Kardiovaskulární onemocnění patří v České republice k nejčastějším příčinám úmrtí. Která z nich jsou nejčastější?
Kardiovaskulární onemocnění zůstávají v Česku stále hlavní příčinou úmrtí. V posledních letech jejich podíl na počtu úmrtí sice klesá – podobně jako u onkologických onemocnění, ale podle posledních dostupných dat jsou stále příčinou více než 40 000 úmrtí ročně. To je téměř třetina všech zemřelých. Hlavní příčinou úmrtí zůstává akutní infarkt myokardu, který ročně připraví o život více než 3 500 lidí. Na této diagnóze je však také možné zároveň dokumentovat vynikající úroveň české kardiologie, protože ještě před 10 lety na srdeční infarkt umíral dvojnásobný počet nemocných. Pokud se dnes pacient s infarktem myokardu dostane včas na katetrizační sál, jeho riziko úmrtí je na úrovni 5 procent a lépe to opravdu nedopadne nikde na světě.
Jak je organizována léčba srdečního infarktu?
Česká republika se může právem pyšnit velmi dokonalým systémem péče o nemocné s akutním infarktem myokardu. Naše území je prakticky rovnoměrně pokryto sítí 22 katetrizačních sálů, které poskytují nepřetržitý provoz. Pokud dostanete srdeční infarkt, zpravidla voláte linku 155. Záchranka odesílá vaše EKG do kardiocentra a v tu chvíli se začíná aktivovat katetrizační sál. Zpravidla do šedesáti minut vás posádka sanitky přiváží bez dalšího zdržení přímo na sál, kde je vše připraveno k okamžité opravě vaší srdeční tepny. Dlouholetá statistika našeho pracoviště říká, že od chvíle vašeho příjezdu uběhne pouhých 18 minut do okamžiku, kdy je vaše srdeční tepna zprůchodněna a v tu chvíli infarkt myokardu končí. Tento systém péče dramaticky snížil úmrtnost na srdeční infarkt. V zavádění tohoto systému léčby infarktu byla česká kardiologie před 20 lety průkopníkem a zásluhou publikačních aktivit profesora Petra Widimského se tato práce celé tehdejší generace českých kardiologů dostala do světového povědomí.
Epidemie civilizačních chorob. Život Čechů zkracují nemoci srdce i cukrovka |
Přibývá pacientů s kardiovaskulárními onemocněními, nebo naopak?
Eurostat vydává krásnou mapu Evropy, kde jsou barevně odlišeny země podle počtu kardiovaskulárních úmrtí na 100 000 obyvatel. Za posledních 10 let jsme toto číslo snížili z více než 700 na současných zhruba 580 úmrtí, ale stále zůstáváme desátou nejhorší zemí v Evropě a barevně patříme z hlediska úmrtí na srdeční choroby k východoevropským zemím.
Můžete ze svých zkušeností posoudit, zda lidé zlepšují svůj životní styl? Budu-li posuzovat vztah lidí ke svému zdraví z hlediska mé profesionální zkušenosti, budu určitě tvrdit, že se lidé o své zdraví zajímají i starají lépe než před deseti lety. Ale pohledem našeho nezměněného postavení v Evropě a pohledem statistiky neděláme zdaleka pro zdraví našeho srdce a cév rozhodně dost. Shodneme se jistě, že naše hmotnost je poměrně slušným obrazem naší péče o vlastní zdraví. Shledáme přitom, že podíl obézních mužů v české populaci je 21 procent a jsme v tomto ohledu šestou nejhorší zemí v Evropě. Ženy jsou na tom u nás trochu lépe a se svými 17 procenty obézních žen jsme blízko evropskému průměru. Zlepšujeme se z hlediska kouření, kdy za posledních 10 let ubyla přibližně čtvrtina pravidelných kuřáků – ale stále kouří každý pátý muž a každá šestá žena. Stručně shrnuto – zlepšujeme se v našem přístupu ke zdravému životnímu stylu, ale stále ne dost a stále jsme jako společnost v této mentalitě více ve východní než v západní Evropě.
Které urgentní výkony v pardubickém kardiocentru AGEL jsou nejčastější?
