Kolik nenarozených dětí musí gynekologovi „projít pod rukama“, aby si mohl být skutečně jistý svými závěry?
Podle mě by měl vidět asi 10 tisíc miminek, aby měl dostatek zkušenosti a byl si jistý v diagnóze. Pro někoho, kdo vidí dvacet pacientek ročně, může být „netrénované oko“ problém. Ani bohatá praxe se však nerovná neomylnosti.
Před dvaceti lety jste spoluzakládal brněnské Centrum prenatální diagnostiky, kam jezdí těhotné z celé jižní Moravy, aby se ujistily, že nosí zdravé dítě. Kolik dětí jste od té doby vyšetřil?
Od založení centra máme v databázi přibližně 150 tisíc pacientek. Přesná čísla nemám, ale odhaduji, že jsem za tu dobu viděl víc než 100 tisíc miminek.
To je skutečně vysoké číslo, vezmeme-li v potaz, že se v Česku narodí kolem 115 tisíc dětí každý rok.
Samotnému mi to zní neuvěřitelně.
Pavel Vlašín (59)Diagnostice vrozených vývojových vad u nenarozených dětí se věnuje více než 25 let. V 90. letech, kdy ultrazvuková technologie teprve začínala, spoluzakládal ve FN Brno Bohunice specializované pracoviště pro prenatální diagnostiku, kde tenkrát fungoval jediný kvalitní ultrazvukový přístroj v celém kraji. V roce 1998 spoluzakládal soukromou kliniku Centrum prenatální diagnostiky, která nabízí komplexní péči pro těhotné ženy od ultrazvukových a biochemických testů až po genetické či psychologické konzultace. „Dřív péče byla roztříštěná, jako jedni z prvních jsme začali péči poskytovat komplexně na jednom místě. Máme gynekologa, genetika, kardiologa i laboratoř, takže pacientka jen přechází ze dveří do dveří. Vzájemně spolu komunikujeme, problémy řešíme na místě a komplexně, což je hrozně důležité," říká odborník. |
Jak kvalitní systém prenatální péče v tuzemsku máme?
Náš systém je velice kvalitní a současně otevřený pro všechny. Záchyt vrozených vad je v Česku velice dobrý, srovnatelný s jakoukoli jinou evropskou zemí, možná i lepší.
Kolik vrozených vad lékaři uměli zachytit před dvaceti lety a kolik jich odhalí nyní?
V začátcích jsme odhalovali zhruba 30 procent dětí s Downovým syndromem, nyní jsme na 90 procentech a podobné je to se záchytem vážných vrozených srdečních vad. Význam technologie a pokroku je však zejména v tom, že se nám vyšetření daří posouvat na začátek těhotenství. Co jsme dříve viděli v polovině těhotenství, kdy už žena cítí pohyby a řešení je problematické, nyní umíme najít ve 12. či 13. týdnu.
Kolik žen opouští centrum s tím, že jejich dítě pravděpodobně není v pořádku?
Screening označí jako rizikové asi tři až pět procent maminek. Z této skupiny má nějaký problém přibližně každá stá. U nás vidíme tři až čtyři sta nemocných dětí ročně a čísla se příliš nemění, záchyt je každý rok přibližně stejný, protože počet vrozených vývojových vad v populaci zůstává stabilní. Čím je vada závažnější, tím pravděpodobněji vývoj dítěte zastaví sama příroda. Zachytáváme méně závažné případy, u nichž biologické síto nefungovalo.
Jak rychle je vám z obrazovky zřejmé, že má dítě vážný problém?
Pokud je vrozená vada zjistitelná ultrazvukem, je ve většině případů diagnóza poměrně rychlá.
Jaké problémy nejčastěji nacházíte?
Asi třetina případů jsou srdeční vady. Ve čtyřech z pěti případů se dá dítěti ke kvalitnímu životu dopomoci tím, že se srdce operuje hned po porodu. Další třetina jsou vady ledvin, které se většinou pouze sledují, případně je rovněž lze velmi dobře řešit chirurgicky. Zbytek tvoří vrozené vady mozku, končetin, rozštěpy a podobně.
Jak postupujete při zjištění vážného problému?
V řadě případů stačí dítě sledovat či dovyšetřit po porodu. Jsou však i případy, kdy je nález velmi závažný a šance na přežití nulová, takže je naše doporučení jednoznačné. Záleží však pouze na rodičích, jestli to akceptují, či nikoli. Do jejich rozhodnutí nijak nevstupujeme.
Jak ženy zpravidla reagují na nepříznivý nález?
Nejčastější slýchávám: U nás v rodině se nikdy nic podobného nevyskytovalo, všichni jsou zdraví, tak proč já?
Co těmto maminkám odpovídáte?
Že je to náhoda. Většina problémů se vyskytuje zcela náhodně. Procento případů, kdy se určitý typ problému v rodině kumuluje nebo se v ní najde rizikový faktor, skutečně není velké.
