Pátek 14. srpna 2020, svátek má Alan
  • schránka
  • Přihlásit Můj účet
  • Pátek 14. srpna 2020 Alan

Podvody lékařů můžete odhalit sami. Požádejte o výpis zdravotní péče

aktualizováno 
Zkontrolujte si svého lékaře, vyzývají zdravotní pojišťovny. Někteří doktoři totiž pojišťovnám účtují náklady za výkony, které ve skutečnosti vůbec neprovedli. Výpis z účtu pojištěnce lze získat zdarma a je možné, že i vás nakonec překvapí, jaké zdravotní péče se vám v uplynulém roce údajně dostalo.
Ilustrační snímek

Ilustrační snímek | foto: shutterstock.com

Čtenářku Petru, klientku Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP) zajímalo, jakou zdravotní péči vykazovali lékaři její zdravotní pojišťovně, proto si zažádala o výpis ze svého účtu pojištěnce.

Výsledek ji ovšem překvapil. Zjistila, že zubařka ze zdravotnického zařízení v Praze 7, u které se nechala ošetřit pouze jednou v roce 2005, pravidelně každý rok její pojišťovně účtuje tisícikorunové náklady. "Podle výpisu z mého účtu pojištěnce mi během let 2007-2009 plombovala několik zubů, celkově tak na pojišťovně požadovala 3 456 korun," napsala Petra do redakce iDNES.cz.

Naprosto shodná situace se opakovala i u jejího manžela. Také on zubařku navštívil pouze jednou. Z výpisu, který si nechal vystavit, zjistil, že i u něho si v letech 2007-2009 přilepšila o několik tisícovek, konkrétně o 3 294 korun.

Neoprávněně vykázané výkony zubařce pouze odúčtovali

Petra s manželem byli vykazovanými výkony zubařky pobouřeni. Ve dnech, kdy jim podle výpisu měla plombovat zuby, byli dokonce v zahraničí, kde oba dlouhodobě pracují. "Samozřejmě jsem se na pojišťovnu obrátila s tím, že vykázané výkony jsou neoprávněné," popisuje svou reakci Petra.

Pojišťovna začala případ ihned zkoumat a obratem došla k závěru, že paní doktorka skutečně vykázala u obou manželů náklady neoprávněně a celou sumu jí odúčtovala. Tímto řešením případ pro OZP skončil.

Bohužel Petru způsob uzavření jejího případu neuspokojil a do redakce nám napsala: "Vnímám jako přinejmenším zvláštní, že pojišťovna tyto neprávem vyplacené peníze pouze odúčtovala. Pokud zjistí, že nejde o omyl, ale o systematické okrádání, měla by dle mého názoru reagovat podstatně tvrději. Když se zloděj pokusí v obchodě něco ukrást a je chycen, také není potrestán pouze tím, že ukradenou věc musí vrátit."

O reakci jsme požádali zástupce OZP. "Zdravotnické zařízení je vždy posuzováno v celé šíři, zejména s přihlédnutím k revizní činnosti vykazované péče. Jedním z rozhodujících kriterií je i četnost a množství, případně opakování, zjištěných nedostatků. U zmíněného zdravotnického zařízení se jednalo o první případ. Proto bylo provedeno pouze odúčtování a toto zařízení bylo zařazeno mezi zařízení se zvýšenou revizní činností," shrnul postup pojišťovny její mluvčí Mario Bőhme.

přečtěte si o dalším Neoprávněném vykazování lékařské péče

Problémové lékaře sledujeme, tvrdí pojišťovny

OZP ve vyjádření k případu čtenářky Petry přiznala, že se na zdravotnická zařízení, u kterých byla zjištěna pochybení, při revizní činnosti více zaměřuje. K tomuto postupu se hlásí i další zdravotní pojišťovny. "Pokud zjistíme, že došlo k neoprávněnému vyúčtování zdravotní péče, tak zdravotnické zařízení na tuto skutečnost upozorníme a dále mu věnujeme zvýšenou pozornost," vysvětluje Zuzana Brávníková ze Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance.

Další postup již závisí na tom, zda se u lékaře bude jednat o první a ojedinělé pochybení nebo o opakované neoprávněné vykazování zdravotní péče. Pokud se prokáže, že došlo k omylu, pojišťovna lékaři vždy neoprávněně vyúčtované peníze strhne. "Je-li škoda větší a je-li podezření na trestný čin, řešíme případ ve spolupráci s Policií ČR, v krajním případě ukončíme smluvní vztah," doplňuje Elenka Mazurová, mluvčí České průmyslové ZP.

Prokázat úmysl je složité

Ne každé pochybení lékaře při vykazování poskytnuté péče je podvodným jednáním. "Pokud není zřejmý úmysl, není možné neoprávněné vykázání zdravotní péče považovat za protiprávní jednání a případ předat k řešení orgánů činným v trestním řízení," upozorňuje Mazurová.