Každý medicínsky obor má určitý podíl výkonů, kde čas nehraje roli a lze je naplánovat a objednat, a část výkonů neodkladných. Srdce je orgán, který při poruše své činnosti může ukončit život člověka v řádu několika málo minut. Z toho důvodu je intervenční kardiologie oborem, kde jsou urgentní výkony na denním pořádku a provoz našeho pracoviště je tak jistou kombinací plánovaného provozu s neustálou improvizací.
Nejčastějším urgentním výkon je léčba akutního infarktu myokardu. Když se uzavře jedna ze tří hlavních srdečních tepen, srdeční sval poměrně rychle odumírá a je potřeba co nejrychleji tepnu otevřít a vyspravit místo poškození (direktní angioplastika). Pokud je poškození moc veliké a srdce přestává pracovat, je potřeba urgentně zavést speciální čerpadlo (Impella) nebo mimotělní oběh (ECMO). Všechny tyto výkony probíhají v řádu minut a je potřeba být na jejich provedení nepřetržitě připraven. Proto byl před 10 lety přistavěn druhý katetrizační sál a proto existuje komunikační systém se záchrankami – za ideální situace pacient neztrácí ani minutu.
Stále častějším urgentním výkonem na našem sále je katétrová léčba plicní embolie. Těžká plicní embolie může usmrtit v krátkém čase, proto odsátí trombu silným katetrem (mechanická trombektomie) nebo přímé rozpuštění spolu s ultrazvukovým rozrušením sraženiny (lokální facilitovaná trombolýza) mohou zachránit život.
Vedle těchto zákroků, kde hrají roli minuty, máme řadu dalších akutních srdečních onemocnění, která nesnesou odkladu do dalšího dne a musí být ošetřena v řádu hodin. Průměrný pracovní den se tak zpravidla skládá ze dvou třetin plánovaných výkonů a třetiny akutních. Ale bohužel takový průměrný den neexistuje – buď jsou dny velmi živé, nebo velmi klidné.
MUDr. Ivo Varvařovský, Ph.D.
|
Na co se pardubické Kardiologické centrum AGEL specializuje? Je tím oproti jiným kardiocentrům výjimečné?
Invazivní kardiologové v České republice tvoří přátelskou a spolupracující komunitu, s řadou kolegů nás pojí skutečně blízké osobní nebo sportovní vztahy. Asi je to dáno i tím, že tento obor vám vaše chyby bezprostředně vmete do tváře a většina invazivních kardiologů v sobě tedy má dostatek pokory. Možná díky tomu je sdílení znalostí a postupů zcela neformální a učíme se od sebe navzájem. Proto bych si asi nedovolil říci, že je některé kardiocentrum něčím zcela výjimečné.
Můj táta mě učil, že buď má člověk dělat něco pořádně, anebo to nemá dělat vůbec. Tímto pohledem se dívám i na naše pracoviště. Srdce je orgán, který průměrnost velmi špatně toleruje a chyby nepromíjí. Než se pustíme do nějakého programu, přemýšlíme o předpokládaném počtu nemocných a tím i o dosažitelné profesionální kvalitě. Obecně v medicíně platí, že s vyšším počtem výkonů roste od určité úrovně úspěšnost a klesá počet komplikací.
A jak si tedy vaše pracoviště stojí, pokud jde o počet výkonů?
Celkovým počtem výkonů se v Pardubicích posledních dvacet let trvale držíme mezi prvními čtyřmi z 22 katetrizačních pracovišť. Každý z lékařů tak má dostatečný roční počet standardních výkonů a lze zaručit kontinuální kvalitu nepřetržitého provozu. Méně časté plánované výkony jsou potom koncentrovány vždy na jednoho lékaře, aby byla zaručena jeho erudice a zručnost.
Tímto způsobem jsme jako první rozběhli v České republice program otevírání dlouhodobě uzavřených koronárních tepen (chronic total occlusion, CTO). Tyto dlouhodobé uzávěry dělají pacientům často velké obtíže a do roku 2016 byly v Čechách léčeny velmi málo a s nespolehlivými výsledky. Lékař Vojtěch Novotný měl možnost učit se od světových špiček v tomto podoboru a dovedl dnes tuto metodu v Pardubicích do podoby spolehlivého výkonu s úspěšností nad 95 procent. Nejen díky těmto výsledkům se stal prvním českým členem prestižního EuroCTO klubu a učí tuto metodu doma i ve světě.