Jak se vám po letech v oboru sdělují nepříznivé zprávy?
Je to vždy nepříjemné a hodně těžké pro všechny. Maminka očekává dobré zprávy a my ji musíme převést do opačné polohy.
Odmítají těhotné ženy zprvu nepříznivé zprávy přijmout?
Je to pro ně šok a zpravidla moc nejsou schopné vnímat, takže si je zveme následující den na pohovor. Je to součást naší práce a museli jsme se naučit zprávy podávat tak, aby je rodiče akceptovali.
Jak rodiče dokážete v takové situaci uklidnit?
Musíme pro ně najít cestu a provázet je po ní. O problému a možném řešení s nimi mluvíme klidně hodinu, snažíme se jim maximálně pomoci v dalším rozhodování. Ujišťujeme je, že v tom nejsou sami, že jsme připraveni pomoci a stejně tak další specialisté. Okamžitě se snažíme nabízet navazující konzultace, doplňující vyšetření, uvažujeme, kdo by problém mohl chirurgicky řešit. Máme navázanou výbornou spolupráci s lékaři z brněnské Fakultní dětské nemocnice.
Chtějí někteří zoufalí rodiče, abyste rozhodli za ně?
Od toho tu nejsme. Musejí si to vyřešit a rozhodnout sami. Jsem rád, že každý má právo volby a v žádném případě neodsuzuji, když se někdo rozhodne donosit dítě, které není v pořádku. Mám za sebou spoustu případů, kdy to rodiče akceptovali.
Zkoušel jste se někdy vžít do kůže rodičů, kteří stojí před podobným rozhodnutím? Jak byste se rozhodl vy?
Je to těžké a sám nevím, jak bych se v podobné situaci zachoval. Řada rodičů mi s odstupem času psala, že dítě s Downovým syndromem jejich rodinu obohatilo. Že ho mají všichni rádi a jeho přítomnost rodinu stmelila.
Co podle vás hraje při takovém rozhodování nejdůležitější roli?
Těžko soudit, podle mě se náhled mění s životní zkušeností. Mladí rodiče stav věcí třeba akceptují, kdežto čtyřicátníci už se na vše mohou dívat jinak. Když si uvědomíte, že vám bude šedesát sedmdesát a doma budete mít postižené dítě, o které už nebudete mít sílu se starat. Je to těžké a velmi individuální.
Vidíme špičku ledovce
Kolik těhotných Češek na žádné testování nepřijde?
Naprosté minimum, řádově jednotky procent. České maminky jsou velice zodpovědné a než by něco zanedbaly, raději přijdou vícekrát. Na ultrazvuk chodí i maminky, které by v žádném případě nešly na ukončení těhotenství. Chtějí se zkrátka ujistit, že je všechno v pořádku, protože včasný zákrok po porodu může v některých případech zachránit život.
Lidé vás na internetu hodnotí velmi kladně. Za neomylného platíte mimo jiné i při stanovování pohlaví plodu.
Kdo tvrdí, že nedělá chyby, buď nepracuje, nebo lže. Každý dělá chyby. Jsem soudný, znám své limity a spoustu věcí jsem určitě vyhodnotil špatně. Jde však o to, aby procento bylo co nejmenší. Člověk se z chyby nesmí zhroutit, musí s tím žít. Je to pro nás poučení a musíme jít dál.
Počty vrozených vadPočet dětí, u nichž byla zjištěna do jednoho roku života vrozená vada / počet živě narozených dětí.
Počet náhodně vybraných vrozených vad v roce 2015:
Zdroj: ÚZIS |
A jak je to se zmíněným určováním pohlaví?
Ani v tomhle ohledu nelze být stoprocentně přesný, každý se splete. Taková chyba však není tragická. Nejvíc pro mě znamená, když se k nám maminka vrátí s dalším dítětem, znovu se nám svěří do péče. To beru jako nejlepší zpětnou vazbu a ocenění naší práce. Věřím, že takových je většina.
Jak často se stane, že někdo sítem testů proklouzne? Že vyšetření nic neodhalí a narodí se postižené dítě.
Jsou věci, které zkrátka není v našich silách najít. Vidíme špičku ledovce. Umíme najít strukturální vady typu rozštěpu, srdeční vady, ale nedokážeme najít metabolické vady, poruchy vývoje mozku, autismus. V případě autismu neznáme příčinu, tudíž nevíme, co hledat. Děti vypadají normálně, potíže se projeví až v průběhu vývoje.
Snaží se lidé zpětně pídit po tom, proč testy u jejich nemocného dítěte byly falešně negativní?
Většinou ano. Máme od nich zpětnou vazbu, díváme se do dokumentace. I když se snažíme sebevíc, takové případy jsou a každé takové dítě je pro nás velkým ponaučením. Neustále se posouváme a v tom tkví kouzlo naší práce. Moudrý doktor se poučí, špatný dělá dál stejné chyby.