Zdravotní pojišťovny ze své praxe znají případy, kdy dojde k chybám v zadání rodného čísla, záměně jmen pojištěnců nebo lékař splete číslo kódu, kterým se výkon či zdravotnický materiál vykazují. "Chyby v rodných číslech se stávají u sourozenců a u pojištěnců stejného příjmení, kdy zdravotnické zařízení použije při vyúčtování rodné číslo jmenovce," vysvětluje Petr Kvapil ze ZP Škoda.

Příklady neoprávněně vykázané péče, ale i pohled z druhé strany

Hana Kadečková ze ZP ministerstva vnitra přibližuje případy, kdy zjistili neoprávněně vykázané náklady na zdravotní péči:

"U pacienta s úplným chrupem lékař vykázal výrobu a instalaci zubního můstku. Prokázalo se, že šlo o omyl, kdy lékař popletl rodná čísla pacientů. Výkon tedy skutečně provedl, ale jinému pacientovi, než kterému ho vykázal.

Případ, na který jsme přišli sami běžnou revizí - zdravotnické zařízení omylem vykázalo počet spotřebovaných balení léku místo pouhých ampulí. Náš revizní pracovník se pozastavil nad tím, že úhrada byla několikanásobně vyšší, než bývá obvykle.

Před několika lety jsme řešili případ praktické lékařky, která předepisovala jeden přípravek na hubnutí téměř každému pacientovi. Tato lékařka už není naším smluvním lékařem.

Také před lety se objevil případ, kdy praktický lékař předepisoval pacientům cytostatika, aniž by měl patřičnou odbornost. V tomto případě bylo podáno trestní oznámení, ke kterému jsme se připojili. Ani tento lékař už není naším smluvním lékařem."

Na druhou stranu se zdravotní pojišťovny setkávají i s pacienty, kteří si vymýšlejí choroby. Jeden takový případ uvedla Blanka Kramolišová ze ZP Média:

"Z jednoho zdravotnického zařízení nás upozornili na 'falešného pacienta', který je naším klientem a neustále se vymýšlí nejrůznější choroby jen proto, aby mohl pobývat na nejrůznějších odděleních nemocnice. Tento klient se nám v systému objeví jako tzv. nákladný klient a naši revizní lékaři zjišťují, jaký je jeho skutečný zdravotní stav. Pokud je opravdu péče opodstatněná, dojde k jejímu proplacení. Jde ale v naší historii o ojedinělý případ, který se také individuálně řeší s daným zdravotnickým zařízením. Je těžké prokázat, že klient je simulant."

Požádejte si zdarma o přehled výdajů na zdravotní péči

Abyste mohli zjistit, zda lékaři vaší zdravotní pojišťovně účtují výkony, které skutečně provedli, je třeba si zažádat o výpis z účtu pojištěnce tak, jak to učinila Petra. "Pacienti mají ze zákona nárok požádat svoji zdravotní pojišťovnu jednou za rok o písemný bezplatný výpis z osobního účtu o vykázané zdravotní péči," vysvětluje Hana Kadečková, mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra.

Výpisem získáte údaje o zdravotní péči uhrazené pojišťovnou v období posledních 12 měsíců včetně zaplacených regulačních poplatků a doplatků, a částečně hrazených léčivých přípravcích a potravinách pro zvláštní lékařské účely. "Zpracování potřebných dat však vyžaduje určitý čas, a proto je ideální požádat o přehled výdajů na zdravotní péči za rok 2009 nejdříve letos v dubnu," připomíná Jiří Rod, mluvčí VZP.

Na vaši žádost vám zdravotní pojišťovny zpracují výpisy i za období delší než jeden rok. Například Revírní bratrská pokladna poskytne výpis za běžný i celý předcházející kalendářní rok, stejně tak Česká průmyslová ZP a ZP ministerstva vnitra i tři roky zpět.

Ve ZP Škoda můžete zažádat i o speciální individuální výpisy, například týkající se pouze některého okruhu zdravotní péče jako jsou léky, stomatologická péče apod.

Výpis získáte na pobočce nebo nahlédněte na internetu

Zdravotní pojišťovny umožňují svým pojištěncům získat informace mnoha způsoby. Máte možnost zajít osobně na pobočku, kde vám výpis na základě předložení průkazu pojištěnce připraví na počkání.

Požádat o něj můžete písemně a zároveň jej písemně v doporučeném dopise dostanete. Další možností je zažádat elektronicky přes webové stránky pojišťovny.

Některé zdravotní pojišťovny šly ještě dál a svým pojištěncům umožňují kdykoliv nahlížet do jejich záznamů o vykázané péči přes internet. Patří mezi ně ZP ministerstva vnitra, Česká průmyslová ZP, ZP Metal-Aliance, ZP Média a VZP.

nahlížení do záznamů na internetu

Česká průmyslová ZP
• vstup prostřednictvím E-přepážky ČPZP. Zabezpečení pomocí SMS kódu.