Jaké další odborné přístupy vaše kardiocentrum nabízí?
Výjimečně dobrá je na našem pracovišti i spolupráce s neurology. Velká část mozkových příhod má svůj původ v srdci a zjišťování a léčba těchto specifických příčin učiní budoucí život pacienta bezpečným. Lékař Milan Plíva a Pavel Polanský provádějí uzávěry ouška levé síně a uzávěry defektů mezisíňové přepážky ve slušných počtech a ve velmi dobré kvalitě.
Díky aktivitě lékaře Plívy jsme patřili k prvním centrům v republice, která začala s katétrovou léčbou plicní embolie. A v neposlední řadě jsem rád, že během posledních dvou let se na našem pracovišti rozběhlo v adekvátních počtech a s velmi dobrými výsledky i používání mechanických podpor oběhu u šokových stavů a při kritických výkonech. Tato medicína je sice finančně velmi náročná, ale dokáže zachránit nemocné v situacích, které by před několika lety dopadly jednoznačně fatálně.
Jaké jsou nové trendy a technologie v léčbě srdečních onemocnění? A které z nich již využíváte v Kardiologickém centru AGEL v Pardubicích?
Trendem posledního desetiletí v oboru invazivní kardiologie je obrovský rozvoj jiných než koronárních intervencí. Mluví se o nekoronárních nebo také strukturálních zákrocích. Srdeční chlopně byly dříve doménou kardiochirurgie, technologicky byly pro nás invazivní kardiology nedostupné. Vývoj ale překonal naši představivost a dnes invazivní kardiologie rutinně léčí onemocnění aortální chlopně, velmi dobrých výsledků dosahuje při léčbě dalších chlopní a v řadě indikací již překonala kardiochirurgii. Obory kardiochirurgie a invazivní kardiologie do jisté míry v současnosti splývají, hranice mezi nimi je stále méně ostrá.
Strukturální zákroky byly však historicky spjaty s místní přítomností kardiochirurgie, která byla záchrannou brzdou v případě komplikací. Proto je řada strukturálních zákroků legislativně omezena místní přítomností kardiochirurgie, ačkoliv její záchranná funkce se již využívá minimálně nebo vůbec. Polovina katetrizačních pracovišť v České republice kardiochirurgii nemá a v současnosti nedává ani smysl další stavět při klesajících počtech operací.
V Pardubicích kardiochirurgii máte?
Pardubice historicky vznikly jako pracoviště bez kardiochirurgie, a proto chlopenní zákroky zde nebylo možné provádět. Současný vývoj ale v řadě zákroků ukazuje jejich bezpečné provádění i bez přítomnosti kardiochirurga, a zároveň se ukazuje velký deficit v počtu provedených výkonů ve srovnání s jejich potřebou. Katétrová léčba mitrální nedomykavosti dokáže výrazně zlepšit kvalitu života nemocných se srdečním selháním a prodloužit jejich život. Její provádění v České republice je velmi nedostatečné s ohledem na počty nemocných a toto by byl náš první cíl. V minulých letech jsme absolvovali trénink pro tuto metodu, máme adekvátní technické vybavení a získali jsme velmi erudovaného specialistu lékaře Polanského. Jsme tedy pro tuto metodu dobře připraveni a očekávám konečně průlom v překonávání byrokratických překážek.
Druhým zásadním trendem je využívání mechanických srdečních podpor. Mikroaxiální pumpa Impella umožňuje nahradit funkci srdce při jeho úplném selhání a díky aktivnímu jednání profesora Kaly se zdravotními pojišťovnami je v České republice v některých kardiocentrech dostupná pro léčbu nejtěžších stavů. Za poslední dva roky jsme mohli zažít v Pardubicích řadu situací, kdy odešel domů pacient, jehož stav by před pár lety vylučoval přežití. Pomocí mechanických srdečních podpor dnes léčíme v Pardubicích desítky pacientů ročně a patříme v tomto směru mezi špičková pracoviště v České republice. Léčba těchto extrémně nemocných pacientů vyžaduje mezioborovu spolupráci s dalšími odděleními kardiologie, ARO a cévní chirurgie a posouvá tak celou nemocnici na vyšší úroveň.