Bude někdy záchyt stoprocentní?
To asi nedokážeme nikdy, ale myslím si, že už nyní toho dokážeme hodně.
Jak vážným problémem obecně vrozené vady jsou?
Daleko více nemocných dětí jde na vrub předčasným porodům než vrozeným vadám. Pokud bychom snížili počet předčasných porodů, snížíme počet nemocných dětí řádově o několikanásobně vyšší číslo, než je počet vrozených vad. Podle mého názoru by stačilo, aby maminky v těhotenství důsledněji předcházely poševním infekcím.
Má se ještě obor prenatální diagnostiky kam posouvat, nebo už narazil na své limity?
Posouvá se neustále, diagnostické a laboratorní metody i specializované přístroje jsou stále lepší. Ultrazvukem umíme najít daleko více a doba většiny vyšetření se zkrátila na polovinu. Zkoumáním srdce jsme se dříve trápili půl hodiny, kdežto dnes ho vidíme mnohem jasněji a lépe. Pokrok v oblasti výpočetní techniky nahrává dokonalejšímu zobrazování plodu, nicméně veškeré naše přístroje a metody jsou nesmírně drahé a v závislosti na tom i jednotlivá vyšetření.
Pojišťovny hradí oba „velké“ ultrazvuky, takzvané screeningy, ve 20. a ve 30. týdnu těhotenství. Nehradí však takzvané NT+, na které gynekologové ženy posílají a díky němuž je možné případné vážné problémy zjistit z ultrazvuku a krve ženy velmi brzy. Není to chyba?
Pojišťovny těhotným zpravidla přispívají určitou sumu v rámci benefitů, z níž je možné si vyšetření nechat proplatit a žena tak získá část peněz zpět. Koho 1500 nebolí, neřeší to. Nastavení je podle nás optimální.
Jaký je podle vás v oboru ještě prostor pro zlepšení?
Těhotným ženám by ušetřilo spoustu stresu, kdyby pojišťovny proplácely neinvazivní vyšetření, díky němuž umíme zcela vyloučit Downův syndrom a další onemocnění přímo z krve matky, takže není nutné provádět amniocentézu (odběr plodové vody – pozn. red.), která s sebou nese riziko komplikací, v krajním případě i potratu. Je to moderní a několik let zavedená metoda, vyšetření však stojí 11 tisíc korun. Pacientky si ho hradí samy, když odběr plodové vody nechtějí podstoupit.
Proč pojišťovny nechtějí výkon nasmlouvat? Kvůli ceně?
Je to paradox. Částka není o tolik vyšší, než náklady na odběr plodové vody spojený s nějakým specializovaným vyšetřením, takže by vyšetření pojišťovny nepřišlo o mnoho dráž. Třeba v Belgii ho hradí všem včetně nerizikových pacientek. Nyní je v tuzemsku situace taková, že musíme pacientku píchnout do břicha, i když víme, že patrně nic nenajdeme, Ne všechny ženy totiž mají prostředky, aby si neinvazivní vyšetření zaplatily.
Můžete zkusit zjednodušeně popsat, jak vyšetření funguje?
Vyšetřují se při něm fragmenty chromozomů plovoucí v krvi matky, do níž se uvolňují z placenty. Fragmentů je potřeba vyšetřit asi dva miliony, u každého se analyzuje, ze kterého typu chromozomu je. Následně se vše statisticky vyhodnotí a je možné určit, že dítě má z každého chromozomu stejný počet fragmentů, čili nemá Downův syndrom. V opačném případě má dítě z 21 chromozomů například o 10 procent fragmentů víc.
Je možné, že časem nebude amniocentéza vůbec potřeba?
To asi ne. Při některých ultrazvukových nálezech nebo při potvrzení diagnózy se nelze bez tohoto vyšetření obejít. Četnost odběrů oproti minulosti klesla. Kvůli předchozím špatným výsledkům jej nyní musí podstoupit méně než jedno procento maminek.
Jakou nejstarší těhotnou ženu jste vyšetřoval?
Kolem pětačtyřiceti let. Riziko vyššího věku vnímám, snažím se být pečlivější, pozornější, ostražitější a při vyšetření to beru v úvahu. U dvacetileté, ultrazvukem dobře viditelně maminky je riziko nízké. U čtyřicetileté už musím dávat hodně velký pozor. Někdy však testy i přes vyšší věk dopadnou dobře a odběr plodové vody ani není potřeba.
Bleskne vám potřeba větší obezřetnosti hlavou hned, když „starší žena“ vstoupí do dveří?
Nepřidělávám si starosti dopředu, protože je to velmi individuální. Pokud je ženě čtyřicet let a čeká první dítě, je samozřejmě mnohem problematičtější provádět invazivní vyšetření než u ženy, která má tři zdravé děti a otěhotněla náhodou při selhání antikoncepce.
