Lhal jsem úřadům, psal pilot Boeingu už dva roky před nehodou 737 Max

  14:14aktualizováno  14:14
Testovací piloti firmy Boeing měli výrazné pochybnosti o systému MCAS, který v rámci vývoje nového letadla 737 Max testovali. Už v roce 2016 popsali, že se jim v malé výšce letadlo kvůli MCAS „splašilo“. Komunikace ukazuje, jak pokračuje vyšetřování. Podle Boeingu šlo však jen o chybu v simulátorech.

Komunikace pilotů Boeing z listopadu 2016 (koláž) | foto: Boeing, montáž: Pavel Kasík, Technet.cz

„Překvápko. Systém MCAS se teď aktivuje už od 0,2 machu,“ stěžuje si Mark Forkner, který byl v té době hlavní technický pilot firmy Boeing. „V simulaci je nezvladatelný.“

Celý rozhovor pilotů naleznete na konci článku

„V podstatě jsem lhal úřadům (nevědomky),“ píše vzápětí Forkner kolegovi. Ten jej uklidňuje: „Nebyla to lež, nikdo nám neřekl, že to tak je.“

V rámci amerického vyšetřování zodpovědnosti firmy Boeing a regulačního úřadu FAA se na veřejnost dostala komunikace testovacích pilotů z listopadu roku 2016 (dva roky před první nehodou 737 Max). Testovací piloti Mark Forkner a Patrik Gustavsson v soukromém rozhovoru (pravděpodobně přes firemní komunikační kanál) rozebírají, jak chaoticky probíhá vývoj a testování nového letadla.

Během dvou nehod nových letounů Boeing 737 Max zemřelo 346 lidí. Obě nehody byly odlišné, ale spojovala je opakovaná aktivace systému MCAS, který čerpal údaje z rozbitého senzoru.

Co vedlo k pádu letadel Boeing 737 Max. (video: Technet.cz)

Letouny 737 Max jsou od března 2019 uzemněny a probíhá mnohanásobné vyšetřování toho, co k nehodám vedlo. Co mohli udělat jinak piloti, co mohly udělat jinak aerolinky... a především, co vedlo k tomu, že byl systém MCAS chybně implementován, jak posléze přiznal i šéf společnosti Boeing.

Zmatek, špatná komunikace a do očí bijící chyby

Konverzace pilotů rozhodně nevrhá na Boeing dobré světlo. Ukazuje, že i v takto pozdní fázi certifikace – FAA udělila letounu závěrečné razítko o čtyři měsíce poté – panovala mezi technickými a testovacími piloty špatná komunikace. Testovací piloti byli údajně pod velkým tlakem a techničtí piloti neměli kompletní informace o tom, co systém MCAS vlastně dělá a kdy se má aktivovat.

V simulátoru Marku Forknerovi systém MCAS trimoval (skláněl nos letadla dolů) „jako splašený“. Jeho kolegovi se stalo totéž, ale při přibližování na přistání. Bylo to „špatně“ a „naprosto do očí bijící“, shodli se oba piloti na tom, že potřebují víc informací o tom, jak systém MCAS vlastně funguje a kdy se má aktivovat.

Stabilizační systém MCAS a jeho problémy

Nový Boeing 737 Max potřeboval velké úsporné motory, aby mohl konkurovat Airbusu A320neo. Kvůli nižšímu podvozku však museli konstruktéři motor posunout více před křídlo. Tím se změnily letové vlastnosti stroje. Boeing však slíbil, že nová „sedm tři sedmička“ bude létat stejně jako ty předchozí.

A tak se zrodil MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), tedy systém zaručující, že se letadlo bude chovat stejně jako to předchozí. Nový automat, nezávislý na ostatních autopilotech, se aktivuje ve chvíli, kdy se letadlo dostává do nebezpečného úhlu náběhu a hrozí mu pád kvůli takzvanému přetažení. V tu chvíli MCAS využil výškový stabilizátor k upravení úhlu náběhu.

Piloti jsou zvyklí na to, že autopilot se nechá přetlačit, stačí, když vezmou za knipl. Ale protože MCAS je navržený pro mezní situace, dostal možnost na deset sekund přetlačit pilota. Pak pět sekund vypne. Pokud nebezpečný úhel přetrvává, opět se aktivuje na deset sekund. Pak se na pět sekund vypne a tak dále.

Systém MCAS si bere informace ze senzoru úhlu náběhu. Každé letadlo má dva tyto senzory, systém MCAS však čerpal data pouze z jednoho. A právě to podle předběžného vyšetřování dostalo do problémů posádky Boeingů 737 Max v Indonésii a Etiopii.

