Měli pojistku, nedostali nic. Tři příběhy špatně uzavřené smlouvy

Platíte pojistku na majetek, vozidlo i své zdraví, a přesto to nemusí stačit, abyste se pojistného plnění skutečně dočkali. Mnoha lidem pojišťovna odmítla peníze vyplatit nebo jim plnění snížila. Pavel Krejčík a Zbyněk Kuběj, pojistní analytici Partners, vysvětlují, kde se stala chyba.

Sjednávejte si primárně připojištění, která kryjí co nejvíce příčin a vážná rizika. Ilustrační snímek | foto: Profimedia.cz

Většina lidí se pojištěním snaží chránit své zdraví a svůj majetek. Při sjednání je třeba dát si pozor na správné nastavení pojistky, aby při případné škodě nenastala situace, že budete čekat na výplatu peněz a žádné nepřijdou. Následující příběhy představují časté problémy, které při likvidaci pojistné události mohou vzniknout.

Případ 1 Nesprávná volba rizik v pojistné smlouvě

Karel Černý je zaměstnaný jako truhlář. Měsíčně si vydělá přibližně 30 000 Kč čistého. Uzavřel si pojištění, ve kterém měl pro případ krátkodobých zdravotních problémů sjednané připojištění denního odškodného úrazem na částku 500 Kč za den. Pokud by kvůli úrazu nemohl pracovat celý měsíc, dostal by od pojišťovny 15 000 Kč. Zbytek příjmu by mu pokryla nemocenská.

Žádná nepříjemná překvapení

Je vaše životní pojištění opravdu nejvýhodnější? Pokud nechcete žádná nepříjemná překvapení, smlouvu si nechte sestavit odborníky. 

Během jednoho víkendu si doma vyráběl zahradní altán a při zvedání trámu ze země na střechu mu prasklo v zádech. Diagnóza zněla: výhřez meziobratlové ploténky. Karel se s problémem léčil tři měsíce a během této doby nechodil do zaměstnání. Po doléčení vše nahlásil pojišťovně a očekával pojistné plnění ve výši 45 000 Kč. Místo toho mu z pojišťovny došlo vyjádření, že se nejednalo o úraz. Příčinou byl nemocenský problém, a proto nevznikl nárok na výplatu peněz.

Jak na pojistku

• Důkladně se seznamte s podmínkami, zejména s výlukami (případy kdy pojišťovna neplní).
• Poraďte se s odborníkem ohledně důležitosti jednotlivých připojištění.
• Sjednávejte si primárně připojištění, která kryjí co nejvíce příčin a vážná rizika.
• Pojišťovny mají u denního odškodného pro případ úrazu oceňovací tabulky, které říkají, kolik dní maximálně plní za daný úraz. Léčení však reálně může trvat i déle, pojišťovna ale vždy zaplatí maximálně podle oceňovací tabulky.

Vysvětlení: Pojišťovny definují úraz jako: neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění, a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. 

Za úraz se považuje také neúmyslné, neočekávané, náhlé a nepřerušované působení plynů, par, záření, elektrického proudu, vysokých nebo nízkých teplot, chemických látek a jedů, k němuž došlo nezávisle na vůli pojištěného, a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt.

Důležitá jsou slova „neočekávané“ a „nezávisle“. V řeči pojišťovny u tohoto případu došlo k tomu, že Karel zvedal trám dobrovolně a nedošlo tedy k naplnění části úrazové definice. Navíc výhřez meziobratlové ploténky vzniká často dlouhodobě, kdy člověk opakovaným pohybem přetěžuje stále stejné místo. Příčina má tedy nemocenský původ. Pokud by došlo k tomu, že by panu Černému trám spadl z výšky například na nohu, a ta by se zlomila, úrazové pojištění by zafungovalo správně a pojišťovna by plnila.

Co si měl klient pojistit: Při sjednání pojistky měl pan Černý zvážit, jestli si raději neuzavřít připojištění pracovní neschopnosti. Toto připojištění kryje i nemocenské důvody, je tedy obecnější a v tomto případě by pojišťovna peníze vyplatila. Pokud zvolíte pouze připojištění úrazu, je třeba počítat s tím, že ne vše, co je pro vás úrazem, je úrazem také pro pojišťovnu.

Případ 2 Škodu nahlásila pozdě

Klára Novotná měla ve své pojistné smlouvě sjednáno připojištění pracovní neschopnosti, ovšem až od 29. dne trvání pracovní neschopnosti, a to ve výši 300 Kč za den. Tedy pokud by Klára onemocněla a její pracovní neschopnost trvala déle než 28 dní, pojišťovna by ji za každý další den vyplatila 300 Kč.

