FAA delegoval velkou část certifikace na firmu Boeing
• Boeing změnil parametry systému MCAS, aniž by to dal vědět pilotům nebo FAA
• Boeing neměl varování o rozcházejících se informacích ze senzorů ve všech letadlech
• Boeing napojil systém MCAS jen na jeden senzor

Přehled problémů se systémem MCAS:

Vyšetřování firmy Boeing nadále probíhá v USA i jinde ve světě, a to po několika osách. S firmou se soudí pozůstalí po obětech a případ vyšetřuje i americký kongres i ministerstvo spravedlnosti.

Uzemnění Boeingů 737 MAX trvá

Letadla Boeing 737 MAX jsou uzemněna od března 2019. Tehdy se zřítil krátce po startu z hlavního města Etiopie Addis Abeby další letoun 737MAX. Na palubě bylo 149 pasažérů z celkem 35 zemí a osmičlenná posádka. Neštěstí nikdo nepřežil. V letadle cestovali i čtyři Slováci, mezi nimi rodina poslance Antona Hrnka.

V reakci na neštěstí v Etiopii byla v březnu všechna letadla 737 MAX, která jsou nejprodávanějším modelem Boeingu, odstavena po celém světě z provozu. Firma Boeing v pátek uvedla, že v reakci na doporučení indonéských vyšetřovatelů přijme odpovídající kroky.

Aktualizace: Článek jsme rozšířili o podrobnosti ze zprávy vyšetřovatelů. Doplnili jsme odkaz na stažení závěrečné zprávy. Doplnili jsme informace o nalezených chybách. Doplnili jsme ukázky ze zprávy a informace o údržbě senzoru AoA. Upravili jsme názvosloví.