Senzor úhlu náběhu (Angle of Attack, AoA)

Senzor úhlu náběhu (Angle of Attack, AoA)

Buletin od společnosti Boeing pro Etiopské aerolinky z listopadu 2018, který...

Buletin od společnosti Boeing pro Etiopské aerolinky z listopadu 2018, který „připomíná, že chybná data z AOA senzoru mohou vést řadě problémů.“

Sytém, který měl piloty zachránit v kritické situaci, naopak tuto kritickou situaci zavinil. Poškozený senzor úhlu náběhu (AoA) tvrdil, že letadlo je příliš nakloněné vzhůru, a MCAS začal tlačit letadlo k zemi. Piloti jej nedokázali přetlačit ani vypnout, vše se odehrálo během několika minut.

Boeing o potenciálním problému se systémem MCAS věděl už před první nehodou, a to díky reakcím pilotů i vlastních zaměstnanců. Až po druhé nehodě a uzemnění celé flotily 737 Max však firma Boeing veřejně slíbila, že systém MCAS opraví. Nově si bude brát data z obou senzorů úhlu náběhu a nebude se aktivovat opakovaně. Sníží se také síla korekce, aby se pilotům už nemohlo stát, že je systém přetlačí.

Z komunikace není jasné, zda se problémy, týkající se systému MCAS, vztahují jen na simulátor. Dále není jasné, zda šlo o problémy, které se dostaly i do produkce.

Externí obrázek

Když systém MCAS dostával chybné informace z poškozeného senzoru, opakovaně tlačil letadlo k zemi, protože se domníval, že je letadlo nakloněné čumákem vzhůru. Ve skutečnosti ale letadlo směřovalo dolů, a to pod stále nebezpečnějším úhlem.

Kdo věděl a kdo nevěděl o změnách parametrů?

Již z dřívějšího vyšetřování je jasné, že se parametry systému MCAS během vývoje letounu 737 Max měnily. Původně se měl systém aktivovat jen při vysokých rychlostech a měl možnost sklopit výškový stabilizátor jen o 0,6 stupně.

Později však došlo k razantní úpravě. Nově měl systém možnost měnit pozici až o 2,5 stupně. Tato změna parametrů se však nepromítla do dokumentů, na základě kterých úřad FAA rozhodoval o certifikaci letadla.

Právě to, kdo věděl a kdo nevěděl o tom, že se parametry systému MCAS změnily, se zřejmě ještě bude během vyšetřování řešit. Zatím totiž není jasné, zda jde „jen“ o výsledek chyby (či spíše celé řady chyb) systému certifikace, nebo zda někdo úmyslně zatajil informace, aby se vyhnul zpoždění.

„Můžeme MCAS vyřadit z manuálu pro piloty?“

Mark Forkner, v roce 2016 šéf technických pilotů Boeingu, byl přitom se systémem MCAS v médiích spojený už dříve. Reportéři The New York Times zjistili, že právě Forkner napsal v březnu 2016 (tedy půl roku před rozhovorem s kolegou Gustavssonem) e-mail regulátorům FAA. Ptal se v něm, jestli může vymazat zmínky o systému MCAS z manuálu pro piloty. FAA posléze toto vyškrtnutí schválila, a to na základě původních parametrů systému.

Prostřednictvím svého právníka Forkner vzkázal, že rozhodně nemátl FAA. „Během tisíců testů se mu nikdy nestalo“ něco podobného jako v letadlech 737 Max, která havarovala mimo jiné v důsledku chybné aktivace MCAS.

Na základě zmíněného rozhovoru lze však toto radikální odmítnutí zpochybnit. Forkner i jeho kolega zjevně v simulátoru zažili nejasnosti a neočekávané sklánění letadla. A měli za to, že se tak stalo v důsledku aktivace MCAS. Forkner dokonce v rozhovoru s kolegou tyto problémy označil za „do očí bijící“.

Problém popisovaný v rozhovoru se týkal jen simulace

Dennis Muilenburg, šéf společnosti Boeing

Dennis Muilenburg, šéf společnosti Boeing

„Toto je jasný důkaz,“ myslí si demokratický poslanec Peter DeFazio. „Tady už nejde jenom o problém s regulací nebo o problém firemního prostředí. Tohle začíná vypadat jako kriminální čin.“ DeFazio předsedá kongresovému dopravnímu výboru, který vyšetřuje i firmu Boeing. Před výborem bude koncem října vypovídat sám šéf firmy, Dennis Muilenburg.