Docela nedávno jste otevřeli nový jednodenní kardiologický stacionář, který umožňuje provádět invazivní kardiologické zákroky bez nutnosti hospitalizace přes noc. Jak přesně funguje a kolik pacientů už jím prošlo?
V roce 1999 jsem se byl v Amsterdamu učit transradiální přístup, kdy katetrizujete srdce přes tepnu na zápěstí, pacient nemusí po výkonu ležet a zároveň odpadá riziko vážného krvácení. Lékaři tam měli dobře dokumentovanou bezpečnost propuštění pacienta již 6 hodin po výkonu a stacionář využívali. V České republice potom vznikala řada pokusů o tento typ péče, ale narážely na legislativní a úhradové překážky. Možnost netrávit noc v nemocnici byla ale pro pacienty atraktivní, pro zdravotní pojišťovny výhodná a jednodenní péče v kardiologii se tak postupně stává realitou, byť zatím v omezené podobě. Náš původní stacionář z roku 2015 byl velmi moderní a komfortní, ale kapacitně nedostačoval. Nově otevřený má maximální kapacitu 14 pacientů denně a umožní výrazně zvýšit komfort pacientů a zkrátit čekací seznam. Naším stacionářem prošlo dříve 900 nemocných ročně a tento počet nyní výrazně poroste.
Sedm varovných signálů, že můžete mít potíže se srdcem |
Kolik pacientů projde ročně pardubickým Kardiocentrem AGEL? A jak si toto pracoviště stojí v porovnání s ostatními kardiocentry v České republice, pokud jde nejen o počet výkonů, ale třeba i o vybavení, technologie a kvalitu personálu?
Celkovým objemem výkonu i počtem provedených angioplastik patříme stabilně do první čtyřky v České republice. Ročně ošetříme přes 3200 nemocných, provádíme přes 1300 angioplastik. Loni jsme prošli kompletní přestavbou a obnovou obou sálů a přístrojové vybavení je na špičkové světové úrovni. Získali jsme nově i přenosový systém, který umožňuje našim lékařům přenosy z katetrizačních sálů na světové kongresy. Prvně byl využitý během evropského workshopu CTO, který jsme pořádali v Pardubicích loni na podzim, ale letos už pomohl živě přenášet naše výkony na kongresy do Brna, Basileje nebo Vídně.
Důležitější než technika jsou ale lidé, kteří ji ovládají. V partě, která se v posledních letech v Pardubicích sešla, vidím největší bohatství a budoucnost tohoto pracoviště. Upřímnou radost mám ze současné generace lékařů - čtyřicátníků, kteří zde v posledním desetiletí vyrostli v osobnosti, respektované doma i ve světě. Invazivní kardiologie ale není pro každého - klade velké nároky nejen na lékaře, sestry, jejich klouby, záda i spánek, ale i na jejich rodiny a přátele. Když ráno přijdete do práce a operační program čítá 14 výkonů, nemusí to o hodinu později být už vůbec pravda. Proto kladu důraz na korektní vztahy mezi lékaři a sestrami a na úctu k pacientům. Klíčové je, aby vládla dobrá atmosféra a všichni se v náročném provozu cítili respektovaní.
Invazivní kardiologie je v České republice obecně a dlouhodobě na špičkové úrovni. Naši lékaři jezdí přednášet i operovat do zahraničí, lékaři ze zahraničí se přijíždějí učit sem. Čím to je, že se tolik potřebnému oboru tak daří?
Česká kardiologie má bohatou tradici. Česká kardiologická společnost byla založena v roce 1929 jako třetí na světě (po americké a německé), první světový kardiologický kongres byl pořádán v roce 1933 v Praze a naši kardiologové se doma nebo v emigraci stali autory mnoha zásadních objevů. Stojíme zkrátka doslova na ramenou titánů. Česká invazivní kardiologie potom měla štěstí, že v 90. letech se sešel technologický pokrok ve světě s generací našich nadšených lékařů ve středním věku, kteří měli dost sil a nehleděli na čas. Invazivní kardiologie v České republice odvádí v současnosti nadstandardní množství kvalitní práce, pomáhá k záchraně životů i jejich kvality a myslím, že má před sebou dobrou budoucnost.
