Statistiky mluví jasně. Pojišťovny hlásí výrazný nárůst odhalených podvodů. Za rok 2024 uchránila Česká podnikatelská pojišťovna 104 milionů korun z celkem 880 případů pokusů o podvodné jednání. Oproti roku 2023 se jedná o nárůst v počtu o 6 % a v uchráněné částce o 12 %.
Počet odvrácených pokusů o podvod se v ČSOB Pojišťovně mezi lety 2024 a 2023 zvýšil o 24 %, uchráněná hodnota vzrostla o 39 %. UNIQA ve stejném období ušetřila na podvodně uplatněných nárocích meziročně o 33 % více. I Kooperativa hlásí dvojciferný meziroční růst úspěšných odhalení.
Technologie jako dvojsečná zbraň
Zvyšování úspěšnosti pojišťoven není samozřejmé. Je spojeno s překotným vývojem metod i kvalifikace specialistů. V hlavní roli je digitalizace včetně umělé inteligence a strojového učení, která zrychlila detekci sporných událostí. Problém je, že digitální nástroje využívají i pachatelé – manipulují fotografie, upravují videa, nasazují automatizaci, falšují e-faktury i elektronické doklady.
„Nyní je samozřejmě kladen u pracovníků speciálního útvaru vyšetřování vyšší důraz na schopnosti v oblasti datové analytiky a zkušenosti s moderními IT nástroji. Schopnost pracovat s většími objemy dat a využití technologií je pro úspěšné odhalování podvodů klíčová. Největší výzvou je dnes oblast umělé inteligence – pojišťovny musí držet krok s rychle se rozvíjejícími možnostmi,“ vysvětluje Iveta Končelíková z pojišťovny NN.
Petr Milata z ČSOB Pojišťovny doplňuje: „Uplatní se pracovníci s odborným vzděláním a se znalostí technologií ze všech možných oblastí, jako jsou opravárenství, stavebnictví, diagnostika. Samotné vyšetřování doplňuje datová analýza, bez které si nelze svět moderního vyšetřování představit. Proto velmi ceněným profilem je datový analytik.“
Klíčovou novinkou je nasazení detekčních technologií už při obdržení každého škodního hlášení, což umožnilo zapojení dalších útvarů pojišťovny od samého počátku.
Novinka: Pojišťovny budou muset informovat obmyšlené osoby o životní pojistce |
Hledá se digitálně nadaný kriminalista
Technologie ale nenahradily lidský faktor. Jan Marek z Generali ČP konstatuje: „Naši detektivové a další pracovníci, kteří se podílejí na vyšetřování podezřelých pojistných událostí a podvodů, původně pracovali u Policie ČR jako kriminalisté nebo vyšetřovatelé.“ Dodává ale: „Oblast odhalování pojistných podvodů se stala výrazně sofistikovanou prací, kde shodného významu dosahuje jak lidská práce, tak technologie. Dochází zde k těsnější a promyšlenější kooperaci.“
Profil pachatelů
Na profilu typického pachatele se pojišťovny úplně neshodnou. Podle Veroniky Hešíkové z UNIQA lze v praxi vidět případy z různých sociálních vrstev – od osob v tíživé finanční situaci až po jedince s vysokými příjmy. Podobný názor sdílí Petr Milata z ČSOB Pojišťovny.
Renata Čapková za ČPP uvádí, že z jejich statistik vychází, že dvě třetiny pojistných podvodů páchají muži, nejčastěji ve věku 30 až 50 let. Milan Káňa z Kooperativy upřesňuje: „Jde hlavně o muže středního věku. Případy, které se nejčastěji vyšetřují, pocházejí z Prahy a z regionů s vyšší nezaměstnaností, jako jsou Ústecký kraj, Moravskoslezský kraj.“
Jan Marek dodává důležitý postřeh: „Z naší praxe víme, že pouze menšina pojistných podvodů je od začátku promyšleným činem. Lidé si většinou nesjednávají pojištění s úmyslem, že spáchají pojistný podvod. Nejčastěji dochází k tomu, že člověk podlehne tíze okamžiku. K pojistné události skutečně dojde, ale klient se poté snaží pojišťovnu přesvědčit o tom, že mu vznikla daleko větší škoda, než tomu ve skutečnosti bylo.“
Obvyklí podezřelí 6 typů
Britská asociace pojišťoven ABI identifikovala před několika lety ve své studii šest typických skupin pachatelů:
- Pachatel z nedopatření – v ekonomicky obtížných časech vidí mylně svůj nárok jako prostředek, jak překlenout finanční problémy. Nevnímá to jako velkou chybu.
- Příležitostný podvodník – pokud mu první pokus vyšel, hledá možnost občasného vedlejšího příjmu a bez pocitu viny využije nové příležitosti.
- Kriminálník uvnitř pojišťovny – vyhlíží jako důvěryhodný člen týmu, ale představuje nejvyšší ohrožení. Jedná sám nebo pod tlakem gangu a pomáhá obejít ochranná opatření.
- Bývalý zaměstnanec – zejména pokud se nevyrovnal s odchodem, může zneužít znalosti z minulosti.
- Podvodný zprostředkovatel – bez něj by se velká část podvodů neodehrála. Působí jako převodní článek mezi klienty a organizovanými skupinami.
- Organizovaný zločinec – personálně silný gang schopný precizně připraveného komplotu, buď jednorázového, nebo dlouhodobého.
Pracovníci pojišťoven v ČR se shodují, že první dva typy se často „pouští do díla“ při kalamitních škodách, kdy mají pocit, že se na jejich podvodný nárok v záplavě práce nepřijde. Podle Ivety Končelíkové z NN jsou známými fraud indikátory například exekuce, insolvence, vícenásobné pojištění nebo opakované škody.