DeFazio si kromě toho stěžuje na to, že regulátor FAA stále nedodal necenzurované e-maily, které jsou potřeba pro vyšetření toho, jak probíhal dozor a certifikace 737 Max: „Poprvé jsme o tyto dokumenty požádali 1. dubna 2019. Bylo nám řečeno, že FAA nalezlo tisíce odpovídajících e-mailů, ale zatím jsme obdrželi pouze stovky.“

Regulátor FAA si zase postěžoval, že firmě Boeing trvalo dlouho, než předala vyšetřovatelům textové zprávy: „Boeing upozornil ministerstvo dopravy na existenci textových zpráv mezi zaměstnanci Boeingu, ve kterých zaměstnanci popisují komunikaci s FAA ohledně certifikace 737 Max v roce 2016. Boeing popsal ministerstvu, že tyto zprávy objevil před několika měsíci.“ Úřad FAA je „znepokojen“ obsahem dokumentu a „zklamán“ tím, že nebyl tento dokument předán okamžitě po objevení.

18.října 2019 v 18:45, příspěvek archivován: 22.října 2019 v 03:16

Reuters @Boeing exclusive on wire. More coming https://t.co/8RDHSd0EUd https://t.co/Wzr5yPY1ID

Forknerův právník i firma Boeing říkají, že chyba, o které Forkner v rozhovoru s kolegou mluví, se netýkala samotného letadla, ale pouze simulátoru, ve kterém Forkner letadlo testoval. Boeing nadále trvá na tom, že neměl žádné signály o tom, že by systém MCAS mohl být nebezpečný.

Zda vedení Boeingu věřit, že nemělo o nebezpečnosti MCAS žádné ponětí, je nadále předmětem sporů a vyšetřování. Nicméně přinejmenším jejich obhajoba rozhovoru testovacích pilotů se zřejmě osvědčí. Podle zdrojů Seattle Times šlo skutečně o problém se simulátorem. To, co Forkner v simulátoru zažil, podle všeho nebyl stejný problém jako ten, který vedl k nehodám 737 Max.

„Projevy nepředvídatelného chování letadla, které Forkner popisuje kolegovi, ukazovaly na chybu v softwaru simulátoru, na kterém pracoval a na kterém ladili parametry 737 Max před uvedením do provozu,“ píše Dominic Gates, který situaci konzultoval s dvěma lidmi přímo z firmy Boeing, kteří byli obeznámeni s interními postupy. „Tato chyba nebyla projevem chyby v systému MCAS.“

Simulátory nedokázaly napodobit systém MCAS

Ostatně to, že simulátory měly problém s realistickým napodobením chování letadla (například síly přetlačování se systémem MCAS), se ví už od května. Takže i piloti, kteří absolvovali nepovinný trénink na oficiálních simulátorech nového letadla 737 Max, nemohli být připraveni na to, jak se bude MCAS chovat ve skutečnosti.

„Můžu vám říct se stoprocentní jistotou, že se (Forknerovi) nemohlo stát to samé, co pilotům těch havarovaných letadel,“ řekl Gatesovi jeden z pilotů Boeingu. „Simulátor totiž ani neumožňoval navodit situaci, ve které by nefungoval jeden ze senzorů úhlu náběhu.“

Rozhovor pilotů lze tedy brát spíše jako sondu do všeobecného stresu a zmatku, který v poslední fázi vývoje panoval. Oklikou však opět ukazuje na ústřední problémy:

  • proč byl systém MCAS napojen jen na jeden senzor?
  • proč nebyl úřad FAA informován o změnách parametrů systému MCAS?
  • proč nebyl systém MCAS uveden v manuálu pro piloty?

Prakticky všichni – včetně šéfa Boeingu – se shodují, že výše uvedené skutečnosti byly chybou. Nyní musí vyšetřovatelé ukázat, jak k těmto chybám došlo. Zda byly důsledkem přílišného tlaku v rámci firmy, nedostatečné kontroly, systémových nedostatků, úmyslného zatajení či nějakou jejich kombinací.

Celý přepis textové komunikace mezi testovacími piloty Boeingu. Komunikace proběhla 16. listopadu 2016 večer (zdroj textu: NPR):

  • Překlad
  • Originál

Mark Forkner:
kámo, odpoj se

Patrik Gustavsson:
ty taky!!
Jen jsem se připojil, abych si zkontroloval rozvrh. Mám toho tolik, že se mi chce pracovat z domova
V kanceláři nic neudělám

Mark Forkner:
no, já jsem zavřený na hotelu s vychlazenou vodkou, asi ještě rozešlu pár desítek nepatřičných e-mailů, než to zabalím

Patrik Gustavsson:
Ha ha!