ZP Média
• po zadání přístupového kódu (uživatelského jména a hesla) možnost nahlížet do přehledu zdravotní péče

ZP Metal-Aliance
• webová samoobsluha - prostřednictvím hesla a přes SMS přístup do přehledu zdravotní péče

ZP ministerstva vnitra
• Karta života - přístup prostřednictvím PIN a hesla

Všeobecná zdravotní pojišťovna
• Osobní účet pojištěnce s přehledem výdajů na zdravotní péči, je součástí elektronické zdravotní knížky iZIP

  • Nejčtenější

Zmapovali jsme nejlepší běžné účty. Žebříček se výrazně proměnil

Žebříček nejlepších běžných bankovních účtů, které si mohou pořídit občané, doznal po několika měsících výrazné změny....

Koupily starou hospodu. Netočí v ní pivo, ale vymýšlejí originální kousky

Dřív se Kateřina Dvořáková věnovala keramice, ale když otěhotněla a objevily se kožní problémy, práci s hlínou musela...

Ať se dědicové o majetek poperou, stálo v závěti

Premium Kuriózní příběhy z notářské praxe i seriózní rady, jak sepsat poslední vůli, přibližuje v rozhovoru prezident Notářské...

Živnostníci si mohou vyzkoušet zdarma platební terminály. Zájem roste

Již 2 600 drobných podnikatelů a živnostníků projevilo zájem vyzkoušet si platební terminál na rok zdarma. Od začátku...

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

{POPISEK reklamního článku, také dlouhý přes dva a možná dokonce až tři řádky, končící na tři tečky...}

Proč se nevyplatí práce načerno. Hrozí vám víc než jen mastná pokuta

Premium Pro někoho to může znít lákavě: „Budu ti platit jen minimální mzdu a další peníze dostaneš na ruku.“ S podobnými...

Biolog Komárek: Jsme účastníky největšího sociologického experimentu všech dob

Premium Měsíce trvající pandemie nám převrátila životy naruby. Známý biolog, filozof a autor dvou desítek odborných knih a tří...

Brzy dospěju do bodu, kdy si účet na Facebooku zruším, říká Lucie Výborná

Premium „Je to hra. Hra, která by měla být přínosná, užitečná, inspirativní,“ říká o své práci moderátorka Českého rozhlasu...

Proč koronavirus už téměř nezabíjí. Vytratí se, nebo se vrátí ještě silnější?

Premium Koronavirus je záhadný. Nečitelný. I když ho zkoumají ti nejchytřejší lidé, pořád o něm víme málo. Chová se jinak. Je...

  • Další z rubriky

Kdy pojistka pokryje i pandemii? Zeptali jsme se v pojišťovnách

Spousta Čechů, které nějakým způsobem zasáhla nemoc covid-19, má sjednaný některý z typů životního pojištění. Mohou...

Jak se pojistit proti výpadku příjmu, když onemocní dítě a vyžaduje péči

Rodiče, kteří musí zůstat doma kvůli nemoci dítěte, mají několik možností. První z nich je čerpání ošetřovného, které...

Pojistit se proti rizikům dává smysl i při trávení dovolené v Česku

Letos stráví většina Čechů svou letní dovolenou v tuzemsku. Penziony, chaty, stanové kempy, a dokonce i lázeňské domy...

Pojištění na cesty do zahraničí je nutné, ale hodí se i do Krkonoš

Uzavřít cestovní pojistku si lidé zvykli hlavně před dovolenou v cizině. Proč je to důležité i v Česku a jak s...

WhatsApp se brzy zbaví toho, co nás na něm nejvíc štve

Populární chatovací aplikace WhatsApp chystá změnu, která leckoho potěší. Brzy bude mít podporu více aktivních zařízení...

Češi bydlí na Papui již tři roky. Byl to ze začátku šok, ale nelitují

Manželé se rozhodli vydat za prací do zahraničí. Zlákala je Papua Nová Guinea, kde žijí od roku 2017. Nejdříve v městě...

Krejčířovu vilu opět nikdo nechce. Už ani za dvacetinu pořizovací ceny

Ani další pokus o vydražení vily v Černošicích, která patřila odsouzenému Radovanu Krejčířovi, nebyl úspěšný. Do dražby...

Modelka po plastice nedodržela sexuální abstinenci, praskl jí zadek

Šestadvacetiletá Amanda Nicole z Los Angeles se živí jako modelka a je samozvanou dvojnicí herečky Scarlett...

Doba prsatá. Odhalená ňadra jako důkaz měnícího se světa kolem nás

Premium Až se teď v létě vydáte k vodě, rozhlédněte se kolem sebe. Jedním z dokladů změn světa kolem nás jsou proměny vzhledu...