V únoru roku 2014 Klára vážně onemocněla. Léčba byla úspěšná, ale pracovní neschopnost trvala celkem 5 měsíců. Po ukončení pracovní neschopenky poslala do pojišťovny žádost o pojistné plnění. Dočkala se ale nepříjemné odpovědi: pojistnou událost nahlásila pozdě, proto nemá nárok na pojistné plnění.

Vysvětlení: U pracovní neschopnosti vyžaduje většina pojišťoven nahlášení pojistné události již v době jejího trvání, nejčastěji do konce tzv. karenční doby (období od počátku nemoci do počátku plnění). Pokud to klient nahlásí později, má pojišťovna právo plnit až ode dne nahlášení. Výjimku tvoří situace, kdy prokážete, že jste z objektivních důvodů pojistnou událost nemohli nahlásit, například když jste po nehodě v nemocnici a nejste schopni komunikovat.

Brzkým nahlášením se Klára navíc připravila o možnost čerpat zálohové plnění. Většina pojišťoven nabízí tuto možnost již po prvním či druhém měsíci trvání neschopenky.

Co si měla klientka ohlídat: Na pojistnou smlouvu je nutné myslet nejen při sjednání, ale hlavně ve chvíli, kdy se vyskytne problém. Kontaktujte svého poradce či pojišťovnu a událost co nejdříve nahlaste, ať nepropásnete důležité termíny. Pokud již ohlásíte z objektivních důvodů pozdě, sdělte pojišťovně, proč došlo ke zpoždění.

Případ 3 Krácení plnění z havarijního pojištění

Jan Král způsobil svým vozem autonehodu. Jel příliš rychle, vjel na pole a zničil část úrody obilí. Na základě nepatrně poškozeného vozidla a poražené dopravní značky se rozhodl, že si vše nafotí a odjede. Protože měl uzavřené havarijní pojištění, za několik dní vše nahlásil a nechal si poškozený blatník opravit. Když došlo na výplatu pojistky, byl zaskočený, protože i po odečtení spoluúčasti byla částka mnohem nižší, než očekával.

Vysvětlení: Pokud to jde, je třeba nahlásit pojistnou událost bez zbytečného odkladu. V pojistných podmínkách bývá slovo „neprodleně“ nebo je tato lhůta specifikována přesným počtem dnů od pojistné události. V případě nejasností při likvidaci pojistné události mohla pojišťovna využít i fakt, že k nehodě nebyla přivolána Policie ČR. 

Pojišťovna si tak nemohla vyžádat protokol o popisu nehody (například z důvodu, zda nebyl určujícím prvkem nehody alkohol či jiná návyková látka). Tato skutečnost bývá v pojistných podmínkách zakotvena v povinnostech pojistníka, respektive pojištěného.

Policii ČR je třeba přivolat, když dojde k usmrcení nebo ke zranění, nebo je-li škoda na jednom z vozidel vyšší než 100 000 Kč. Podle zákona ale existují ještě další důvody:

• § pokud účastníci nehody nezvládnou zabezpečit obnovení plynulosti provozu 
• § došlo ke škodě na majetku třetí osoby (s výjimkou škody na vozidle, jehož řidič má účast na nehodě, nebo škody na přepravované věci v tomto vozidle)
• § nedojde k dohodě o podstatných okolnostech dopravní nehody
• § došlo k poškození nebo zničení součásti nebo příslušenství pozemní komunikace (např. dopravní značení, dopravní stavby)

Co měl klient udělat: Jan poškodil dopravní značku (tzn. dopravní značení) a pravděpodobně došlo i k poškození části úrody nebo orné půdy (tedy majetku třetí osoby). Proto měl Jan povinnost zavolat Policii ČR, což neudělal a pojišťovna mohla snížit pojistné plnění.

Tipy, jak postupovat u nehody:

1. Je-li to možné, zavolejte na linku své pojišťovny. Informujte se, jak postupovat a těmito pokyny se řiďte.
2. Jestli je to třeba, přivolejte Policii ČR (výjezd není zpoplatněn). Protokol podepište pouze, pokud souhlasíte s jeho zněním. Jinak do něj uveďte své vyjádření o nehodě či námitky proti postupu policistů.
3. Snažte se zdokumentovat místo nehody, popřípadě zajistěte svědky.
4. Je-li vůz nepojízdný, můžete využít asistenční službu, která je součástí smlouvy na pojištění vozidla.