Mark Forkner:
Tahle práce je šílená.

Patrik Gustavsson:
Dostal ses dneska k něčemu v simulátoru?
Nebo to byl chaos jako obvykle?

Mark Forkner:
ačkoli to musí být pořád jednodušší, než pracovat jako technický pilot u RYR (Ryan Air)

Patrik Gustavsson:
No, tady je to jiné. Máme tu rozhodně co dělat.

Mark Forkner:
dneska to bylo celkem stabilní, a odsouhlasil jsem pár DR (hlášení o nesrovnalostech – pozn. red.), ale je tam pořád
pár klíčových problémů, o kterých tvrdí, že o nich vědí

Patrik Gustavsson:
Na práci u Ryanair mě štval ohromný tlak na zaměstnance
OK, to je dobré

Mark Forkner:
Takže se k tobě musím chovat špatně, abys dal výpověď?

Patrik Gustavsson:
Ha ha, přesně!

Mark Forkner:
no dobře, tak už s tebou nebudu jednat v rukavičkách
teď vážně, strašně bych to obrečel, kdybys odešel
pak bych se nechal přeřadit do obchodního oddělení, kde bych byl placený jen za to, že chodím pít se zákazníky a lžu jim o tom, jak úžasná naše letadla jsou

Patrik Gustavsson:
Taky bych obrečel, kdyby někdo z našeho týmu odešel.

Mark Forkner:
Jo a překvápko. Systém MCAS se teď aktivuje už od 0,2 Ma (Machu – pozn. red.)
Na simulátoru je úplně splašený
aspoň to je Vinceovo vysvětlení toho, co se děje

Patrik Gustavsson:
No super, takže to budeme muset upravit popis trimování v druhé části (zřejmě příručky nebo manuálu – pozn. red.)

Mark Forkner:
Takže jsem vlastně (nevědomky) lhal kontrolnímu úřadu

Patrik Gustavsson:
nebyla to lež, nikdo nám neřekl, že to tak je

Mark Forkner:
Když třeba ve 4 000 stopách vyrovnám letadlo v rychlosti 425 km/h a letadlo samo sebe trimuje (sklání – pozn. red.) jako šílené
Já na to, COŽE?

Patrik Gustavsson:
To se mi při simulaci stalo taky, ale při přiblížení (fáze letu před přistáním – pozn. red.)
myslím, že je to špatně

Mark Forkner:
jasně, lítání mi nejde, ale tohle bylo naprosto do očí bijící

Patrik Gustavsson:
musíme se letového (oddělení – pozn. red.) zeptat a ujasnit, co to má dělat

Mark Forkner:
Vince mi dá nějaké tabulky, které ukazují, kdy se má aktivovat (MCAS – pozn. red.)
proč o tom slyšíme až teď?

Patrik Gustavsson:
nevím, testovací piloti to s námi vůbec neprobírají
v podstatě s námi trochu mluví jen christine, ale je dost zaneprázdněná

Mark Forkner:
všichni jsou strašně zaneprázdnění, a kvůli tomu programu (zřejmě myšleno uvedení nového letadla 737 Max – pozn. red.) jsou pod tlakem

Patrik Gustavsson:
To je pravda, nechtěl bych být na jejich místě.
OK, je čas se odpojit.

Mark Forkner:
ok, zatím

Patrik Gustavsson:
zítra budu pracovat z domova, budu celý den on-line
zatím

Mark Forkner:
dude, log off!

Patrik Gustavsson::
You too!!!
I just logged on to check my schedule. I have so much to do that I want to work from home
I just cant get stuff done in the office

Mark Forkner:
nah, I'm locked in my hotel room with an ice cold grey goose, I'll probably fire off a few dozen inappropriate emails before I call
it a night

Patrik Gustavsson::
LMAO!!!!

Mark Forkner:
this job is insane

Patrik Gustavsson::
So did you get anything done in the sim today?
Or what is the normal chaos there?

Mark Forkner:
although it must be easy compared to working as a tech pilot for RYR

Patrik Gustavsson::
Well it's different here. We are pretty busy here for sure.

Mark Forkner:
actually this one is pretty stable, and I signed off some DRs (Discrepancy Report), but there are still some real fundamental issues that they claim
they're aware of

Patrik Gustavsson::
What I hated about Ryanair was the extreme pressure they put on people
Ok, that's good

Mark Forkner:
so I just need to start being a dick to make you quit?

Patrik Gustavsson::
LOL, that's it!

Mark Forkner:
alright, no more mr nice guy!
actually I'd cry uncontrollably if you left
I'd ask for a job in sales where I can just get paid to drink with customers and lie about how awesome our airplanes are

Patrik Gustavsson::
I'd cry if anyone in our group left.