Když mít sjednané životko, tak na nemoc, invaliditu, úraz a smrt. Proč? |
Od aut ke kybernetice
Jak vypadá typický pokus o podvod? Základní vzorec zůstává stejný, jak popisuje Renata Čapková z ČPP: „Většinou jde o stejné způsoby páchání, kdy pachatelé hlásí zcela fiktivní pojistnou událost, anebo se škoda opravdu stala, ale hlášený je větší rozsah poškození, než byl ve skutečnosti.“
Milan Káňa z Kooperativy však vidí posun: „Před 10 či 20 lety jsme se setkávali převážně s pojistnými podvody spojenými s odcizenými vozidly, fingovanými dopravními nehodami nebo podvody v úrazovém pojištění. V současné době podvodně odcizená vozidla prakticky neřešíme. Naopak často máme na stole případy z pojištění odpovědnosti, ať občanské nebo profesní. Vrací se nám po určité pauze opět případy podvodných jednání z úrazových pojištění.“
Jan Marek z Generali ČP potvrzuje: „Prakticky se už neobjevují podvody organizovaných skupin v oblasti pojištění motorových vozidel, kdy byli do činnosti těchto skupin přímo aktivně zapojování policisté z dopravní služby. Naopak ovšem přibylo kauz pozměňování nebo falšování dokumentů či fotografií pomoci software nebo AI.“
Kdy vás povinné ručení neochrání. Deset pastí, které stojí miliony |
Milan Káňa zmiňuje rozsáhlý podvod s úrazovým pojištěním, do kterého byli aktivně zapojeni lékaři. Organizovaná skupina fingovala nebo zveličovala úrazy, aby získala milionové částky. Policie odhalila škodu přes 30 milionů korun a v trestním řízení zabavila majetek pachatelů.
K častým retailovými majetkovým případům z minulosti patřila hlavně úmyslná zapálení nemovitostí a nadhodnocování hodnoty zařízení nemovitostí, například falešným datem pořízení, nebo uplatňováním majetku, který v objektu ve skutečnosti nebyl. Dnes se tato kriminalita zdokonaluje cestou zdařilých padělků dokumentace, fotomontáží apod.
U cestovního pojištění, kde vrchol podvodných jednání podle UNIQA připadal hlavně na předcovidové období, šlo v mnoha případech rovněž o organizované skupiny napojené na zdravotnická zařízení v některých dovolenkových destinacích, zejména v Egyptě, účtující nesmyslně vysoké částky za ošetření pojištěných turistů při celkem banálních potížích. U cestovního pojištění čelí pojišťovny rovněž nejčastěji duplicitnímu uplatnění škody u více společností.
Petr Milata popisuje aktuální trendy: „Horkou novinkou je právě oblast kybernetických rizik a pojištění bankovních produktů. Podvodníci se nejvíce zaměřují na ztrátu a zneužití platební karty. Útoky jsou realizovány mnohdy ze zahraničí s cílem vyvést plnění mimo EU, zejména do zemí třetího světa.“
Dalším segmentem s nárůstem je podle Milaty pojištění odpovědnosti u tzv. technických škod, kde jde o poškození dožívajících agregátů vozidel a strojů „údajnou neodbornou prací“. Společným znakem je, že stroje jsou na konci životnosti a jejich vlastníci hledají prostředky na opravu nebo náhradu.
Jan Marek připomíná relativně novou metodu: „Po přírodních katastrofách, jako jsou povodně nebo vichřice, se setkáváme častěji s různými samozvanými odborníky, kteří nabízejí postiženým lidem své služby při jednání s pojišťovnou na základě plné moci k zastupování. Ovšem za tyto služby pak od klientů inkasují nemalé částky, které jsou vyjádřeny procenty z vyplaceného pojistného plnění. Jejich chování i přístup je na hranici etiky a mnohdy za ní.“
Co přinese budoucnost
Boj se soustředí na „AI versus AI“ – obě strany nasadí všechny formy využití. Podvodníci budou využívat generativní AI i syntetické identity, která „sestaví“ úplně nový profil člověka tak, aby prošel standardními kontrolami. Zapojí automatizaci pro masové podávání drobných nároků přes skripty testující reakce systému.
Když umělá inteligence udělá chybu. Advokátka vysvětluje, kdo nese odpovědnost |
Velkým kolbištěm budou podvody v kybernetickém pojištění, případně zneužití telemedicíny – falešné konzultace či zfalšované záznamy o léčbě. Rozhodně přibude případů s přeshraničním dosahem. Dosavadní tradiční metody jako zveličování škod nebo falešné faktury přitom zůstanou nadále relevantní.
Aktuální meziroční nárůsty odhalených podvodů o desítky procent nejsou důkazem zhoršující se morálky společnosti – jsou výsledkem masivních investic pojišťoven do technologií a specializovaných týmů. V tomto světě už nestačí mít dobré detektivy – jsou zapotřebí datoví analytici, specialisté na AI a spolupráce v mezinárodním měřítku.
Paradoxně právě úspěch v odhalování podvodů může vést k jejich dalšímu nárůstu a zdokonalování: čím lépe pojišťovny detekují tradiční metody, tím více se podvodníci posouvají k sofistikovanějším technikám. Budoucnost proto nepřinese vítězství jedné strany, ale nekonečný technologický závod, kde pojišťovny nesmí ztratit krok. Cena za prohru by totiž byla vysoká – ne pouze ve formě finančních ztrát, ale i ztráty důvěry klientů. Efektivní boj proto bude vyžadovat kombinaci technologií, legislativní podpory a mezinárodní spolupráce – a zároveň citlivý přístup, aby legitimní nároky byly hladce odbavovány.