Mark Forkner:
Oh shocker alerT!
MCAS is now active down to M .2
It's running rampant in the sim on me
at least that's what Vince thinks is happening

Patrik Gustavsson::
Oh great, that means we have to update the speed trim descritption in vol 2

Mark Forkner:
so I basically lied to the regulators (unknowingly)

Patrik Gustavsson::
it wasnt a lie, no one told us that was the case

Mark Forkner:
I'm levelling off at like 4000 ft, 230 knots and the plane is trimming itself like craxy
I'm like, WHAT?

Patrik Gustavsson::
that's what i saw on sim one, but on approach
I think thats wrong

Mark Forkner:
granted, I suck at flying, but even this was egregious

Patrik Gustavsson:
No, i think we need aero to confirm what its supposed to be doing

Mark Forkner 6:53 PM:
Vince is going to get me some spreadsheet table that shows when it's supposed to kick in.
why are we just now hearing about this?

Patrik Gustavsson:
I don't know, the test pilots have kept us out of the loop
It's really only christine that is trying to work with us, but she has been too busy

Mark Forkner:
they're all so damn busy, and getting pressure from the program

Gustavsson, Patrik:
That is true, I wouldnt want to be them
Ok, its time to log off

Mark Forkner:
ok later man

Patrik Gustavsson:
I'll work from home tomorrow, be online all day
later

Aktualizace: V překladu jsme upřesnili význam zkratky DR.

Autor:
  • Nejčtenější

Poslední přistání chtěli utajit. Přístroje se tak třásly, že nešly odečíst

Do přistání zbývá 20 sekund a i teď přijde celá akce kapitánovi Kallbachovi jako šílený nápad. Krátká a ještě ke všemu...

Obyčejná babička? Přisluhovačka StB měla v kuchyni kameru ke šmírování

Technický bod 110 – Kamila III. Tak označili technici Státní bezpečnosti kuchyň paní Hamplové, kam umístili kameru....

Příprava na šílené přistání. IL-62 bude doslova lízat vrcholky stromů

Osmdesátitunový Iljušin IL-62 přistál na hrbolaté travnaté louce na kopci za lesem. To není začátek nepovedeného vtipu,...

Nejlepší zkratka, kterou neznáte. Snímek obrazovky oříznete za sekundu

Jak nejrychleji udělat screenshot? Na vytvoření snímku obrazovky existuje řada specializovaných programů. Pokud ale...

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

{POPISEK reklamního článku, také dlouhý přes dva a možná dokonce až tři řádky, končící na tři tečky...}

Model dronu Airbusu ukazuje technologie budoucí evropské stíhačky

Společnost Airbus v jihoněmeckém Manchingu odtajnila program bezosádkového stealth letadla LOUT (Low Observable UAV...

Premium

Konzumace jídla několikrát denně je klišé, tvrdí výživový poradce Fořt

Napsal více než dvacet knih o zdravém životním stylu a boji s obezitou. Petr Fořt tvrdí, že žádný obecně platný návod...

Premium

Test celoročních pneumatik. Jak si vedou za sucha, za mokra a na sněhu

K celoročním pneumatikám výrobci přistupovali po dlouhá léta macešsky. Konečně se však vrátily do jejich přízně....

Premium

Pes celý život čeká na to, až ho někdo sprdne, říká veterinář

Do své ordinace v centru Prahy dochází den co den už 22 let, aby znovu na nohy postavil čtyřnohé domácí mazlíčky. „I...

  • Další z rubriky
Premium

Sexrobotky ignorujte, říká expertka. Radši malým dětem vysvětlete porno

Technologie proměňují náš život a zasahují do naší ložnice. Není jednoduché o tom mluvit, sex a nahota jsou tabu....

Neházejte 737 Max na piloty, píše legenda „Sully“. Byla to smrtelná past

Chesley Sullenberger varuje před svalováním viny za nehody letadel 737 Max jen na piloty. Slavný „kapitán Sully“,...

Poslední přistání chtěli utajit. Přístroje se tak třásly, že nešly odečíst

Do přistání zbývá 20 sekund a i teď přijde celá akce kapitánovi Kallbachovi jako šílený nápad. Krátká a ještě ke všemu...

Donald Knuth: Programming is like nothing else. Become friends with geeks

Telling the computer what to do is unlike any other task in the world. Algorithms are now everywhere. Not everyone...

Akční letáky
Akční letáky

Prohlédněte si akční letáky všech obchodů hezky na jednom místě!

Najdete na iDNES.cz